1、疼痛治疗中安危疼痛治疗中安危(钱自钱自亮亮)疼痛的感觉与生俱来，但人们对疼痛的认识却经历了漫长的岁月。从关羽的刮骨疗毒到民间的伤筋动骨一百天，体现了人们对待疼痛的态度。随着现代医学的发展，对疼痛的认识有了深刻的变化，疼痛被列为第五大生命体征。慢性疼痛是一种疾病已成为共识。各级政府和医疗机构顺应医疗模式的转变，以人为本，注重人文关怀，大部分医院相继开设了疼痛专科，开展疼痛治疗工作，为广大慢性疼痛患者带来了福音。疼痛诊疗涉及多学科，某些疼痛性疾病，病因未明或诊断困难，使得疼痛诊疗工作复杂化，因此，疼痛诊疗需不断总结临床经验和深入开展临床研究，才能使疼痛学科得到健康发展。正所谓疼痛诊疗起步容易（五个
2、一）、提高困难。疼痛治疗总的原则是：安全第一，疗效第二，只有这样才能使自己立于不败之地。结合本院开展疼痛专科的实际经验，对疼痛治疗中的安危作一粗浅分析，供大家参考：一、科学管理，防微杜渐。对特殊病人签署协议书。病人男，42岁，晚期肺癌，入院时VAS 8分，经疼痛治疗后VAS下降到 3分，入院第7天患者跳楼身亡。二、诊断不明确时，应及时会诊转科。病人段某，男，32岁，以头痛查因入院。入院时k+3.1mmol/L，ECG示Q-T间期延长综合征，疼痛为间歇性发作，发作时VAS 8-9分。入院后予以星状神经节阻滞治疗，疼痛有所缓解，但疼痛伴有癫痫样发作，体查病理征阴性，入院后第二天行腰穿脑脊液检查，诊
3、断为隐球菌性脑炎，入院第三天凌晨3点左右发现病人已死亡。经验教训：1.当诊断为隐球菌性脑炎时，即与患者就病情转归进行谈话，并下达病重通知书。未引发医疗纠纷。2.发现Q-T间期延长综合征后，应及时请心内科会诊，当诊断为隐球菌脑炎时应及时转科治疗。三、神经损伤 三叉神经痛（眼支）患者，入院后给予三叉神经眼支阿霉素阻滞治疗，治疗后疼痛消失，但右眼肿胀并眼睑下垂，一周后肿胀消失，但仍有眼睑下垂，致双眼裂大小不一。体会：1.术前应将可能的并发症告知患者及家属，并签署同意书。2.眼支阻滞时注意用药量，破坏药不能大于0.3ml，避免损伤额神经和滑车神经。四、阻滞延时。右股神经痛的患者，行右股神经阻滞，用药为
4、0.375%布比卡因10ml。阻滞时异感明显。阻滞治疗后，右下肢不能伸膝及右下肢无力行走达3天。体会：1.局麻药浓度偏高。2.阻滞操作时不应过分追求异感，碰到异感时，应退针2-3mm注药，避免神经束膜内给药。3.安慰病人，让病人不要过分紧张。五、药物误用。病例1.肌筋膜下阻滞，误将肾上腺素（1ml）误为地塞米松（5mg）。阻滞后患者自觉心悸，心跳加快，疼痛疗效都不佳。病例2.行颏神经阻滞，误将5%浓氯化钠为2%利多卡因。阻滞注药时，病人疼痛剧烈，局部肿胀。体会：1.配药时注意查对。2.最好由护士、医生两人核对药物后，方可使用。3.所用药物安瓿应保存1天。六、原因不明的治疗中晕倒或哮喘样发作。病
