1、.1病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略.2目目 录录 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学 慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略 慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略.3全球和中国肝病的病因分布全球和中国肝病的病因分布Wang FS,et al.Hepatology.2014;60(6):2099-108HBVHBV感染和脂肪肝是我国最主要的肝病病因。感染和脂肪肝是我国最主要的肝病病因。.414%-71%的慢乙肝患者合并脂肪肝的慢乙肝患者合并脂肪肝Raluca Pais,et al.Clin Liver Dis 18(2014)165178
2、欧洲和中东地区欧洲和中东地区亚太地区亚太地区.540-86%的慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝的慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝T Asselah,et al.Gut 2006;55:123130.6中国慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者中国慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者脂肪肝的流行情况脂肪肝的流行情况Raluca Pais,et al.Clin Liver Dis 18(2014)165178.7合并脂肪肝合并脂肪肝对慢性病毒性肝炎患者临床预后的影响对慢性病毒性肝炎患者临床预后的影响肝硬化肝硬化风险风险肝细胞癌肝细胞癌风险风险范建高.中华肝脏病杂志;2009;17(11):801-805.8问问 题题 如何
3、正确理解病毒肝与脂肪肝之间的关系？如何正确理解病毒肝与脂肪肝之间的关系？如何治疗病毒肝合并脂肪肝的患者？如何治疗病毒肝合并脂肪肝的患者？病毒性肝炎（乙型、丙型）病毒性肝炎（乙型、丙型）脂肪肝脂肪肝？病毒性肝炎（乙型、丙型）病毒性肝炎（乙型、丙型）+脂肪肝脂肪肝？以治疗脂肪肝为主？以治疗脂肪肝为主？以治疗病毒肝为主？以治疗病毒肝为主？双管齐下？双管齐下？.9目目 录录 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学 慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略 慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略.10肝脏在肥胖相关并发症发病机制中的肝脏在肥胖相关并发症发病机制中的关键角色关键
4、角色Thomas Karlas,et al.Best Practice&Research Clinical Endocrinology&Metabolism 2013;27:195208.11HBV 感染与代谢综合征：事实还是虚构？感染与代谢综合征：事实还是虚构？Chia-Chi Wang,et al.J Gastroenterol Hepatol.2014 Aug 5.doi:10.1111/jgh.12700.Epub ahead of print.12HBV感染与代谢综合征的相互关系：感染与代谢综合征的相互关系：临床研究汇总临床研究汇总研究设计研究设计样本量样本量结果结果Jarcuska
5、 PCross-section855A higher viral load in patient of chronic HBV infection with metabolic syndrome than those without.Chung THCross-section9474HBV infection was negatively associatedwith metabolic syndrome in men.Jinjuvadia RLarge population databaseChronicHBV:pastexposure toHBV=593594:7280620Chronic
6、 HBV infection was inversely associatedwith metabolic syndromeLi WC2013Case series26305The prevalence of metabolic syndromewas not different between HBV and non-HBV patientsLi X2012Case series138Metabolic syndrome in HBV patientscorrelated with insulin resistance and less effect of virusWong VW2012C
7、ase series1013HBV infection is associated with lower prevalence of metabolic syndrome than controls(11%vs.20.2%;p=0.034)Jan CF 2006Population basedCross-sectional study53528There was an inverse association betweenmetabolic syndrome and HBV infection.Chia-Chi Wang,et al.J Gastroenterol Hepatol.2014 A
