1、LUTSLUTS的合理化治疗的合理化治疗西安交大二附院张鹏西安交大二附院张鹏目 录 LUTS定义及流行病学 LUTS的诊断和治疗现状 男性LUTS的合理化治疗：强化症状控制下尿路症状（LUTS）的定义 LUTS（lower urinary tract symptoms）下尿路症候群1.Abrams P,et al.Urology.2003 Jan;61(1):37-49.2.Sexton CC,et al.BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23.大约2/3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个症状2*LUTS:Lower Urinary Tract Sympt
2、oms 世界流行病学研究结果显示：LUTS发病率很高 2008年，全球20岁的成年人中，LUTS患者约有19亿（发病率45.2%），预计到2018年将达23亿（发病率45.8%），增长率18.4%20082018年，亚洲地区受LUTS影响人数最多，非洲地区人数增长最快Irwin DE，et al.BJU Int.2011 Oct;108(7):1132-8.非洲 亚洲 欧洲 北美 南美受任何LUTS影响的患者数量，百万我国男性LUTS患病率随年龄增加而明显升高冷静，等.上海交通大学学报（医学版）.2008;28(7):791-792 老年男性中、重度LUTS患病率（%）1998年7月2003年
3、7月，上海市区40岁的男性中、重度LUTS患病率随着年龄的增加而不断升高年龄（岁）男性LUTS患者诊断率远远低于发病率1.S.V.Morant,et al.Int J Clin Pract.2008;62:6886942.Milsom I,et al.BJU Int 2001;87:7606 英国一项基于人群的流行病学研究结果显示：40岁男性OAB症状的发病率高达19%2为了评估英国男性储尿期和排尿期LUTS的诊断率，进行了一项回顾性分析 搜集2000-2006年健康改善网络日常数据库中有关数据，本分析包括 100万18岁以上男性患者病历记录20002006年，LUTS/OAB和LUTS/BO
4、O的诊断率仅仅为0.3%和2.2%男性LUTS患者进行合理的治疗率非常低S.V.Morant,et al.Int J Clin Pract.2008;62:688694 仅36%已诊断的 LUTS BOO 患者接受-受体阻滞剂和/或5还原酶抑制剂治疗 约10%OAB或储尿期LUTS患者（未被诊断为BOO)却接受-受体阻滞剂治疗 在2006年1月1日之前的12个月中，诊断为OAB的男性，只有25%接受抗胆碱能药物治疗 储尿期LUTS的男性中，只有67%处方过抗胆碱药物在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB症状未进行合理的针对性治疗没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常被给予了针对前
5、列腺的药物治疗12,192 男性OAB患者，基线时没有BPOJumadilova Z et al.Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486BPH合并OAB症状患者中,同时针对BPH和OAB症状进行合理的治疗率低 4,806例BPH合并OAB症状患者中，仅有8%患者同时接受针对BPH和OAB症状的治疗ICS abstract 2005,pp 486.EAUEAU指南的更新关注的依然是“困扰男性患者的LUTSLUTS症状”Oelke M,et al.2012 EAU Guidelines on management of Male LUTS,incl.Benign Prost
6、atic Obstruction(BPO).Oelke M,et al.2013 EAU Guidelines on management of Male LUTS,incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).S.Gravas,et al.2014 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).S.Gravas,et al.2015 EAU Guidelin
7、es on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).2012年2013年2014年男性LUTS治疗指南男性LUTS治疗指南EAUEAU指南“以症状控制为核心”的诊疗理念得到逐步强化男性非神经源性男性LUTS治疗指南2015年男性非神经源性男性LUTS治疗指南M.Oelke,et al.2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptom
