1、神经病理性疼痛常见病因外周性外周性创伤：手术、神经卡压、截肢创伤：手术、神经卡压、截肢代谢紊乱：糖尿病、尿毒症代谢紊乱：糖尿病、尿毒症感染：带状疱疹、感染：带状疱疹、HIVHIV中毒：化疗、饮酒中毒：化疗、饮酒血管病：结节性动脉炎血管病：结节性动脉炎营养障碍：叶酸、维生素缺乏营养障碍：叶酸、维生素缺乏肿瘤：转移、浸润肿瘤：转移、浸润中枢性中枢性卒中卒中脊髓损害脊髓损害肿瘤肿瘤多发性硬化多发性硬化问诊要点问诊要点注意以下几点注意以下几点疼痛类型、分布、位置疼痛类型、分布、位置疼痛特点：烧灼、针刺、疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等点击样等解剖位置：神经支配区解剖位置：神经支配区域及扩散区域域及扩散区
2、域注意以下几点注意以下几点疼痛类型、分布、位置疼痛类型、分布、位置疼痛特点：烧灼、针刺、疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等点击样等解剖位置：神经支配区解剖位置：神经支配区域及扩散区域域及扩散区域病程病程近期疼痛强度（近期疼痛强度（1-101-10）疼痛对日常生活影响程疼痛对日常生活影响程度（度（1-101-10）需进一步了解需进一步了解既往服药情况既往服药情况毒物、药物接触史毒物、药物接触史止痛药物应用止痛药物应用伴随精神及情绪障碍伴随精神及情绪障碍神经病理性疼痛的症状体征症状症状/体征体征描述描述自发性症状自发性症状自发性疼痛自发性疼痛持续烧灼、间歇电击或刀割样痛持续烧灼、间歇电击或刀割样痛感觉
3、迟钝感觉迟钝/触物感痛触物感痛令人不愉快的感觉：烧灼、抽搐、撕裂令人不愉快的感觉：烧灼、抽搐、撕裂感觉异常感觉异常异常感觉但并非不愉快，如：麻木异常感觉但并非不愉快，如：麻木刺激诱发的症状刺激诱发的症状痛觉异常痛觉异常非疼痛刺激引发疼痛：温度、压力、摩擦非疼痛刺激引发疼痛：温度、压力、摩擦痛觉超敏痛觉超敏对疼痛刺激感觉增强：针刺、寒冷、高温对疼痛刺激感觉增强：针刺、寒冷、高温痛觉过敏痛觉过敏对任意疼痛刺激产生异常延迟性痛觉反应对任意疼痛刺激产生异常延迟性痛觉反应痛觉异常简单检查及预期反应类型类型试验试验预期反应预期反应自发静息痛自发静息痛皮肤压力试验皮肤压力试验钝痛钝痛针刺诱发的疼痛针刺诱发的
4、疼痛锐物轻刺皮肤锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛锐痛、表浅痛接触性疼痛接触性疼痛纱布、棉球摩擦皮肤纱布、棉球摩擦皮肤锐痛、烧灼痛锐痛、烧灼痛表浅痛表浅痛热刺激性疼痛热刺激性疼痛4040度物体接触皮肤度物体接触皮肤疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛冷刺激性疼痛2020度物体接触皮肤度物体接触皮肤疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感痛觉超敏简单检查及预期反应类型类型试验试验预期反应预期反应针刺诱发的疼痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛锐痛、表浅痛热刺激性疼痛热刺激性疼痛4646度物体接触皮度物体接触皮疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛冷刺激性疼痛制冷剂接触皮肤制冷剂接触皮肤疼痛、烧灼感疼痛、烧灼
5、感 神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。神经源性疼痛发病率较高。1.5%1.5%的的美国人群患过本病。美国人群患过本病。本章本章主要讨论周围神经病造成的疼痛。主要讨论周围神经病造成的疼痛。疼痛性周围神经病有阳性症状群疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、疼痛、感觉过敏、感觉异常感觉过敏、感觉异常;阴性症
6、状群阴性症状群:体检发现部体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍碍,甚至影响工作、学习和生活。甚至影响工作、学习和生活。临床表现临床表现LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A A A/A A C CC CA A 18.4 资格证明文件是否合格有效由评标委员会根据投标文件审查认定，其他单位和个人无权质疑。4.7新从业人员的安全生产培训内容：2、投标报价初步评审22.5