8、ug 5.doi:10.1111/jgh.12700.Epub ahead of print.13慢性慢性HBV感染与代谢综合征相关性的荟萃分析感染与代谢综合征相关性的荟萃分析Chia-Chi Wang,et al.J Gastroenterol Hepatol.2014 Aug 5.doi:10.1111/jgh.12700.Epub ahead of printOR=0.82.14合并代谢综合征合并代谢综合征(包括脂肪肝包括脂肪肝)对对HBV肝病进展的影响肝病进展的影响肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化研究者研究者主要结论主要结论来源来源Mena,et al.慢性非活动性HBV携带者，代谢综合征
9、与纤维化发展有关J Gastroenterol Hepatol.2014 Jan;29(1):173-8.Wong GL,et al.慢性乙肝患者合并代谢综合征增加肝纤维化进展风险Aliment Pharmacol Ther.2014 Apr;39(8):883-93.Wong GL,et al.慢性乙肝患者，代谢综合征增加肝硬化风险Gut.2009;58(1):111-7.Huang YW,et al.慢性乙肝合并新发糖尿病的患者，肝硬化和失代偿风险增加Clin Infect Dis.2013.Epub ahead of print.Lin YC,et al.HBV携带者合并超声下脂肪肝：对
10、台湾成年人的肝损伤有协同作用World J Gastroenterol.2007;13(12):1805-10.风险风险.15HBV携带者合并超声下脂肪肝携带者合并超声下脂肪肝对肝脏损伤具有协同作用对肝脏损伤具有协同作用Yu-Cheng Lin,et al.World J Gastroenterol 2007;13(12):1805-1810A cross-sectional retrospective analysis of health records including medical history,physical examination,abdominal sonogram,blo
11、od biochemistry and hepatic virological tests.We utilized the Students t-test,chi-square,multivariate logistic regression and synergy index to assess risks for LD.16合并合并NAFLD的的CHB患者肝酶和肝组织学患者肝酶和肝组织学分期比不合并分期比不合并NAFLD的的CHB升高升高Arezoo Estakhri,et al.Open Journal of Gastroenterology,2012,2:18-21 retrospec
12、tively evaluated 94“eAg”negative CHB patients(with NAFLD:44,without NAFLD:50).In the NAFLD group,increase in AST,ALT,stage(P=0.002),grade,and total score of liver biopsy were independently related to non-alcoholic fatty liver disease,while HBV-DNA viral load did not correlate with the presence of a
13、fatty liver.17慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略整体治疗的前提：整体治疗的前提：脂肪肝的基础治疗脂肪肝的基础治疗最根本的治疗：最根本的治疗：抗病毒治疗抗病毒治疗重要组成部分：重要组成部分：保肝药物保肝药物改变生活方式改变生活方式治疗原发病和去除治疗原发病和去除相关危险因素：肥相关危险因素：肥胖、胖、2型糖尿病型糖尿病抗病毒药物抗病毒药物保肝药物一般可选用保肝药物一般可选用多烯磷酯酰胆碱、水多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素等飞蓟素等1-2种，治疗种，治疗半年至半年至1年以上。年以上。施军平,等.实用肝脏病杂志,2008;11(4):278-280.18改变
14、生活方式改变生活方式通过健康宣教以及心理和行为修正治疗，做到“合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒药物以及避免接触肝毒物质药物以及避免接触肝毒物质”。施军平,等.实用肝脏病杂志,2008;11(4):278-280.19抗炎保肝类药物治疗病毒性肝炎合并脂肪肝抗炎保肝类药物治疗病毒性肝炎合并脂肪肝1.应用IFN-类抗病毒治疗时，ALT10ULN，TBIL50mol/L的患者；或使用过程中ALT或AST继续上升10ULN2.应用NUCs过程中少数ALT持久波动或ALT复升（除外耐药因素）者（必要时寻找其他病因，相应处置）3.使用抗病毒药物正规治疗中，ALT、
15、AST仍异常者（必要时寻找其他病因，相应处置）4.ALT、AST异常，但暂不宜应用IFN-及NUCs治疗的CHB、CHC、肝硬化代偿或失代偿患者。中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.中国实用内科杂志,2014;34(2):152-162针对病毒感染合针对病毒感染合并脂肪肝的患者，并脂肪肝的患者，是否适用？是否适用？.20抗炎保肝药物显著改善抗炎保肝药物显著改善乙肝合并脂肪肝患者的肝生化指标乙肝合并脂肪肝患者的肝生化指标选择病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例对照组:一般治疗+肝炎治疗；治疗组:一般治疗+肝炎治疗+多烯磷脂酰胆碱胶囊
16、 2片/次 3次/日；疗 程:3个月姜宁华.易善复治疗病毒性肝炎合并脂肪肝临床疗效评估.中国现代应用药学.2004;21(3):235-7.21抗炎保肝药物治疗抗炎保肝药物治疗显著改善乙肝合并脂肪肝患者的影像学显著改善乙肝合并脂肪肝患者的影像学 选择病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例 对照组:一般治疗+肝炎治疗；治疗组:一般治疗+肝炎治疗+多烯磷脂酰胆碱胶囊 2片/次 3次/日；疗 程:3个月组间比较，组间比较，p2 log 10n=17n=15All patients were offered standard combined antiviral
