1、概述概述n乙、丙型病毒性肝炎主要发生肝脏炎症和坏死病变以乙、丙型病毒性肝炎主要发生肝脏炎症和坏死病变以及免疫损害及免疫损害n主要通过血液或体液而传播主要通过血液或体液而传播n主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常n部分病例：黄疸，无症状感染常见部分病例：黄疸，无症状感染常见n慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化重型肝炎重型肝炎/肝细胞癌肝细胞癌乙型病毒性肝炎流行状况乙型病毒性肝炎流行状况乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎我国感染率和发病率最高的传染病之一。约我国感染率和发病率最高的传染病之一。约25%HBsAg阳性者可发展阳性者可发展为慢性肝病为慢性肝病 （
2、慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为（慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为100倍。倍。HBsAg阳性率 7.18%。(广东12.6%)HBeAg阳性率 31.94%病毒携带者 9600万乙型肝炎病人 2800万年发病率 230/10万HBV相关疾病年死亡人数 27.3万慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：3.53.5亿亿(中国中国:93009300万万)慢性乙肝患者：慢性乙肝患者：2 2千千300300万万 1020%肝硬化肝硬化 1 5 肝癌肝癌全球死于全球死于HBV感染相关疾病感染相关疾病:100:100万人万人/每年每年中国：中国：2828万人万人/每年每年
3、乙肝的防治问题是我们所面临的巨大挑战乙肝的防治问题是我们所面临的巨大挑战HCV Infection:Worldwide Prevalence全球全球HCVHCV的感染率约为的感染率约为3 3，估计约，估计约1.71.7亿人感染了亿人感染了HCV HCV 我国一般人群抗我国一般人群抗-HCVHCV阳性率为阳性率为3.23.2%n体液传播（输血传播）体液传播（输血传播）n生活上的密切接触生活上的密切接触n母婴传播（垂直传播和水平传播）母婴传播（垂直传播和水平传播）n性接触（唾液、精液和阴道分泌物）：性接触（唾液、精液和阴道分泌物）：为输血传为输血传播的特殊形式播的特殊形式n吸血昆虫：缺乏充足的证据
4、吸血昆虫：缺乏充足的证据 流行病学：传播途径流行病学：传播途径（乙型肝炎和丙型肝炎）（乙型肝炎和丙型肝炎）临床表现：各型肝炎特点临床表现：各型肝炎特点 n乙型肝炎乙型肝炎/丙型肝炎：起病缓，常无发热丙型肝炎：起病缓，常无发热n丙型肝炎：黄疸发生率及丙型肝炎：黄疸发生率及ALTALT升高程度较乙型肝炎升高程度较乙型肝炎为低，但慢性化达为低，但慢性化达7070,常见肝外表现常见肝外表现图图 慢性肝病患者肝掌主要见于大小鱼际肌慢性肝病患者肝掌主要见于大小鱼际肌实验室检查：肝功能检查实验室检查：肝功能检查 nALTALT存在于细胞浆升高存在于细胞浆升高 2 2倍有诊断价值倍有诊断价值n酶胆分离：酶胆分
5、离：重型肝炎黄疸迅速加深而重型肝炎黄疸迅速加深而ALTALT反而下反而下降降机制：肝细胞大量坏死，机制：肝细胞大量坏死，ALTALT生成耗竭生成耗竭nASTAST存在于细胞器存在于细胞器线粒体线粒体，特异性较，特异性较ALTALT为低为低 2.2.病原学诊断病原学诊断HBVHBV感染的确认感染的确认n乙肝两对半：定性法乙肝两对半：定性法:只适合作筛选只适合作筛选 定量法定量法:灵敏度高灵敏度高500500倍倍nHBV DNAHBV DNA的检测的检测（PCR定性、定量）定性、定量）HBVHBV抗原和抗体抗原和抗体1.1.乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原HBsAgHBsAg2.2.乙型肝炎表面抗
6、体乙型肝炎表面抗体HBsAbHBsAb3.3.乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原 HBeAgHBeAg4.4.乙型肝炎乙型肝炎e e抗体抗体 HBcAbHBcAb5.5.乙型肝炎核心抗体乙型肝炎核心抗体HBcAbHBcAb乙型肝炎核心抗原HBcAg反映反映HBVHBV复制指标：复制指标：nHBV-DNAn阴性 1103拷贝/ml。复制活跃，传染性强n低度：103 104拷贝/mln中度：105 106拷贝/mln高度：107 1012拷贝/ml检测检测HBV DNAHBV DNA的重要性的重要性n更直接的反映慢乙肝疾病进展的指标n研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬
7、化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系n因此，检测HBV DNA水平是验证抗病毒疗效最重要指标乙型肝炎治疗的发展史乙型肝炎治疗的发展史n19981998年以前保肝降酶年以前保肝降酶n19981998年拉米夫定应用是抗病毒治疗的里程碑年拉米夫定应用是抗病毒治疗的里程碑n抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键n两大类抗病毒药物两大类抗病毒药物:干扰素和核苷类干扰素和核苷类n需要长期治疗需要长期治疗n治疗过程需要考虑耐药问题治疗过程需要考虑耐药问题组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化各种致病原因各种致病原因肝脏炎症肝脏炎症ALT ALT 升高升
8、高疾病进展疾病进展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡针对致病因子针对致病因子炎症的炎症的持续持续存在存在才使病情不断进展才使病情不断进展综合治疗策略综合治疗策略有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的v 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBVv 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化v 延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展v 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及及其并发症的发生其并发症的发生v 从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时
9、间总体治疗目标REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷15慢性乙型肝炎的治疗方法慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒治疗抗病毒治疗抗炎、抗氧化、保肝治疗抗炎、抗氧化、保肝治疗免疫调节治疗免疫调节治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合制订：慢性乙型肝炎防治指南 2010病原学诊断HBV感染的确认Roche Facets.定量法:灵敏度高500倍减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化HBeAg阴性者至少18月乙型病毒性肝炎流行状况治疗:丙型肝炎抗病毒治疗药物替比夫定(Telbivudine)熊去氧胆酸(UDCA)慢性乙型肝炎的抗病毒治疗检测HBV DNA的重要
10、性2000;15(suppl):E156-E163.替诺福韦还没有在中国大陆上市不良反应与普通干扰素相似，特别注意其骨髓抑制副作用。(ETV Control)治疗前 HBV DNA 水平较低缺点：长期治疗耐药变异率高，两年耐药率可达22%Hepatitis C:current treatment.1998年以前保肝降酶最大限度地长期抑制或消除HBV1.1.抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗 n抗炎保肝治疗是肝病综合治疗的一部分。抗炎保肝治疗是肝病综合治疗的一部分。n对于对于ALTALT明显明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选
11、用抗炎保肝药物。在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。n不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良效应负担及药物间相互作用而引起不良效应慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南2010多重机制，全面保护肝细胞多重机制，全面保护肝细胞解毒、抗氧自由基解毒、抗氧自由基增加膜的流动性增加膜的流动性抗炎症介质、细胞因子抗炎症介质、细胞因子保护细胞骨架保护细胞骨架提高提高NaNa+-K-K+ATPATP酶活性酶活性常用保肝药物常用保肝药物水飞蓟类：水林佳、利加隆等水飞蓟类：水林佳、利加隆等必需磷脂类：易善复必需磷脂类：易善复抗
12、氧化剂：还原型谷胱甘肽抗氧化剂：还原型谷胱甘肽 .VitE.VitE等等甘草甜素类：异甘草酸美、美能等甘草甜素类：异甘草酸美、美能等腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸百赛诺百赛诺熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)(UDCA)常用保肝药物及其作用机制常用保肝药物及其作用机制常用保肝药物常用保肝药物作用机制作用机制还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽解毒、抗过氧化物、抗氧自由基解毒、抗过氧化物、抗氧自由基多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱生物膜（细胞膜和细胞器膜）修复生物膜（细胞膜和细胞器膜）修复甘草酸制剂甘草酸制剂主要控制肝脏炎症主要控制肝脏炎症水飞蓟素类水飞蓟素类清除活性氧、对抗脂质过氧化、抗炎清除活性氧、对抗脂质过氧化、