5、例1及病例2均为男性，年龄32岁和41岁。入院后诊断为颈源性头痛，体查及功能检查均无异常。在行颈2横突阻滞时，病例1在第三、五次阻滞时，药物注射到5ml左右时，病人诉头晕，随即头一低倒地，抱至床上约1分钟，病人即苏醒，无后遗症。以后谨慎地再次行颈2横突阻滞，无类似发作。病例2在第二次阻滞时出现晕倒，表现与病例1相似。体会：1.颈2横突阻滞宜卧位操作。2.在门诊操作时应慎重。3.疼痛治疗室需配备氧气，气管插管等急救设备。4.神经阻滞需助手协助。七、误诊或漏诊 病例1、男，31岁，因头痛间歇性发作半年就诊，就诊时初诊为偏头痛，给予星状神经节阻滞3次，西比灵，头痛宁治疗1月，效果不显，病情亦无明显变
6、化。患者要求CT检查，头颅CT报告：脑胶质瘤。病例2、男，62岁，因左颈肩痛8月就诊，初诊为颈椎病，给予颈椎旁神经阻滞治疗五次，症状明显好转，但容易反复，2月后，再次就诊，行颈椎MRI示颈椎转移癌，再查胸片，诊断为肺癌。体会：1、病程较短（半年以内）的头痛患者，应行头颅CT检查，以排除肿瘤等非疼痛性疾病。2、疼痛治疗效果不显或疗效不稳定时，应重新审视原来的诊断，以防漏诊。3、患者不愿做相关检查，应在病历上注明患者拒做某项检查，并让患者签字，避免首诊负责制的医疗纠纷。4、熟人介绍的病人不要怕麻烦或省钱而简化诊疗程序，避免误诊。C5-6椎间盘突出症患者，在DSA下行C5-6椎间盘O3+低温等离子椎
7、间盘髓核消融术。术中定位,穿刺,O3注射,等离子消融等均很顺利。手术历时仅半小时。术毕拔除穿刺针后常规局部按压。护士行穿刺点敷盖创口贴。发现颈部皮肤鼓胀，局部肿胀，压痛，气管轻度偏移。紧急重新局部按压止血。约半小时后，除感觉颈部疼痛，无呼吸、循环障碍，颈部肿胀效前缩小。术后回病房，严密观察颈部情况，床旁备气管切开包。1 颈前入路椎间盘微创手术病人，尤其是C4-6部位，气管旁有甲状腺组织。穿刺时应谨慎避免损伤甲状腺。拔针时仔细局部按压5-10分钟。如果在术中发现穿刺周围有渗血，术毕穿刺点需仔细按压半小时。2 术后需严密观察颈部情况。颈源性头痛患者，在DSA下行C3-4椎间盘低温等离子消融术。术中
8、穿刺针到位后，置入等离子刀头。摄片后，发现刀头位置需调整，即在套管针置入刀头的情况下调整刀头。结果刀头断裂并脱落在体内（椎体前缘）。1 操作需规范。穿刺过程中不能带刀头操作。2 刀头只能在测试或消融时才能置入套管针。3做好出院后随访工作。病历三病人女，40岁。因腰4-5椎间盘突出症入院。由于突出物较大，拟采用胶原酶化学溶解术。术中行腰4-5小关节内缘入路，经造影证实针尖在突出物（盘）内，给与胶原酶600单位。术后3小时，患者诉腰和双臀疼痛及对侧下肢疼痛，术后5小时又诉头晕、轻度头痛和呕吐。查体：颈软？双下肢肌力和感觉无明显异常，自行小便一次。急行腰穿，脑脊夜压力不高，细胞总数1400、白细胞数980。急行脑脊夜置换100毫升，同时脱水、甲强龙治疗。头晕、头痛不明显。第二天脑脊夜置换二次。第三天置换一次。临床症状消失。十天后康复出院。三月后CT复查，突出物消失。体 会 1.术后应严密观察，可疑时应立即行腰穿。2.胶原酶注射后，应留针十分钟。3.腰穿最好选择手术的上一个或下一个间隙。4.确诊后即行脑脊夜置换、脱水、激素等综合治疗。疼痛治疗必须在保障安全的前提下提高疗效，同时注意提高疼痛科的诊断水平。对每例病人尽可能明确诊断。总之，疼痛治疗专业的发展需要不断总结、探索和提高，以便建立一套适合我国实际情况的疼痛诊疗体系。