8、s(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).Oelke M,et al.BJU Int.2012 Sep;110(5):710-8.男性 LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状1受体阻滞剂1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在EAUEAU男性男性LUTSLUTS治疗指南：根据男性治疗指南：根据男性LUTSLUTS患者症状制定有针对性的治疗策略患者症状制定有针对性的治疗策略 如何选择？1：疗效确切，安全性好2：适合长期应用1受体阻滞剂作用机理收收缩缩收收缩缩血管膀胱去去甲甲肾肾上上
9、腺腺素素降低血压降低尿道内压非选择性1受体阻滞剂多多 沙沙 唑唑嗪嗪特特 拉拉 唑唑嗪嗪阿阿 呋呋 唑唑嗪嗪高选择性1A/1D受 体阻滞剂坦坦 索索 罗罗辛辛(哈哈 乐乐)交感神经末梢去去甲甲肾肾上上腺腺素素前列腺1B1A/1D2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-受体阻滞剂泌尿系结石的治疗受体阻滞剂泌尿系结石的治疗受体阻滞剂作用于1受体后舒张尿道及前列腺部平滑肌舒张膀胱颈平滑肌舒张输尿管特别是输尿管下段平滑肌松弛结石排除通路各部分的平滑肌有效排石受体阻滞剂对远段输尿管结石有着较好的排石作用。1受体在输尿管远段的分布较多，因此选择性1受体阻滞剂以及高选择性1A受体阻滞剂对治疗输尿管远段结石尤
10、为有效。近年来，国外对受体阻滞剂治疗泌尿系结石进行了多方面的研究，普遍认为，受体阻滞剂确实对治疗泌尿系结石有临床价值，归纳起来，主要有以下几个方面：促进远端输尿管结石的排出对ESWL有辅助治疗作用减少排石疼痛，改善患者生活质量减少放置D-J管的并发症小结1：以排尿期症状为主的LUTS首先选用1受体阻滞剂。2：1受体阻滞剂的临床应用 1受体阻滞剂快速改善BPH患者LUTS症状 促进远端输尿管结石的排出，辅助ESWL治疗，减少排石疼痛 1受体阻滞剂减少放置D-J管的并发症M.Oelke,et al.2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Ur
11、inary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).Oelke M,et al.BJU Int.2012 Sep;110(5):710-8.男性 LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状1受体阻滞剂1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在EAUEAU男性男性LUTSLUTS治疗指南：根据男性治疗指南：根据男性LUTSLUTS患者患者症状制定有针对性的治疗策略症状制定有针对性的治疗策略5还原酶抑制剂仅推荐用于前列腺增大（40ml），高进展风险的患者单用单用
12、11受体阻滞剂受体阻滞剂并未能完全缓解储尿期并未能完全缓解储尿期LUTSLUTS没有改善得到改善患者比例（%）Lee JY,et al.BJU Int 2004;94:817-20 一项前瞻性研究中，144例BOO患者（其中76例单纯BOO，68例合并OAB症状）接受受体阻滞剂治疗3个月。BOO+OAB的患者中，仅有35%症状得到缓解 中重度LUTS患者若单药治疗效果不佳，推荐进行1受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗；但怀疑存在BOO的患者应谨慎使用EAU-EAU-男性男性LUTSLUTS指南推荐指南推荐11受体阻滞剂受体阻滞剂+M+M受体拮受体拮抗剂用于中重度男性抗剂用于中重度男性LUTSLU
13、TS患者患者M.Oelke,et al.2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).LE：Level of Evidence，证据级别，1a最高，4最低GR：Grade of Recommendation，推荐级别，A最强，C最弱EAU-EAU-男性男性LUTSLUTS指南指出：指南指出：M M受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合11受受体阻滞剂治疗男性体阻滞剂治疗男性LUTSLUTS患者更强效患者更强效M.Oelk
14、e,et al.2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).联合治疗前应进行残余尿评估 基线残余尿PVR50ml 时，患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小 PVR40%功能性膀胱容积时，可以应用联合治疗William I.Jaffe,MD*and Alexis E.Te,MD.Current Urology Reports 2005,6:410418BPH/OAB储尿期症状明显PVR 40%功能性膀胱
