1、疼痛评估专题知识讲疼痛评估专题知识讲座座文献显示文献显示u不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床问题问题 三分之二三分之二的癌症病人经历的疼痛最重程度7（NRS）（Caraceni&Portenoy,1999）半数以上半数以上疾病末期的病人经历了中等或重度的疼痛 （Weiss et al.,2001）80%以上的门诊患者因疼痛知识缺乏而盲目忍受疼痛折磨 （上海长海医院，2002）疼痛评估专题知识讲座2疼痛的影响疼痛的影响 限制活动，减少食欲 影响睡眠，耗竭体能 产生抑郁、恐惧 甚至丧失生的希望 负面影响：身体、心理和精神、社会有效控制疼痛，具有非常重要的意义有
2、效控制疼痛，具有非常重要的意义疼痛评估专题知识讲座3医务人员疼痛知识缺乏医务人员疼痛知识缺乏u医务人员缺乏疼痛知识和不充分医务人员缺乏疼痛知识和不充分的疼痛评估是有效疼痛管理的主要的疼痛评估是有效疼痛管理的主要障碍障碍 疼痛评估专题知识讲座4医生疼痛知识缺乏医生疼痛知识缺乏意大利意大利：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率是61%，其中医生65%，护士59%。台湾台湾：Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自医生医生自身自身。中国中国：Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生进行了调查，发现只有42%的人在实践
3、中应用标准疼痛评估工具，42%的人担心病人用阿片类药物会成瘾，53%的人用安慰剂控制癌痛。疼痛评估专题知识讲座5护士疼痛知识缺乏护士疼痛知识缺乏美国美国：1236名护士NKAS正确率是56%(Glajchen and Bookbinder,2001)台湾台湾：1900名护士NKAS正确率是50.5%（Lai Yeur-Hur et al.2003)中国中国：武汉市411名护士NKAS的正确率仅为38.9%（张春华等，2006）疼痛评估专题知识讲座6护士与疼痛护士与疼痛u疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的独特关键独特关键作用日
4、益显现出来。护士是患者疼痛状态的主要评估者；护士是止痛措施的具体落实者；护士是其他专业人员的协作者；护士是疼痛患者及家属的教育者。疼痛护理学赵继军,2002疼痛评估专题知识讲座7Nurses and pain managementuNurses act as“first-line”personnel in pain assessment and treatment.uNurses play a critical role because they deliver direct patient care on a 24-hour basis.uNurses are likely in the b
5、est position to assess pain,perform intervention,evaluate effect,raise change.uNurses can become competent and confident through education.疼痛评估专题知识讲座8疼痛管理标准疼痛管理标准u全美保健机构评审联合委员会（全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）在）在20002000年制定了疼痛管理新标准。年制定了疼痛管理新标准。u医疗机构从医疗机构从2001年年1月月1日起开始执行疼痛管日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格。理新标准，否则将取消医
6、院的执业资格。uJCAHO规定自规定自2001年年1月月1日起，疼痛被确认日起，疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类人类第第五大生命指征五大生命指征”。在医院门诊。在医院门诊/病房要严格记载。病房要严格记载。-Phillips DM.JCAHO Pain Management Standards Are Unveiled.JAMA,2000,284.疼痛评估专题知识讲座9疼痛管理标准疼痛管理标准u强调疼痛管理需要病人的参与病人的参与及提供系统的观系统的观点点处理疼痛。u新标准强调以下六方面的问题:权力与伦理权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。评