7、 在仲裁期间，除正在进行仲裁的部分外，本合同其它部分应继续履行。员工不能充分配合的根源是缺乏危机意识。如果问题是整体性的，就需要和员工进行整体性的沟通，强化整体的危机意识；如果是个别性的问题，可以进行个别的沟通，了解所发生的问题，随后通过行为训练使员工能够放开，从而跟上整体节奏。4.1 生产部是公司统计主管部门,负责全公司统计工作的管理及统计方法的选定。统计方法一经确立，各部门在开展统计业务时必须遵照执行，如需修改，须经生产部同意。公司选定的统计方法的四要素即为搜索、显示、分析、解释，应用的统计方法采用叙述统计法和分析统计方法相结合；2.7组织容器事故调查，并按规定上报。4、应收应付：主要处理
8、企业在经营过程当中发生的往来业务账款，比如因采购产生的应付账款、因销售产生的应收账款以及这些往来业务间的核销等，您可以通过登记相应的单据来实现，这些单据包括收款单、付款单、往来帐核销单等；所选择诊所必须有充足的场所，以备我们宣传、之用；主要包括了“工资管理”、“会员管理”、“前台收银”、“前台交班”、“条形码打印”、“珍袖计算器”及“迷你分析器”等等。疼痛性周围神经病的临床表现疼痛性周围神经病的临床表现临床特征临床特征表表 现现性质性质烧灼样、刀割样、刺痛、钝痛、酸痛、搏动痛烧灼样、刀割样、刺痛、钝痛、酸痛、搏动痛程度程度从轻到重从轻到重时间时间持续、间歇或两者持续、间歇或两者阴性感觉症状阴性
9、感觉症状感觉丧失、痛觉减退、振动觉减退、温觉减退感觉丧失、痛觉减退、振动觉减退、温觉减退阳性感觉症状阳性感觉症状自发性疼痛、尖锐和针刺样疼痛、烧灼样痛、休克样痛、诱自发性疼痛、尖锐和针刺样疼痛、烧灼样痛、休克样痛、诱发性疼痛发性疼痛痛觉过度：痛的刺激诱发强烈疼痛痛觉过度：痛的刺激诱发强烈疼痛正常非疼痛性刺激引起强烈疼痛正常非疼痛性刺激引起强烈疼痛疾病潜在激活改变感受器疾病潜在激活改变感受器A delta A delta 和和C C 纤维冲动。纤维冲动。电压阀门钠通道学说：电压阀门钠通道学说：1.1.对河豚毒素敏感的钠通道（正常传导）对河豚毒素敏感的钠通道（正常传导）2.2.河豚毒素不敏感的钠通
10、道。后者仅出现在受损感觉神经中其电活动产河豚毒素不敏感的钠通道。后者仅出现在受损感觉神经中其电活动产生慢、潜伏期长、电位传导慢生慢、潜伏期长、电位传导慢,造成受损神经元轴索中有这种异常缓慢的造成受损神经元轴索中有这种异常缓慢的落后于正常电活动的电位传导。落后于正常电活动的电位传导。神经节的短路后向中枢第二、第三级神经元传递的中枢波增加。这种中神经节的短路后向中枢第二、第三级神经元传递的中枢波增加。这种中枢传递的敏感化增加枢传递的敏感化增加,改变了神经元对感觉传入的敏感度、感觉阈值范围改变了神经元对感觉传入的敏感度、感觉阈值范围造成疼痛。中枢传递的敏感化由兴奋性氨基酸、造成疼痛。中枢传递的敏感化
11、由兴奋性氨基酸、P P 物质的释放、离子通物质的释放、离子通道开放道开放,使细胞内使细胞内CaCa2+2+积聚等造成。积聚等造成。发病机制发病机制服务人员和顾客之间是一种互动沟通。“镜子原理”说明了顾客与服务人员之间的互动关系：你对镜子笑，镜中人就会笑；你对镜子哭，镜中人就会哭；你伸手打人，他也伸手打人。因此，当顾客出现不礼貌的言行时，服务人员必须忍耐，否则双方争执不下，只会加重恶化事态。如果表现得非常理性、礼让有加，顾客就会平心静气，事态也会发生转变。7衡量标准在定点摄影的第一阶段要将标有日期的贴好同时并打下分数(也可以拜托安全巡逻的人打)。构筑物是楼宇的主体，结构的完好、沉降位移的改变、防
12、水工程、门窗完好都是楼宇正常运行的保证，因此加强日常的检查、维护保养也是物业管理的一项重要工作。主要任务是要保持结构不被任意改动，外墙、门、窗、地面、天面完好和及时修复，定期进行基础和整体观测。第七条 各企业团组织要积极争取党组织对“推优入党”工作的领导和指导，认真做好“推优入党”工作。投标人不同意以上修正，则其投标将被拒绝。8.5竞争性磋商响应人以电报、电话、传真形式竞争性磋商响应的，采购代理机构概不接受。3、严格监控装修及其它施工工程1.4加气站属于安全防火的重点单位，必须坚持“预防为主，防消结合”的方针，切实做好安全防火工作。有权劝阻、纠正他人的不安全行为，有权拒绝不符合安全要求或违反操
13、作规程的指挥、调度和安排。1.4加气站属于安全防火的重点单位，必须坚持“预防为主，防消结合”的方针，切实做好安全防火工作。有权劝阻、纠正他人的不安全行为，有权拒绝不符合安全要求或违反操作规程的指挥、调度和安排。4.2.3工伤保险的法律、法规、政策；在建议栏可以记入上司的指示对同僚的呼吁等把它当做一个“涂鸭栏”来使用。所谓顾客满意，就是设定因人而异的标准，然后满足顾客因人而异的个别需求。顾客满意有两种含义：功能性的满足和心理性的满足，如表71所示。神经痛神经痛-任何对周围和中枢的痛觉通路损害的病理因素都可以引起疼痛。任何对周围和中枢的痛觉通路损害的病理因素都可以引起疼痛。周围神经的疼痛的机理是复