13、抗炎熊去氧胆酸熊去氧胆酸*促进胆汁酸分泌，促进胆石溶解和排出促进胆汁酸分泌，促进胆石溶解和排出替换清除内源性有害胆汁酸替换清除内源性有害胆汁酸 保护肝细胞及胆管上皮细胞保护肝细胞及胆管上皮细胞茵栀黄、苦黄茵栀黄、苦黄不详不详腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸转甲基和转硫基和丙氨化作用；转甲基和转硫基和丙氨化作用；肝病的治疗原则肝病的治疗原则 综合性治疗，不单纯依赖某一药物综合性治疗，不单纯依赖某一药物 抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段，恰当合理的保肝抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段，恰当合理的保肝治疗也是有益的辅助治疗手段治疗也是有益的辅助治疗手段 对于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治疗更是必要对于非病毒
14、性肝病，在去除病因后，保肝治疗更是必要的治疗手段的治疗手段慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的抗病毒抗病毒治疗治疗中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合制订：慢性乙型肝炎防治指南 2010慢性乙肝患者慢性乙肝患者 ALT ALT 2x ULN 2x ULN，且，且 HBV DNA HBV DNA 2x10 2x104 4IU/ml HBeAg(+)IU/ml HBeAg(+)或或 HBV DNA HBV DNA 2x10 2x103 3 IU/ml HBeAg()IU/ml HBeAg()时时应开始抗病毒治疗应开始抗病毒治疗！EASL临床指南2009n对于对于HBeAg(+)HBeAg(+)及及HBe
15、Ag(-)HBeAg(-)患者，患者，理想的治疗终点理想的治疗终点是持是持久久HBsAgHBsAg转阴转阴(不论是否伴随血清转换至抗不论是否伴随血清转换至抗-HBs)-HBs)n对于对于HBeAg(+)HBeAg(+)患者，持久的患者，持久的HBeAgHBeAg血清转换是令人血清转换是令人满意满意的终点的终点n对于尚未达到对于尚未达到HBeAgHBeAg血清转换的血清转换的HBeAg(+)HBeAg(+)患者，及患者，及HBeAg(-)HBeAg(-)患者，其次的理想终点是患者，其次的理想终点是HBV DNAHBV DNA持续处于不持续处于不可检测水平可检测水平具体抗具体抗HBVHBV治疗目标
16、治疗目标疗效好疗效好经济经济安全性好安全性好低耐药低耐药长期抗病毒治疗长期抗病毒治疗治疗慢乙肝治疗药物选择的四要素治疗慢乙肝治疗药物选择的四要素全面评估，优化治疗全面评估，优化治疗 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 中国指南对核苷中国指南对核苷(酸酸)类似物长期治疗疗程的建议类似物长期治疗疗程的建议3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完
17、全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阴性阴性CHBHBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月完全应答者最短疗程：完全应答者最短疗程：HBeAg阳性阳性CHB者者月月 HBeAg阴性阴性CHB者者月月目前用于慢乙肝抗病毒治疗的药物目前用于慢乙肝抗病毒治疗的药物n拉米夫定拉米夫定 LAMLAMn阿德福韦阿德福韦 ADVADVn恩替卡韦恩替卡韦 ETVETVn替比夫定替比夫定 LdTLdTn普通干扰素普通干扰素 IFNIFNnPegPeg干扰素干扰素 alfa-2aalfa-2anP Pegeg干扰素干扰素 alfa-2balfa
18、-2b直接的抗病毒直接的抗病毒免疫调节和抗病毒免疫调节和抗病毒有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的HBsAg阳性率 7.长期应用引起病毒耐药高!完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月 HBeAg阴性CHB者30月乙型肝炎表面抗体HBsAb治疗前 HBV DNA 水平较低定量法:灵敏度高500倍对于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治疗更是必要的治疗手段Roche Facets.Peg干扰素 alfa-2aRoche Facets.1998年以前保肝降酶慢性乙型肝炎的抗病毒治疗抗炎保肝治疗是肝病综合治疗的一部分。1998年以前保肝降酶ALT存在于细胞浆升高 2倍有诊断价值慢