7、估疼痛者评估疼痛者，即对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序，同时要通过培训确保医务人员（包括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。疼痛评估专题知识讲座10疼痛管理标准疼痛管理标准关怀疼痛者关怀疼痛者，即制定政策和程序来促进正确地开立止痛药物。教育教育和培训培训疼痛者疼痛者，使其拥有正确知识或信息。关怀的连续性关怀的连续性，即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求。提高医疗机构的成效提高医疗机构的成效，即把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性。u此标准为疼痛管理奠定发展基础，也为疼痛管理
8、疼痛管理的评价提供了依据的评价提供了依据。疼痛评估专题知识讲座11麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗 WHO把吗啡消耗量吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：高：10/人（20个国家）中：19/人（44）低：1/人（54）中国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。疼痛评估专题知识讲座12麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗 我国的吗啡医疗消耗量在1984年为4，1989年是10，2000年上升至162，2002年已达到253，2006年548。2004年全球消耗33021 吗啡，其中发展中国家仅占6.9%，中国内地人均消耗量
9、仅有0.32，是发达国家的1%。虽然人均消耗量从1983年0.006/人增长了5百多倍，达到0.32/人，但远离1/人。我国的吗啡消耗量若要达到平均每人1，必需大幅度增加5倍多。疼痛评估专题知识讲座13我国疼痛管理现状我国疼痛管理现状 大量患者的疼痛症状未得到良好的处置 疼痛管理培训不足 临床疼痛管理几乎空白 疼痛评估专题知识讲座14课程目标课程目标 疼痛的定义 疼痛的分类 影响疼痛管理的障碍因素 疼痛的评估疼痛的评估疼痛评估专题知识讲座15疼痛评估专题知识讲座16疼痛评估专题知识讲座17疼疼 痛痛 是一种不愉快的经历与感受，与实际的或潜在的组织损伤有关；正在经历疼痛的人对疼痛的描述最具有发言
10、权；This requires a change of roles:the paramedic must become a patient advocate rather than a judge of veracity.AJN 2004,104(11):50-53.疼痛评估专题知识讲座18疼痛评估专题知识讲座19对疼痛理念上的共识对疼痛理念上的共识 2001年亚太地区疼痛论坛提出：消除疼痛是患者消除疼痛是患者的基本权力的基本权力；2002年8月第10届IASP大会指出：慢性疼痛是一慢性疼痛是一种疾病种疾病；2004年，IASP确定10月月11日日是第一个“世界镇世界镇痛日痛日”；中华疼痛学会
11、将2004年10月11日17日定为第一个“中国镇痛周中国镇痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”。疼痛评估专题知识讲座20疼痛评估专题知识讲座21疼痛评估专题知识讲座22疼痛评估专题知识讲座23疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面的障碍医务人员方面的障碍 病人方面的障碍病人方面的障碍 医药卫生部门方面的障碍医药卫生部门方面的障碍疼痛评估专题知识讲座24疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面的障碍医务人员方面的障碍 缺乏疼痛治疗方面的知识 对疼痛评估不足 担心药品管理问题 恐惧病人成瘾 担心止痛药的副作用 担心病人对止痛药产生耐受性 疼痛评估专题
12、知识讲座25疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗的障碍因素 病人方面的障碍病人方面的障碍不愿叙述自己的疼痛不愿叙述自己的疼痛担心分散医生治疗疾病的注意力担心分散医生治疗疾病的注意力担心疼痛是病情恶化的症状担心疼痛是病情恶化的症状担心自己不能成为担心自己不能成为好病人好病人不愿服用止痛药不愿服用止痛药恐惧服药会恐惧服药会成瘾成瘾，或被人看成是，或被人看成是瘾君子瘾君子“担心出现难以处理的药物不良反应担心出现难以处理的药物不良反应担心对止痛药产生耐受性担心对止痛药产生耐受性 疼痛评估专题知识讲座26疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗的障碍因素 医药卫生部门方面的障碍医药卫生部门方面的障碍 对止痛治疗重视不够对止痛治