14、杂的和综合因素造成。周围神经的疼痛的机理是复杂的和综合因素造成。n可能潜在的疾病激活或改变感受器的可能潜在的疾病激活或改变感受器的A deltaA delta和和C C纤维传入冲动：纤维传入冲动：n可能影响末梢、神经根内的这些小纤维。如炎性过程中的刺激。可能影响末梢、神经根内的这些小纤维。如炎性过程中的刺激。n神经末梢处某些传递的膜结合蛋白神经末梢处某些传递的膜结合蛋白(如形成钠通道的蛋白如形成钠通道的蛋白)积聚后造成过度刺激，积聚后造成过度刺激，并且在再生的感受器中的并且在再生的感受器中的 肾上腺素能受体肾上腺素能受体(alpha-adrenergic receptors)(alpha-ad
15、renergic receptors)处叠处叠加，过度刺激呈持续性。最终这些感受器上的异常活动成为背根内中枢性疼痛发加，过度刺激呈持续性。最终这些感受器上的异常活动成为背根内中枢性疼痛发病机制之一。病机制之一。n在疼痛性糖尿病性周围神经病，再生的无髓鞘钎维与神经源性疼痛产生有关。在疼痛性糖尿病性周围神经病，再生的无髓鞘钎维与神经源性疼痛产生有关。C C钎维成为这一种异位的疼痛发生结构。钎维成为这一种异位的疼痛发生结构。单个肢体远端的烧灼痛，剧烈单个肢体远端的烧灼痛，剧烈在轻触或寒冷刺激后可诱发，在轻触或寒冷刺激后可诱发，可以用交感神经切除术。可以用交感神经切除术。全身性疼痛，呈发作性全身性疼痛
16、，呈发作性的自发性灼痛，可有感觉的自发性灼痛，可有感觉异常，轻触或寒冷很少诱异常，轻触或寒冷很少诱发慢性交感神经无联系的发慢性交感神经无联系的疼痛治疗较为困难。疼痛治疗较为困难。酚妥拉明酚妥拉明疼痛性周围神经病造成的原因疼痛性周围神经病造成的原因n局限性疼痛：局限性疼痛：n糖尿病糖尿病n神经卡压神经卡压n缺血性小血管病缺血性小血管病n胶原性疾病胶原性疾病(结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、类风湿性关节病、系统性红斑类风湿性关节病、系统性红斑狼疮狼疮)n动脉病变动脉病变(外伤、手术、血栓形外伤、手术、血栓形成栓塞成栓塞)n神经损伤后神经瘤神经损伤后神经瘤n癌性神经病癌性神经病n带状疱疹带状疱疹n神
17、经根的肿瘤神经根的肿瘤n梅毒梅毒n自发性疼痛自发性疼痛n铅中毒铅中毒n血清性周围神经病血清性周围神经病n神经痛性肌萎缩神经痛性肌萎缩n红斑性肢痛症红斑性肢痛症n口腔烧灼综合征口腔烧灼综合征n家族性烧灼足综合征家族性烧灼足综合征疼痛性周围神经病造成的原因疼痛性周围神经病造成的原因带状疱疹及带状疱疹后神经痛 诱发因素诱发因素n常见因素：局部外伤、预防接种和手术常见因素：局部外伤、预防接种和手术n神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等n急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等n化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的化
18、学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素分娩等均可为其诱发因素n何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重高，且病情较严重发病率发病率n因年龄而异，约为因年龄而异，约为0.21%n50岁以上的人群可达岁以上的人群可达0.5%以上以上n上海华山医院皮肤科对上海华山医院皮肤科对24尤初诊病人统计，患急尤初诊病人统计，患急性带状疱疹者占性带状疱疹者占0.5%n男女之比为
19、男女之比为3:2好发部位好发部位n胸背部（胸背部（55）n头面部（头面部（15）n腰腹部（腰腹部（14）n颈项部（颈项部（12）n骶尾部（骶尾部（3）n全身占全身占1临床表现临床表现n前驱症状前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约310天天n皮肤症状（疱疹期）皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周
20、内结痂，有时红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕 胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结
21、痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续期持续13周。周。临床表现临床表现 若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上和上颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及膝状神经节，除具有严重时水疱可融合成片。若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或