19、性乙肝患者 ALT 2x ULN，且5亿(中国:9300万)替诺福韦还没有在中国大陆上市研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系1.a-1.a-干扰素干扰素 （interferoninterferon）n成年后感染成年后感染HBVHBVn女性女性n治疗前治疗前 ALTALT水平较高水平较高n治疗前治疗前 HBV DNA HBV DNA 水平较低水平较低n未发生肝硬化未发生肝硬化lIFN的剂量、疗程与效果相关。应用应用Peg干扰素长期治疗疗程的建议干扰素长期治疗疗程的建议3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本
20、疗程1 1年年评价疗效评价疗效延长疗程延长疗程?PegPeg干扰素干扰素相对固定疗程：相对固定疗程：48-5248-52周周1.聚乙二醇聚乙二醇干扰素干扰素n聚乙二醇(PEG)+a干扰素=长效干扰素n只需每周给药一次，派罗欣针180ug H qw48Wn疗效明显提高n不良反应与普通干扰素相似，特别注意其骨髓抑制副作用。2 2、拉米夫定、拉米夫定(lamivudine)n33硫胸腺嘧啶核苷硫胸腺嘧啶核苷n直接抑制直接抑制HBV-DNAHBV-DNA的逆转录酶的活性的逆转录酶的活性n100mg po qd 100mg po qd n长期应用引起病毒耐药高长期应用引起病毒耐药高!n主要用于治疗拉米夫
21、定耐药主要用于治疗拉米夫定耐药安全性良好安全性良好（贺维力、代丁、名正）（贺维力、代丁、名正）长期应用需注意肾功能长期应用需注意肾功能32可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝患者获得可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答良好的病毒学、生化学及血清学应答安全性良好安全性良好,是唯一的是唯一的FDAFDA批准的妊娠批准的妊娠B B级级 核苷类似物（其他均为核苷类似物（其他均为C C级）级）价格居中价格居中缺点：长期治疗耐药变异率高，两年耐药率可达缺点：长期治疗耐药变异率高，两年耐药率可达22%22%（每日口服（每日口服600mg）Telbivudi
22、neTelbivudine5.5.恩替卡韦恩替卡韦n体外抗体外抗HBVHBV的作用较的作用较LAMLAM大大300300倍倍n可以作为一线抗可以作为一线抗HBVHBV药物药物n6 6年耐药率为年耐药率为1.2%1.2%n0.5mg po qd0.5mg po qd小结：目前抗病毒药物特点比较小结：目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变
23、异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 耐药变异较少耐药变异较少需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者不适于肝功能失代偿者中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.各种抗病毒药物各种抗病毒药物1 1年的年的 HBeAg HBeAg 血清转换率相似血清转换率相似*Roche Cobas 检测检测-5.4-3.5-4.0-6.919%12%27%21%Marcellin,NEJM 2003
24、;Lau,NEJM 2005;Lai,AASLD 2004;Chang,NEJM 200640%30%20%10%seroconversion%seroconversionLog reduction in HBV DNALog reduction in HBV DNA22%-6.5(非头对头研究非头对头研究)核苷（酸）类药物安全性核苷（酸）类药物安全性主要指标主要指标拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定致癌性致癌性无无无无啮齿类动物啮齿类动物（大剂量）（大剂量）无无CK升高升高低低低低低低高高妊娠级别妊娠级别CCCB儿童使用儿童使用经临床验证经临床验证无无无无无无P
25、eg干扰素 alfa-2a熊去氧胆酸(UDCA)抗炎保肝治疗是肝病综合治疗的一部分。5亿(中国:9300万)a-干扰素 （interferon）HCV Infection:Worldwide Prevalence阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)HBV DNA 2x104IU/ml HBeAg(+)或替诺福韦还没有在中国大陆上市阿德福韦酯，替诺福韦是治疗拉米夫定耐药的选择HBeAg阳性率 31.HBeAg阳性率 31.乙型肝炎病人 2800万替换清除内源性有害胆汁酸乙型病毒性肝炎流行状况乙型肝炎表面抗体HBsAbRoche Facets.1998年拉米夫定应用是抗病毒治疗的里程
26、碑治疗前 ALT水平较高监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查治疗成本治疗成本药品名称剂量每日治疗费用每年治疗费用贺普丁贺普丁 医保医保100mg100mg15.6 15.6 5684 5684 贺贺 维维 力力10mg10mg18.918.97769 7769 替比夫定替比夫定600mg600mg22.022.08760 8760 恩替卡韦恩替卡韦0.5mg0.5mg32.832.8 1197211972*费用为人民币治疗成本与患者的依从性和生活质量密切相关治疗成本与患者的依从性和生活质量密切相关1.1.核苷类抗病毒药物长期应用均有可能引起耐药问题核苷类抗病毒药