13、疗重视不够 不能保证对疼痛病人止痛治疗费用不能保证对疼痛病人止痛治疗费用 止痛药管理的限制性政策止痛药管理的限制性政策 缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件疼痛评估专题知识讲座27疼痛缓解疼痛缓解-护理工作重点护理工作重点 做好动态的疼痛评估疼痛评估 给病人及家属进行疼痛知识教育疼痛知识教育 以同理心同理心给予病患支持疼痛评估专题知识讲座28规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（GPM)GPM)原则原则 有效消除疼痛 限制药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者的生活质量科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步疼痛评估专题知识
14、讲座29“If we cannot assess pain,we will never be able to treat pain.”Betty Ferrell Pain Assessment is Asking and believing the patient or resident疼痛评估专题知识讲座30疼痛评估的原则疼痛评估的原则 相信患者的主诉相信患者的主诉是评估疼痛的关键 收集全面、详细的疼痛病史 重视评估患者的精神心理状态 治疗过程中的动态评估及疗效观察 评估疼痛时应注重患者的年龄、性别、性格和文化背景 张春华,邹碧荣.疼痛评估J.中国临床护理,2009.疼痛评估专题知识讲座31
15、疼痛评估内容疼痛评估内容1 目前疼痛的详细病史目前疼痛的详细病史 疼痛部位部位及范围（人体图）每种疼痛的情况 疼痛强度强度 疼痛性质性质（钝痛、锐痛、神经性疼痛等）疼痛加重或缓解因素加重或缓解因素(包括心理、社会文化因素)疼痛的发作发作和持续时间时间 疼痛的伴随症状伴随症状(如恶心、呕吐等)以往治疗治疗及目前用药情况（用药时间、剂量、效果、副作用)疼痛评估专题知识讲座32疼痛评估内容疼痛评估内容2 与疼痛相关的既往史、体格检查与疼痛相关的既往史、体格检查 既往病史、重要器官功能状况、过敏史、药物滥用史既往病史、重要器官功能状况、过敏史、药物滥用史 一般情况一般情况-体重、疲倦、发热畏寒等 呼吸
16、系统呼吸系统-咳嗽，咳痰，胸闷气促，咯血，心悸等 消化系统消化系统-口干、吞咽困难、恶心呕吐、嗳气 消化不良，大便情况 泌尿生殖系统泌尿生殖系统-小便情况，阴道分必物情况 神经系统神经系统-意识，步态，言语等 肌肉、骨胳肌肉、骨胳-关节，伤口，皮肤情况疼痛评估专题知识讲座33疼痛评估的模式疼痛评估的模式QUESTT Question the patient：询问患者 Use pain rating scale：使用疼痛评估尺 Evaluate behavior and physiologic signs：评估行为和生理变化 Secure familys involvement：寻求家庭的参与
17、Take cause of pain into account：考虑疼痛的原因 Take action and assess effectiveness：采取措施并评价效果疼痛评估专题知识讲座34疼痛强度的评估疼痛强度的评估 疼痛评分量表的选择疼痛评分量表的选择 五项标准(Jensen 1986):易于管理和评分 错误应用的比率 灵敏性（统计的能力）灵敏性（合用的类型数目）与用其他量表所得结果的相互关系疼痛评估专题知识讲座35疼痛强度的评估疼痛强度的评估 视觉模拟评分法视觉模拟评分法（Visual analog scale,VAS）数字疼痛分级法数字疼痛分级法（Numeric rating s
18、cale,NRS)描述疼痛量表描述疼痛量表（Verbal rating scales,VRS）词语描述量表词语描述量表(Verbal Descriptor Scale,VDS）Wong-Baker 脸谱量表脸谱量表（Face rating scale,FRS）长海痛尺评估法长海痛尺评估法 五指评估法五指评估法 其他其他疼痛评估专题知识讲座36视觉模拟量表（视觉模拟量表（VAS）划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛 剧痛 由评估者根据患者划叉的位置测算其疼痛程度；如果将划线垂直即可象T,P,R一样放在病人的体温单上显示动态
19、的疼痛程度疼痛评估专题知识讲座37数字疼痛分级法数字疼痛分级法（NRS）轻度轻度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10中度中度重度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛疼痛评估专题知识讲座38描述疼痛量表（描述疼痛量表（VRS-4）0 0 级级：无疼痛 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰要求服用镇痛药物 级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经系统紊乱或被动体位 VRS方法最简便,但受病人文化水平的影响。疼痛评估专题知识讲座39描述疼痛量表（描述疼痛量表（VRS-5）0