22、群集性疱疹（耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎脑膜脑炎、小脑炎临床表现临床表现极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes）；或另有部）；或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（疱型带状疱疹（mini
23、-herpes zoster）。）。临床表现临床表现n自觉症状自觉症状：约：约90以上病人会有剧烈的刀割样、针以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹痛性带状疱疹 临床表现临床表现35.最终审查此外，公司还专门成立专业的教育成长学院：柯罗顿学院。通过柯罗顿学院，公司不断对员工进行教育培训，促进员工的成长。这样，员工感到受到了充分重视，
24、他们自然会主动把服务做好。因此，重视员工是实现公司良好服务的重要基础。（5）“天”指日历天数。动态服务的美姿美仪功能性满足有以下方面：第一，产品本身的功能令顾客满意；第二，服务人员的服务质量令人满意，表现专业、效率高，对产品的阐述正确，态度亲切且有耐性，让顾客感动等；第三，服务制度本身令顾客满意，具有严格的服务标准，快速活跃的机制，保证的制度等。例如在餐厅用餐时，食物符合口味使人感到满意，或者食物本身没有特别之处，但餐厅的服务态度非常好，也使顾客感到很满足。【案例】3、“投标人”系指向招标代理机构索取招标文件并提交投标文件的法人。在日常的社会活动中，为了满足不同阶层、不同个体的需求，要实行产品
25、的多元化。单一的产品不能满足社会各阶层的总体需求，因此产品要区隔化。同样的道理，服务也要区隔化。前面讨论过个人对饮食和住宿的要求存在差别，分别予以满足就是因人而异的服务，即区隔服务。一种服务标准不能满足所有的顾客要求，区隔服务才能让不同顾客分别得到满足。10.2 采购人应当在收到评审报告后5个工作日内，从评审报告提出的成交候选人中，按照排序从高到低的原则确定成交供应商。（1）投标人之间协商投标报价等投标文件的实质性内容；（6）不符合招标文件中规定的其他实质性要求。（1）对工作进行量化、细化、管理、监控。急性带状疹疱后神经痛急性带状疹疱后神经痛疼痛疼痛3 3种亚型种亚型n激惹触痛型激惹触痛型：临
26、床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛即可产生剧烈难以忍受的疼痛n痹痛型痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显n中枢整合痛型中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征 -划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛急性带状疱疹皮肤疱疹愈后急性带状疱疹皮肤疱疹愈后46周，若皮肤的疼痛仍周，若皮肤的疼痛仍持
27、续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛诊断为疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia)。大约。大约10的的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续过一年，个别病人可持续510年年n急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正
28、比。老急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高n由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、应予以特别关照情绪抑郁、焦虑、应予以特别关照 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies(Diab
29、etic Peripheral Neuropathies，DPN)DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和神经功能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neurop
30、athies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即也即“狭义狭义DPNDPN”中华医学会糖尿病学分会在中华医学会糖尿病学分会在19911991年年1 1月月20002000年年1212月对月对24,49624,496例例DMDM患者的分析发现神经病占患者的分析发现神经病占60.3%60.3%，1 1型型44.9%44.9%，2 2型型61.8%61.