17、therapy Peg-interferon alpha 2b 1.5 mg/kg body weight/weekly and ribavirin 10001200 mg/daily)for at least three months for non-responders(same virological load before and after)and for 12 months if responders or partial responders(decrease in HCV-RNA 2 log 10)P=0.035 X2.37有效的抗病毒治疗有效的抗病毒治疗显著改善基因显著改善基
18、因3型丙肝患者脂肪肝情况型丙肝患者脂肪肝情况L Castera,et al.Gut 2004;53:420424A total of 151 patients(37 with HCV genotype 3;114 with HCV non-3 genotypes)were selected to study the relationship between steatosis evolution and HCV clearance after antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C and paired liver bi
19、opsiesImprovement was defined as a decrease of at least one grade between the two biopsies;stability was defined as identical grades between the two biopsies;worsening of steatosis was defined as an increase of at least one grade between the two biopsies.38抗病毒治疗后与脂肪肝改善相关的抗病毒治疗后与脂肪肝改善相关的独立影响因素独立影响因素L
20、 Castera,et al.Gut 2004;53:420424A total of 151 patients(37 with HCV genotype 3;114 with HCV non-3 genotypes)were selected to study the relationship between steatosis evolution and HCV clearance after antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C and paired liver biopsies.39服用胰岛素增敏剂二甲双胍服用
21、胰岛素增敏剂二甲双胍有效改善基因有效改善基因1型丙肝患者胰岛素抵抗型丙肝患者胰岛素抵抗Peg 干扰素-+利巴韦林+二甲双胍Peg 干扰素-+利巴韦林Jian-Wu Yu,et al.International Journal of Infectious Diseases 2012;16:e436e441P50%有效有效P=0.016治疗24周时，慢性丙肝患者的生化（ALT）应答率ALT降低50%的病人比例试验发现，IFN+PPC组比 IFN+安慰剂组可实现更好的ALT治疗反应率。在 24周时，ALT降低50%的病人比例IFN+PPC组显著多于IFN+安慰剂组。表明，多烯磷脂酰胆碱胶囊可以改善病
22、毒性肝炎患者的肝功能水平改善病毒性肝炎患者的肝功能水平，有效治疗病毒性肝炎。基础治疗:a-干扰素Hep.B:5 mio I.U.s.c.3x 每周，24周，Hep.C:3 mio I.U.s.c.3x 每周，24周。试验药物:3 x 2 胶囊，PPC 每日使用(1.8 g/天)或 3x 2 胶囊，安慰剂每日使用24周，有效者（ALT 下降 50）继续治疗24周，176 病人完成试验:Hep.B.22/25（47），Hep.C 70/59（129）.47多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱联合干扰素联合干扰素48周时周时慢性丙肝患者慢性丙肝患者ALT复常率复常率Niederau C et al:Hepa
23、to Gastroenterology 1998;45:797-804P=0.06治疗24周时ALT降低50的病人，停用IFN，继续使用PPC（每日3次，每次2粒）或安慰剂治疗，第48周时的ALT复常率ALT正常的病人比例基础治疗:a-干扰素Hep.B:5 mio I.U.s.c.3x 每周，24周，Hep.C:3 mio I.U.s.c.3x 每周，24周。试验药物:3 x 2 胶囊，PPC 每日使用(1.8 g/天)或 3x 2 胶囊，安慰剂每日使用24周，有效者（ALT 下降 50）继续治疗24周，176 病人完成试验:Hep.B.22/25（47），Hep.C 70/59（129）.48小结：丙肝合并脂肪肝的危害和小结：丙肝合并脂肪肝的危害和治疗策略治疗策略 HCV与脂肪肝在发病机理上相互促进；NAFLD合并HCV和IR降低抗病毒治疗的病毒学应答率；治疗策略包括针对脂肪肝的基础治疗、抗病毒治疗和保肝治疗等；胰岛素增敏剂和他汀类对抗病毒治疗效果的影响尚需进一步的研究；抗炎保肝药物如多烯磷脂酰胆碱，联合干扰素能提高干扰素治疗丙肝的疗效。.49总总 结结病毒性肝炎合并脂肪肝非常常见。病毒性肝炎合并脂肪肝增加肝硬化和肝细胞癌风险。慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略包括：针对脂肪肝的基础治疗前提抗病毒药物治疗根本保肝药物治疗重要组成部分.50谢谢 谢谢 聆聆 听听！