20、级 无疼痛 1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位疼痛评估专题知识讲座40词语描述量表词语描述量表(VDS)用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求，但不适合语言表达障碍语言表达障碍的患者。疼痛评估专题知识讲座41疼痛评估专题知识讲座42 长长 海海 痛痛 尺尺 0 1
21、2 3 4 5 6 7 8 9 10无无痛痛轻度疼痛轻度疼痛:可忍受可忍受,能能正常生活正常生活睡眠睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度影响轻度影响睡眠睡眠,需需用止通药用止通药重度疼痛重度疼痛:干扰睡眠干扰睡眠,需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干扰睡眠干扰睡眠较重较重,伴有伴有其他症状其他症状无法忍受无法忍受,严严重干扰睡眠伴重干扰睡眠伴有其他症状或有其他症状或被动体位被动体位国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺 疼痛评估专题知识讲座43长海痛尺的特点长海痛尺的特点 符合Jensen选择痛尺的标准。保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过
22、大这一突出问题。解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。陆小英,赵存凤等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用J.解放军护理杂志,2003疼痛评估专题知识讲座44疼痛的综合评价方法疼痛的综合评价方法 McGill疼痛问卷法疼痛问卷法(McGill Pain Questionnaire,MPQ)McMillan法法 简洁疼痛问卷简洁疼痛问卷(Brief Pain Inventory,BPI)功能评价量表功能评价量表(Functional Pain Scale,FPS)中国人癌痛评估工具中国人癌痛评估工具(Chinese Cancer Pain Assessment Tool,CCPAT)老年痴呆患
23、者疼痛评估表老年痴呆患者疼痛评估表(Pain Assessment for the Dementing Elderly,PADE)日本疼痛评估表日本疼痛评估表 58疼痛评估专题知识讲座46McGill疼痛问卷法（疼痛问卷法（MPQ）MPQ是全面全面评估疼痛的多维多维测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等 除了疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度(PPI)的测量 它由15个描述信息组，即11个感觉痛个感觉痛和4个情感个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨)并将每一个信息从03分为4个等级 PPI从05依次使用无痛、轻度、不适、痛苦
24、、恐惧和剧痛的词描述疼痛。它较适用于老年人老年人包括轻、中度认知损害者 MPQ疼痛评估专题知识讲座47简洁疼痛问卷简洁疼痛问卷(BPI)BPI是一个容易使用和管理的疼痛问卷表 不仅使用NRS表达患者的疼痛强度，并有7个问题描述疼痛干扰患者的活动、情绪、娱乐、人际关系、睡眠、工作、行走等 当前治疗的缓解程度使用百分比表示 用图形表示相应的疼痛部位等 广泛使用于癌痛癌痛的评价 BPI疼痛评估专题知识讲座48中国人癌痛评估工具中国人癌痛评估工具(CCPAT)香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士于1998年推出适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具 该工具包括身体功能、药物使用、心理社交、疼痛的信念、情
25、绪及疼痛强度等6大方面大方面，一共56个指标 每个指标有不同分值5、4、3、2、1分，总分越高表示患者所受疼痛冲击越严重 和MPQ、BPI等国外引进的混合法相比，CCPAT更适合中国人使用 CCPAT疼痛评估专题知识讲座49老年痴呆患者疼痛评估表老年痴呆患者疼痛评估表(PADE)2003年Michael发展的一种新方法 PADE是根据面部表情面部表情、日常活动、照顾者的评日常活动、照顾者的评价价3方面方面发展起来的，包括24个项目，分为3个部分：身体的(面部表情、呼吸形态、姿势)；全面的(照顾者对疼痛的分级)；功能的(日常生活、穿衣、吃饭、行动)。评分使用Likert评分，第1部分评分高有忧郁