15、容积EAU-EAU-男性男性LUTSLUTS指南指南推荐应定期测定推荐应定期测定PVRPVR2013 EAU-男性LUTS指南推荐在M受体拮抗剂与1受体阻滞剂联合治疗期间，应测定PVR来评估PVR是否增加或发生AURM.Oelke,et al.2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).小结1：同时存在排尿期和储尿期症状的患者，单用1受体阻滞剂部分患者疗效不佳。2：对于同时存在储尿期和排尿期症状的患者在使用1
16、受体阻滞剂后LUTS症状仍持续存在，应考虑加用M受体拮抗剂。3：加用M受体拮抗剂的患者，用药前、用药中应评估PVR。M.Oelke,et al.2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).Oelke M,et al.BJU Int.2012 Sep;110(5):710-8.男性 LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状1受体阻滞剂1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后
17、储尿期LUTS仍持续存在EAUEAU男性男性LUTSLUTS治疗指南：根据男性治疗指南：根据男性LUTSLUTS患者患者症状制定有针对性的治疗策略症状制定有针对性的治疗策略5还原酶抑制剂仅推荐用于前列腺增大（40ml），高进展风险的患者唾液腺：唾液腺：M1,3,4M1,3,4口干口干心肌：心肌：M2M2心动过速心动过速,心悸心悸眼睛眼睛(睫状肌睫状肌,虹膜虹膜)：M3,5 M3,5眼干、视觉模糊、眼干、视觉模糊、瞳孔扩大瞳孔扩大胃肠道：胃肠道：M1,2,3M1,2,3减慢传送时间、便秘、影减慢传送时间、便秘、影响括约肌、胃酸分泌响括约肌、胃酸分泌CNSCNS：M1,2,3,4,5 M1,2,3
18、,4,5影响记忆、认知功能影响记忆、认知功能 、精神、精神、谵妄、嗜睡、幻觉谵妄、嗜睡、幻觉膀胱膀胱(逼尿肌逼尿肌)：M2,3 M2,3减弱收缩，尿潴留减弱收缩，尿潴留MM受体亚型在全身的分布受体亚型在全身的分布,及其被拮抗时的反应及其被拮抗时的反应索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性膀胱：唾液腺选择性(倍)11.11.22.46.5索利那新奥昔布宁曲司氯铵托特罗定M3：M2受体亲和力之比14.26.21.21.01.Akiyoshi Ohtake,et al.Eur J Pharmacol.2004;492(2-3):243-250.2.Malhotra B,et al.Curr
19、Med Chem.2009;16(33):4481-9 膀胱选择性：由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性，所以药物在不同器官的作用强度不同。药物对膀胱作用力越强，治疗OAB的效果越好 索利那新，更直接作用于膀胱的基础上进一步高选M3受体 索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，说明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高，临床作用更直接Chapple et al.European Urology 2005，(48):464-470*尿急急迫性尿失禁尿频总尿失禁与基线相比，症状发生次数改变/24h多降低71%多降低44%多降低9%多降低18%*
20、P0.05 vs 托特罗定*P0.01 vs 托特罗定高M3受体选择性带来更直接的症状改善索利那新对尿急、急迫性尿失禁、总尿失禁和尿频的缓解显著优于托特罗定发生率（%）口干发生率p0.05 与药物相关的总不良事件发生率P0.05 索利那新口干和总不良事件发生率显著低于托特罗定吴士良，肖云翔，段继宏等.中华泌尿外科杂志.2009;30(9):630-634 高膀胱选择性带来更好的安全性作为新一代M受体拮抗剂，索利那新受到权威机构和指南的推荐各国OAB治疗指南均将M受体拮抗剂作为一线选择，其中索利那新被强烈推荐：国际尿控学会（ICS）1尿失禁的药物治疗 中华医学会泌尿外科学分会2中国膀胱过度活动症
21、临床诊治指南日本泌尿器科学会（JUA）3膀胱过度活动症诊疗指南1.The International Continence Society.Incontinence management(edition 2005).2.2010年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.3.Osamu Yamaguchi,et al.International Journal of Urology.2009;16:126142.4.Guidelines on Urinary Incontinence.European Association of Urology 2010欧洲泌尿外科学会（EAU）4 欧洲泌尿外科学会尿失禁诊疗指南小结1：M受体拮抗剂对储尿期症状改善明显有效。2：M受体阻滞剂应选择高选择性的药物，以减少不良反应。3：M3受体拮抗剂主导逼尿肌收缩。4:索利那新以其高选膀胱和M3受体的优势成为抗胆碱能药物最好的选择。总 结男性LUTS发病率高，但目前的诊断和治疗现状不理想男性LUTS的合理化治疗：强化症状控制