27、物长期应用均有可能引起耐药问题2.2.阿德福韦酯，替诺福韦阿德福韦酯，替诺福韦是治疗拉米夫定耐药的选择是治疗拉米夫定耐药的选择3.替诺福韦还没有在中国大陆上市替诺福韦还没有在中国大陆上市关于耐药问题关于耐药问题丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎n丙型病毒性肝炎是常见的病毒性肝炎丙型病毒性肝炎是常见的病毒性肝炎n它和乙型肝炎一样，主要是引起肝脏的炎症，容易转为它和乙型肝炎一样，主要是引起肝脏的炎症，容易转为慢性，引起致命性转归。慢性，引起致命性转归。丙肝的诊断丙肝的诊断n丙型病毒性肝炎抗体的检测 抗-HCVn丙型病毒性肝炎核酸的检测 HCV-RNAn肝脏功能损害的证据 治疗目标治疗目标主要目标主要目标
28、=治愈治愈n无病毒1n阻止疾病进展（坏死/纤维化）n无症状次要目标次要目标=延缓延缓/预防预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生21.Worman HJ.Hepatitis C:current treatment.2.Peters MG et al.Medscape HIV/AIDS eJournal.2002;8(1).3.Nishiguchi S et al.Lancet.1995;346:1051-1055.丙型肝炎的治疗n与乙型肝炎相比，丙型肝炎有较特效的治疗 干扰素n目前最好的干扰素：聚 乙 二 醇 化 干 扰 素常规常规 干扰素治疗的局限
29、性干扰素治疗的局限性n皮下注射后快速吸收n血清浓度波动大n抗病毒程度不充分n系统分布广n肾脏清除率高n血清半衰期短（2 至 5 小时）ROFERON-A.PDR .56th ed.2002.INTRON A.PDR .56th ed.2002.Perry CM,Jarvis B.Drugs.2001;61:2263-2288.聚乙二醇化干扰素n延长血浆半衰期n降低清除率n降低免疫原性1.Delgado C et al.Clin Rev Ther Drug Carrier Syst.1992;9:249-304.2.Hoffmann-La Roche.Roche Facets.治疗治疗:丙型肝炎
30、抗病毒治疗药物丙型肝炎抗病毒治疗药物 nPEG-IFN+PEG-IFN+利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案n利巴韦林禁忌者单用利巴韦林禁忌者单用PEG-IFN PEG-IFN 或或IFN IFN n口服小分子抗口服小分子抗HCVHCV药物药物蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂只有确诊为血清只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗派罗欣针派罗欣针180ug H qw180ug H qw48W48W利巴韦林利巴韦林 800-1200mg/d 800-1200mg/d 分三次服用分三次服用干扰素治疗的副作用n流感流感样症
31、状样症状n头痛头痛n疲劳疲劳或乏力或乏力n肌肌痛，关节痛痛，关节痛n发热，发热，寒战寒战n恶心恶心n厌食厌食n腹泻腹泻n精神精神症状症状n抑郁抑郁n失眠失眠n脱发脱发n注射部位反应注射部位反应n白白细胞减少症细胞减少症n甲状腺甲状腺炎炎n自身自身免疫性疾病免疫性疾病n血小板血小板减少症减少症INTRON A.PDR .56th ed.2002.ROFERON-A.PDR .56th ed.2002.研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系HBV DNA 2x104IU/ml HBeAg(+)或减少延缓肝硬化的发生2阿德福韦酯(
32、adefovir dipivoxil)监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议2002;8(1).我国感染率和发病率最高的传染病之一。丙型病毒性肝炎抗体的检测 抗-HCVHBV DNA 2x104IU/ml HBeAg(+)或100mg po qd慢性HBV携带者：3.Peg干扰素 alfa-2a缺点：长期治疗耐药变异率高，两年耐药率可达22%5亿(中国:9300万)抗炎保肝治疗是肝病综合治疗的一部分。Delgado C et al.多重机制，全面保护肝细胞转甲基和转硫基和丙氨化作用；RBV 的副作
33、用n溶血性贫血n畸形n咳嗽和呼吸困难n皮疹或瘙痒n失眠n厌食REBETOL.PDR.56th ed.2002.Chutaputti A.J Gastro-enterol Hepatol.2000;15(suppl):E156-E163.禁忌症nIFN an对 a 干扰素或其他成分有过敏史的患者nIFN a-2b 联合 RBV n妊娠妇女n孕妇的配偶1.INTRON A.PDR .56th ed.2002.2.ROFERON-A.PDR .56th ed.2002.3.REBETRON.PDR .56th ed.2002.临床表现：各型肝炎特点临床表现：各型肝炎特点 n乙型肝炎乙型肝炎/丙型肝炎