26、倾向，第3部分评分高独立性差、日常生活困难、食欲差 PADE 疼痛评估专题知识讲座50儿童疼痛评估儿童疼痛评估 FLACC量表量表 POCIS(儿童疼痛观察评分儿童疼痛观察评分)标准标准 MOPS(改良目的疼痛评分改良目的疼痛评分)标准标准 MBPS(改良儿童疼痛行为评分改良儿童疼痛行为评分)标准标准 DAN(急性疼痛评分急性疼痛评分)标准标准 CHEOPS(东安大略儿童医院疼痛评分东安大略儿童医院疼痛评分)标准标准 RIPS(Riley 疼痛评分疼痛评分)标准标准 疼痛评估专题知识讲座51儿童疼痛评估儿童疼痛评估 早产儿疼痛评分早产儿疼痛评分(Premature Infant Pain Pr
27、ofile,PIPP)新生儿疼痛评分新生儿疼痛评分(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)CRIES 量表量表 新生儿面部编码系统新生儿面部编码系统(Neonatal Facial Coding System,NFCS)疼痛评估专题知识讲座52FLACC量表量表 FLACC分别代表面部表情面部表情(Face)、下肢活动下肢活动情况(Legs)、身体活动强度身体活动强度(Activity)、是否哭吵哭吵(Cry)、及是否容易被安抚被安抚(Consolability)等项目；分值由0分到10分，5分代表中度疼痛，10分代表非常的不舒适；此量表适用于二个月二个月的婴儿到七岁
28、七岁的儿童。疼痛评估专题知识讲座53早产儿疼痛评分早产儿疼痛评分(PIPP)由加拿大Toronto 和McGill 大学制定，用于评估早产儿早产儿的疼痛。它由3个行为指标：皱眉、挤眼、鼻唇沟；2个生理指标：心率和血氧饱和度；2个相关指标：行为状态、孕周，共7个指标个指标组成。PIPP的总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于大于12表示疼痛疼痛存在。疼痛评估专题知识讲座54新生儿疼痛评分新生儿疼痛评分(NIPS)由加拿大东安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛操作性疼痛，如静脉穿刺等。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态6项项。NIPS的的总分为6项之和
29、，最低为0分，最高为7分，分值愈高表示疼痛愈严重。此评估工具的局限性局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值。疼痛评估专题知识讲座55 CRIES 量表量表 由美国Missouri大学制定，用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛新生儿的术后疼痛。以5个指标首字母命名，即哭闹(Crying)、SaO295%所需的氧浓度(Required O2 for SaO295%)、生命体征升高(Increased vital signs)、表情(Expression)、失眠(Sleeplessness),其中生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，失眠是基于记录1h前的观察结果。CRIES的的总分为
30、5项之和，最低为0分，最高为10分，分值愈高表示疼痛愈严重。疼痛评估专题知识讲座56 不能提供自我报告病人的疼痛评估不能提供自我报告病人的疼痛评估 对不能交流或认知功能受损的病人进行疼痛评估既是一个难题，也是一大挑战。虽然有一些疼痛行为评分工具（如Behavioral Pain Scale,BPS）用来评估新生儿、儿童、重症、认知障碍等不能提供自我报告的疼痛病人，但疼痛行为评分疼痛行为评分所得到的分值并不是并不是疼痛强度的评分疼痛强度的评分，故不能必然地识别病人疼痛强度。疼痛评估专题知识讲座57不能提供自我报告病人的疼痛评估不能提供自我报告病人的疼痛评估 Pasero C 和 McCaffer
31、y M制定了六条评估步六条评估步骤骤：记录患者不能自我报告疼痛的原因原因；列出患者情况和所有可能引起疼痛的操作操作；寻找可能提示疼痛的行为，应用疼痛行为疼痛行为评分尺或表评估评估；询问患者的知情人知情人来识别提示疼痛的行为和既往疼痛史；疼痛评估专题知识讲座58不能提供自我报告病人的疼痛评估不能提供自我报告病人的疼痛评估 根据第二到第四步收集的信息得出结论：如假定疼痛存在则记录为APP（Assume Patient in Pain）；制定计划：应用合适的止痛剂，观察疗效，调整剂量，持续地关怀患者。Pasero C,McCaffery M.Pain Control:No self-report means no pain-intensity rating J.Am J Nurs,2005 疼痛评估专题知识讲座59马上行动马上行动 方式：主动询问主动询问患者的疼痛情况；规范地使用疼痛评估尺规范地使用疼痛评估尺给病人评估疼痛；凡是中、重度疼痛的患者，根据病人的情况选择理想的镇痛药物理想的镇痛药物;注意正确的使用方法正确的使用方法、剂量和不良反应的正确处理，使患者达到充分镇痛状态；综合考虑患者的躯体、生理、家庭等因素，全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量。疼痛评估专题知识讲座60