31、8%。DMDM诊断诊断1010年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。患病与病程相关。神经功能检查发现神经功能检查发现 60%-90%60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其的患者有不同程度的神经病变，其中中 30%-40%30%-40%的患者无症状的患者无症状。在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 40 40 岁以及血糖控制差的患者岁以及血糖控制差的患者中神经病变的中神经病变的患病率更高。患病率更高。流行病学流行病学Epidemiology of DPNEpidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调
32、查组中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报中国医学科学院学报 第第2424卷第卷第5 5期期糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型 远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变n是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变局灶性单神经病变n或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变
33、n同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变n最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变n主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变自主神经病变 n糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症n可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathoge
34、n and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病类型及病
35、程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathyn症状及体征1.远端对称性多神经病变：n病情多隐匿，进展缓慢平均发病年龄平均发病年龄59599 9岁，男岁，男:女约女约为为2:12:1，糖尿病程为，糖尿病程为12127 7年。年。n主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧n体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好n病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素
36、沉着、干燥等病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽营养障碍。晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡。足部溃疡和坏疽可以致死，这种坏疽发生和足部溃疡。足部溃疡和坏疽可以致死，这种坏疽发生率仅为率仅为0.3%0.3%2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Pe
37、ripheral Neuropathy症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及
38、体征症状及体征5.5.自主神经病变自主神经病变：心血管自主神经症状心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状其他自主神经症状：如体温调节和出