34、：起病缓，常无发热丙型肝炎：起病缓，常无发热n丙型肝炎：黄疸发生率及丙型肝炎：黄疸发生率及ALTALT升高程度较乙型肝炎升高程度较乙型肝炎为低，但慢性化达为低，但慢性化达7070,常见肝外表现常见肝外表现检测检测HBV DNAHBV DNA的重要性的重要性n更直接的反映慢乙肝疾病进展的指标n研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系n因此，检测HBV DNA水平是验证抗病毒疗效最重要指标组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化各种致病原因各种致病原因肝脏炎症肝脏炎症ALT ALT 升高升高疾病进展
35、疾病进展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡针对致病因子针对致病因子炎症的炎症的持续持续存在存在才使病情不断进展才使病情不断进展综合治疗策略综合治疗策略有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的抗病毒抗病毒治疗治疗中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合制订：慢性乙型肝炎防治指南 2010慢性乙肝患者慢性乙肝患者 ALT ALT 2x ULN 2x ULN，且，且 HBV DNA HBV DNA 2x10 2x104 4IU/ml HBeAg(+)IU/ml HBeAg(+)或或 HBV DNA HBV D
36、NA 2x10 2x103 3 IU/ml HBeAg()IU/ml HBeAg()时时应开始抗病毒治疗应开始抗病毒治疗！2 2、拉米夫定、拉米夫定(lamivudine)n33硫胸腺嘧啶核苷硫胸腺嘧啶核苷n直接抑制直接抑制HBV-DNAHBV-DNA的逆转录酶的活性的逆转录酶的活性n100mg po qd 100mg po qd n长期应用引起病毒耐药高长期应用引起病毒耐药高!n核苷（酸）类药物安全性核苷（酸）类药物安全性主要指标主要指标拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定致癌性致癌性无无无无啮齿类动物啮齿类动物（大剂量）（大剂量）无无CK升高升高低低低低低低高高
37、妊娠级别妊娠级别CCCB儿童使用儿童使用经临床验证经临床验证无无无无无无1.1.核苷类抗病毒药物长期应用均有可能引起耐药问题核苷类抗病毒药物长期应用均有可能引起耐药问题2.2.阿德福韦酯，替诺福韦阿德福韦酯，替诺福韦是治疗拉米夫定耐药的选择是治疗拉米夫定耐药的选择3.替诺福韦还没有在中国大陆上市替诺福韦还没有在中国大陆上市关于耐药问题关于耐药问题Peg干扰素 alfa-2b1995;346:1051-1055.中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合制订：慢性乙型肝炎防治指南 2010两大类抗病毒药物:干扰素和核苷类中度：105 106拷贝/mlPeg干扰素 alfa-2b乙型病毒性肝炎流行状况
38、HBeAg阳性率 31.100mg po qd核苷（酸）类药物安全性更直接的反映慢乙肝疾病进展的指标丙型肝炎：全球性健康问题治疗慢乙肝治疗药物选择的四要素熊去氧胆酸(UDCA)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系丙型肝炎：全球性健康问题定量法:灵敏度高500倍对 a 干扰素或其他成分有过敏史的患者慢性乙型肝炎防治指南20101998年以前保肝降酶丙型病毒性肝炎核酸的检测 HCV-RNA有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的1998年拉米夫定应用是抗病毒治疗的里程
39、碑阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)REBETRON.促进胆汁酸分泌，促进胆石溶解和排出长期应用引起病毒耐药高!阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)HBV DNA的检测（PCR定性、定量）利巴韦林 800-1200mg/d 分三次服用病原学诊断HBV感染的确认阿德福韦酯，替诺福韦是治疗拉米夫定耐药的选择抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键利巴韦林 800-1200mg/d 分三次服用长期应用引起病毒耐药高!乙、丙型病毒性肝炎主要发生肝脏炎症和坏死病变以及免疫损害核苷（酸）类药物安全性只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗2、拉米夫定(lamivudine)禁忌症nIFN an对 a 干扰素或其他成分有过敏史的患者nIFN a-2b 联合 RBV n妊娠妇女n孕妇的配偶1.INTRON A.PDR .56th ed.2002.2.ROFERON-A.PDR .56th ed.2002.3.REBETRON.PDR .56th ed.2002.
