1、病例讨论（糖尿病肾病）2019.04.12.病例介绍病例介绍71岁老年女性岁老年女性主诉：发现血糖升高主诉：发现血糖升高14年，乏力、纳差、年，乏力、纳差、水肿半年水肿半年.现病史患者因血糖升高患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力年，视物模糊、乏力1年于年于2018年年5月月5日第一次入我院。日第一次入我院。诊断：诊断：1、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿糖尿病周围神经病变病周围神经病变 2、高血压病、高血压病3级级 很高危很高危 3、腔隙性脑梗塞、腔隙性脑梗塞 4、肾囊肿。、肾囊肿。5月月14日出院时治疗方案：日出
2、院时治疗方案：左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg Qd 瑞格列奈瑞格列奈 2mg Bid 尿毒清颗粒尿毒清颗粒5g Tid 美托洛尔片美托洛尔片25mg Qd 包醛氧淀粉胶囊包醛氧淀粉胶囊5粒粒 Tid出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年年11月左右开始出现乏力、纳月左右开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg Qd”，症状无明显好转，症状无明显好转，体重较一年前下降体重较一年前下降 kg。4月月9日第二次入院。日第二次入院。.既往史高血压病史，最高收缩压高血压病史，最高收缩压210mmHg，口服，口服“厄
3、贝沙坦厄贝沙坦150mg Qd”，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。家族史、个人史、婚育史无特殊。家族史、个人史、婚育史无特殊。.入院查体：身高身高 cm，体重，体重 kg，BMI kg/，T 36.3，P 72次次/分，分，R 18次次/分，分，BP 168/94mmHg，慢，慢性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒张，心肺腹张，心肺腹(-),双下肢中度凹陷性水肿，双侧双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动未查。足背动脉搏动未查。.实验室检查时间血常规尿常规肝功能肾功能血糖糖化血红蛋白血脂糖尿病二项20
4、18.03.302018.05.05Hb 101PRO2+，GLU+-ALB 40.2BUN 13.21CR 212.80UA 5434.216.7TC 5.17TG 1.05LDL 3.122018.05.13Hb 99ALB 31.7BUN 10.16CR 219.0UA 5714.632018.PRO2+，GLU+-ALB 40.2BUN 13.21CR 212.80UA 5432019.04.09Hb 91.7PRO+，GLU-ALB 35.8BUN 23.69CR 358.6UA 6172.77.2TC 6.83TG LDL 4.53胰岛素：C肽：5.35.血糖监测表（第一次入院）日
5、期治疗方案空腹血糖早餐后2h中餐后2h晚餐后2h18-05-06诺和龙1mg Qd8.410.818-05-07诺和龙1mg Bid5.318.314.113.818-05-085.020.29.818.418-05-096.720.213.114.218-05-10诺和龙2mg Bid5.325.210.016.118-05-115.4Hi（RI 6u 静滴）12.817.818-05-126.424.311.719.118-05-136.123.512.715.918-05-146.423.1.辅助检查（第一次入院）2018-05-05 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞心电图：窦性心
6、律，完全性右束支传导阻滞 腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（双肾大小正常）腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（双肾大小正常）2018-05-07泌尿系泌尿系CT：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最大大15*12mm）肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害2018-05-08 FFA：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：1、双侧老年性白内障双侧老年性白内障 2、双侧糖尿病性视网膜病变。、双
7、侧糖尿病性视网膜病变。.辅助检查（本次入院）心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞，心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞，逆钟向转位。逆钟向转位。心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退 颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬化并多发粥样斑块形成化并多发粥样斑块形成 .思考：1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？肾功能不全的分期？2、治疗：降糖目标与方案 降
8、压目标与方案 蛋白尿治疗 肾功能 其他治疗3、宣教指导：饮食？注意事项？.糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD广义的糖尿病肾病变包括：血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬化）微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性）感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死DN：特指糖尿病肾病微血管病变2007年更名为DKD .病因、病理长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起肾小球基底膜损害肾小球基底膜损害 早期：肾小球通透性改变早期：肾小球通透性改变微量蛋白尿微量蛋白尿 晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管间质损伤间质损伤临床蛋白尿、临
9、床蛋白尿、eGFR下降下降.影响因素不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（T1DM 10年，年，T2DM 5年）年）可变：高血糖可变：高血糖 A1C 8.5%高血压高血压 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱 饮食饮食 肥胖肥胖 .诊断1、长病程，5年或有糖尿病视网膜病变2、血糖控制情况3、尿蛋白与肾功能下降程度平行 a、大量蛋白尿，eGFR60 b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高明显 c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿.2个分期I：肾脏结构正常II：运动后微量白蛋白尿III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性，GFR正常
10、或接近正常，血压略高IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降明显，出现尿毒症临床表现.eGFR计算公式男=（140-年龄）体重（kg）1.23/肌酐（umol/L）女=（140-年龄）体重（kg）1.03/肌酐（umol/L）.诊断1、2型糖尿病 糖尿病肾病5期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、慢性肾衰竭 CKD4期 肾性贫血（轻度）4、低血糖症5、肾囊肿.治疗1、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白饮食、限盐饮食、限盐2、控制血糖：、控制血糖：A1C7%用药？用药？3、严格降压：、严格降压：130/80mmHg 用药？用药？4、纠正血脂紊乱、纠正血脂紊乱:LDL-C 1.8 用药？用药？降压和降糖哪个更重要？降压和降糖哪个更重要？.治疗5、降尿蛋白，低蛋白血症6、延缓肾功能衰竭：7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？抗血小板 并发症8、透析时机.二甲双胍：eGFR45ml/min禁用.