39、汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成张，易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。5.6%10%糖尿病患者有强烈的持续性疼痛。在大腿糖尿病患者有强烈的持续性疼痛。在大腿小腿或远端有闪电样疼痛。在活动、抚摸、接触衣服小腿或远端有闪电样疼痛。在活动、抚摸、接触衣服等使疼痛加重，十分难受。诉述犹如闪电痛。夜间加等使疼痛加重
40、，十分难受。诉述犹如闪电痛。夜间加重。重。疼痛性多发性神经病疼痛性多发性神经病 又称急速控制血糖后的又称急速控制血糖后的急性疼痛性神经病急性疼痛性神经病（acute painful neuropathy）。发病于血糖高达）。发病于血糖高达18mmol/L以上的依赖胰岛素型以上的依赖胰岛素型或非依赖胰岛素型的糖尿病。或非依赖胰岛素型的糖尿病。患者用胰岛素治疗血糖迅速恢复正常患者用胰岛素治疗血糖迅速恢复正常范围后约范围后约5周（周（28周）周）,出现肢体疼痛。出现肢体疼痛。疼痛以下肢为主，十分严重。呈烧灼样疼痛，可伴其它异常不疼痛以下肢为主，十分严重。呈烧灼样疼痛，可伴其它异常不适感觉，晚上或衣被
41、触摸后疼痛加重。体检时感觉可正常或有轻微适感觉，晚上或衣被触摸后疼痛加重。体检时感觉可正常或有轻微的下肢远端触觉、温觉等浅感觉减退。除髁反射消失外，无肌力减的下肢远端触觉、温觉等浅感觉减退。除髁反射消失外，无肌力减退，肌萎缩表现。周围神经传导速度正常。退，肌萎缩表现。周围神经传导速度正常。周围神经活检有慢性神经损害和再生；也可有神经外膜的血管周围神经活检有慢性神经损害和再生；也可有神经外膜的血管病变的表现如小动脉减少、扭曲或动静脉瘘和新生血管。病变的表现如小动脉减少、扭曲或动静脉瘘和新生血管。胰岛素性神经炎（胰岛素性神经炎（insulin neuritisinsulin neuritis）Si
42、ngleton等（等（2001）报道）报道89例原因不明的多例原因不明的多发性神经病患者均同时伴有空腹血糖、糖化血红蛋发性神经病患者均同时伴有空腹血糖、糖化血红蛋白（白（Alc）或）或 OGTT 的糖耐量异常的三项中一项。的糖耐量异常的三项中一项。其中其中28例（例（31%）最后证实为糖尿病。）最后证实为糖尿病。15例糖例糖耐量异常的患者中肯定有疼痛性感觉性神经病耐量异常的患者中肯定有疼痛性感觉性神经病7例，例，感觉运动性神经病感觉运动性神经病8例。例。89例中的例中的46例最后否定患例最后否定患有糖尿病。有糖尿病。葡萄糖耐量异常性多发性神经病葡萄糖耐量异常性多发性神经病二、神经卡压n腕管综合
43、征腕管综合征n肘管综合征肘管综合征n腕尺管综合征腕尺管综合征n桡管综合征桡管综合征n旋前园肌综合征旋前园肌综合征n臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征n闭孔神经卡压综合征闭孔神经卡压综合征n腓总神经卡压综合征腓总神经卡压综合征n跖管综合征跖管综合征(踝管综合征踝管综合征)n腕管顶为腕横韧带，底为月骨，头状骨，桡侧为舟骨、大多角骨；尺侧为三角骨、豌豆骨、鈎骨，其中有9条屈肌腱和正中神经。腕管内容物腕管内容物腕管综合征腕管综合征正中神经在腕管内卡压正中神经在腕管内卡压病因：病因：CollesColles骨折、小骨脱位、韧带增厚、肌腱炎症、骨折、小骨脱位、韧带增厚、肌腱炎症、肿瘤，血肿等。肿瘤，
44、血肿等。患者可以出现桡侧三个半手指掌侧感觉异常，呈烧灼样，患者可以出现桡侧三个半手指掌侧感觉异常，呈烧灼样，麻木样感觉。夜间疼痛明显，常因此而痛醒不能入睡。麻木样感觉。夜间疼痛明显，常因此而痛醒不能入睡。在做某些与屈腕有关的动作时，可加重症状。在做某些与屈腕有关的动作时，可加重症状。患者还可以出现大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能障碍，握患者还可以出现大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能障碍，握力下降。力下降。腕管综合征的诊断试验PhalenPhalen试验：两臂平举，屈肘试验：两臂平举，屈肘9090，腕关节极度掌屈，腕关节极度掌屈1min1min，患者桡侧手指即可出现麻木和感觉异常。，患者桡侧手指即可出现麻木
45、和感觉异常。拇指压迫试验拇：拇指直接压迫腕部正中神经拇指压迫试验拇：拇指直接压迫腕部正中神经30s30s，患者，患者可出现手部正中神经感觉分布区的麻木和疼痛。可出现手部正中神经感觉分布区的麻木和疼痛。止血带试验：将血压计袖带置于腕部，充气达止血带试验：将血压计袖带置于腕部，充气达20kPa20kPa，持，持续续30s30s，出现桡侧手指麻木为阳性。，出现桡侧手指麻木为阳性。腕部腕部TinelTinel征阳性：叩击腕部正中神经出现放射感。征阳性：叩击腕部正中神经出现放射感。肌电图。肌电图。尺神经肱骨内上髁尺骨鹰嘴尺管支持带尺侧副韧带尺侧腕屈肌肘管综合征肘管综合征肘管综合征在上肢神经卡压综合征中占
46、第肘管综合征在上肢神经卡压综合征中占第2 2位，仅次于腕管综合征。位，仅次于腕管综合征。病因：尺神经滑脱，创伤性职业，脱位，骨折，关节炎，局部解剖异病因：尺神经滑脱，创伤性职业，脱位，骨折，关节炎，局部解剖异常。常。环、小指麻木不适，早期间歇性出现，于屈肘时加重，夜间常因麻木环、小指麻木不适，早期间歇性出现，于屈肘时加重，夜间常因麻木疼痛而惊醒。疼痛而惊醒。检查时可发现尺神经支配区的环指尺侧半、小指以及手背和手掌尺侧检查时可发现尺神经支配区的环指尺侧半、小指以及手背和手掌尺侧感觉障碍，出现刺痛、感觉过敏或感觉丧失。感觉障碍，出现刺痛、感觉过敏或感觉丧失。尺神经支配的肌肉肌力减退，肌肉萎缩，小指
47、处于外展位，内收不能，尺神经支配的肌肉肌力减退，肌肉萎缩，小指处于外展位，内收不能，分指、并指无力，晚期出现环、小指爪形指畸形，尺神经支配的手内分指、并指无力，晚期出现环、小指爪形指畸形，尺神经支配的手内在肌萎缩，掌骨突出。尺侧腕屈肌的肌力可以下降。在肌萎缩，掌骨突出。尺侧腕屈肌的肌力可以下降。肘管综合征的检查肘管综合征的检查1.1.屈肘试验阳性。将肘关节极度屈曲持续屈肘试验阳性。将肘关节极度屈曲持续1min1min，患手尺侧，患手尺侧出现感觉异常。出现感觉异常。2.2.肘部往往可以触及尺神经增粗或梭形膨大，有时可触及肘部往往可以触及尺神经增粗或梭形膨大，有时可触及肘管内囊肿或肿物。肘管内囊肿
48、或肿物。3.3.肘部肘部TinelTinel征阳性。征阳性。4.4.肌电图肌电图n入口呈三角形，由豌豆骨尺侧，腕掌侧韧带入口呈三角形，由豌豆骨尺侧，腕掌侧韧带浅面和腕横韧带后侧的横向面组成。浅面和腕横韧带后侧的横向面组成。腕尺管的结构腕尺管的结构腕尺管综合征腕尺管综合征尺神经在腕尺管内受到卡压而引起的伴有手部感觉和运动尺神经在腕尺管内受到卡压而引起的伴有手部感觉和运动障碍的综合征，亦称障碍的综合征，亦称GuyonGuyon管综合征。管综合征。尺神经深浅支同时卡住：出现腕部尺侧的胀痛和刺痛，尺神经深浅支同时卡住：出现腕部尺侧的胀痛和刺痛，夜间加重。环指尺侧和小指掌侧的感觉减退。小鱼际肌夜间加重。
49、环指尺侧和小指掌侧的感觉减退。小鱼际肌肌力减退，全部骨间肌及第肌力减退，全部骨间肌及第3 3、4 4蚓状肌以及拇收肌与拇蚓状肌以及拇收肌与拇短屈肌深头的无力或瘫痪。短屈肌深头的无力或瘫痪。尺神经深支卡住：除小指展肌外，尺神经支配手肌无力尺神经深支卡住：除小指展肌外，尺神经支配手肌无力瘫痪。感觉正常。瘫痪。感觉正常。尺神经上部卡住尺神经上部卡住(小指对掌肌处小指对掌肌处)，小鱼际功能外其余肌，小鱼际功能外其余肌瘫痪，感觉正常。瘫痪，感觉正常。桡管的解剖结构桡管的解剖结构桡管综合征桡管综合征病因：病因：FrohseFrohse弓压迫，桡侧腕短伸肌，血管异常纤维束压迫，肘弓压迫，桡侧腕短伸肌，血管异
50、常纤维束压迫，肘关节脱位。关节脱位。MonteggiaMonteggia骨折、占位、关节炎、局封的药物。骨折、占位、关节炎、局封的药物。表现：表现：n30-5030-50岁，反复用旋转前臂的工作运动，利手为主。岁，反复用旋转前臂的工作运动，利手为主。n疼痛常为其主要表现，通常也是患者惟一的症状，疼痛为钝痛。疼痛常为其主要表现，通常也是患者惟一的症状，疼痛为钝痛。患者常自述前臂近端桡侧疼痛，可向腕背部放射。上肢患者常自述前臂近端桡侧疼痛，可向腕背部放射。上肢 活动尤其是前臂反复旋转活动可使症状加重。夜间疼痛明显活动尤其是前臂反复旋转活动可使症状加重。夜间疼痛明显 严重者常常在夜间被痛醒。严重者常
