1、损伤的修复损伤的修复主要内容：主要内容：再生；纤维性修复；创伤再生；纤维性修复；创伤 愈合。愈合。重点要求：重点要求：再生、修复、肉芽组织的再生、修复、肉芽组织的概念。不同类型细胞的再生潜能。肉概念。不同类型细胞的再生潜能。肉芽组织的形态及作用。创伤愈合的基芽组织的形态及作用。创伤愈合的基本过程及类型。本过程及类型。修复修复（repairrepair）：）：损伤造成机体部分细胞损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，和组织丧失后，机体对所形成的缺损进行修补机体对所形成的缺损进行修补恢复的过程，称为修复。恢复的过程，称为修复。这一概念包含一个前提和三个要素这一概念包含一个前提和三个要素:前提：前提：细
2、胞或组织有细胞或组织有“耗损耗损”，“耗耗”指指的是生理性的老化、凋亡等消耗，而的是生理性的老化、凋亡等消耗，而“损损”指指的是病理性的损伤。的是病理性的损伤。三个要素：机体对三个要素：机体对耗损的耗损的细胞组织吸收清除、实质细胞的再生、纤维结细胞组织吸收清除、实质细胞的再生、纤维结缔组织增生。缔组织增生。修复可分为两种不同的过程及结局：修复可分为两种不同的过程及结局：再生再生：由损伤周围同种实质细胞增生来完：由损伤周围同种实质细胞增生来完成修复的过程称为成修复的过程称为再生再生(regeneration)(regeneration)。如果如果完全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再完全恢复
3、了原组织的结构及功能，则称为完全再生；生；纤维性修复：纤维性修复：由纤维结缔组织增生来修复，由纤维结缔组织增生来修复，称为称为纤维性修复纤维性修复。常见于再生能力弱或缺乏再生。常见于再生能力弱或缺乏再生能力的组织，当其发生缺损时，不能通过原来组能力的组织，当其发生缺损时，不能通过原来组织再生修复，而由肉芽组织填补，以后形成瘢痕，织再生修复，而由肉芽组织填补，以后形成瘢痕，故也称故也称瘢痕修复，瘢痕修复，属不完全再生属不完全再生。第一节再第一节再 生生 再生可分为再生可分为生理性再生生理性再生及及病理性再生病理性再生。生理性再生生理性再生是指在生理过程中有些细胞、组织不是指在生理过程中有些细胞、
4、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，始终保断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，始终保持着原有的结构和功能，维持着机体的完整与稳定。持着原有的结构和功能，维持着机体的完整与稳定。如皮肤的角化层细胞、消化道粘膜上皮细胞、血细胞如皮肤的角化层细胞、消化道粘膜上皮细胞、血细胞,经常不断的衰老死亡，由新生的细胞加以补充经常不断的衰老死亡，由新生的细胞加以补充;子宫内子宫内膜周期性的脱落等。膜周期性的脱落等。病理性再生病理性再生是指在病理状态下细胞、组织缺损后是指在病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生。如：二度烫伤水泡、骨折的愈合。发生的再生。如：二度烫伤水泡、骨折的愈合。一、细胞周期和不同
5、类型细胞的再生潜能一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能 G1期（期（DNADNA合成前期）合成前期）间期间期 S S 期（期（DNADNA合成期）合成期）细胞周期细胞周期 G2期（分裂前期）期（分裂前期）分裂期分裂期（M M 期期 ）各种组织的再生能力各种组织的再生能力 各种组织有不同的再生能力，这是在动物各种组织有不同的再生能力，这是在动物长期进化过程中形成的。一般说来，低等动物长期进化过程中形成的。一般说来，低等动物组织的再生能力比高等动物强，分化低的组织组织的再生能力比高等动物强，分化低的组织比分化高的组织再生能力强，平常容易遭受损比分化高的组织再生能力强，平常容易遭受损伤的组织以及在生
6、理条件下经常更新的组织，伤的组织以及在生理条件下经常更新的组织，有较强的再生能力。反之，则再生能力较弱或有较强的再生能力。反之，则再生能力较弱或缺乏。缺乏。按再生能力的强弱，将人体细胞分为三类：按再生能力的强弱，将人体细胞分为三类：不稳定细胞不稳定细胞 （labile cells）稳定细胞稳定细胞 （stable cells）永久性细胞永久性细胞 （permanent cells）1.1.不稳定细胞不稳定细胞（labile cells）又称为持续又称为持续分裂细胞。分裂细胞。（continuously dividing cell）属于此类细胞的有：属于此类细胞的有：表皮细胞表皮细胞 呼吸道粘膜
7、被覆细胞呼吸道粘膜被覆细胞 消化道粘膜被覆细胞消化道粘膜被覆细胞 生殖器官管腔的被覆细胞生殖器官管腔的被覆细胞 淋巴及造血细胞淋巴及造血细胞 间皮细胞等间皮细胞等不稳定细胞再生的特点：不稳定细胞再生的特点：1、再生能力相当强，由不稳定细胞构再生能力相当强，由不稳定细胞构成的组织处于分裂期的细胞超过成的组织处于分裂期的细胞超过1.51.5。这些。这些细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞。细胞。2 2、干细胞的存在是这类组织不断更新的、干细胞的存在是这类组织不断更新的必要条件。必要条件。2.2.稳定细胞稳定细胞 (stable cells)又称为静止细胞
8、又称为静止细胞（quiescent cell）。）。包括：包括：各种腺体及腺样器官的实质细胞，如消腺体及腺样器官的实质细胞，如消化道、泌尿道、生殖道等粘膜腺体；肝脏、胰腺化道、泌尿道、生殖道等粘膜腺体；肝脏、胰腺、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺、肾小管上皮、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺、肾小管上皮细胞。细胞。原始间叶细胞及其分化出来的各种细胞原始间叶细胞及其分化出来的各种细胞，如成纤维细胞、内皮细胞、骨母细胞。，如成纤维细胞、内皮细胞、骨母细胞。平滑肌细胞。平滑肌细胞。稳定细胞再生的特点：稳定细胞再生的特点：稳定细胞有较强的潜在再生能力，在生稳定细胞有较强的潜在再生能力，在生理情况下，这类细胞增
9、殖不明显理情况下，这类细胞增殖不明显,处于静止期处于静止期（G0G0），），当受到损伤或刺激时，则进入当受到损伤或刺激时，则进入DNADNA合成合成前期（前期（G1G1），），开始分裂增生。开始分裂增生。由稳定细胞构成的组织处于分裂期的细由稳定细胞构成的组织处于分裂期的细胞低于胞低于1.51.5。由由稳定细胞构成的组织和器官的再生能稳定细胞构成的组织和器官的再生能力是由其复制潜能决定的，与分裂期的细胞数量力是由其复制潜能决定的，与分裂期的细胞数量无关。无关。平滑肌细胞在一般情况下再生能力很弱平滑肌细胞在一般情况下再生能力很弱。3.3.永久性细胞永久性细胞（permanent cells）又称又
10、称非分裂细胞（非分裂细胞（nondividing cell）属于这类细胞的有：属于这类细胞的有：神经细胞神经细胞 （无再生能力。包括中枢神（无再生能力。包括中枢神经细胞和周围神经的神经节细胞。不包括经细胞和周围神经的神经节细胞。不包括神经纤维。）神经纤维。）骨骼肌细胞骨骼肌细胞 （再生能力微弱）（再生能力微弱）心肌细胞心肌细胞 （再生能力极微弱）（再生能力极微弱）二二、各种组织的再生过程二、各种组织的再生过程（一）上皮组织的再生（一）上皮组织的再生 1.1.被覆上皮再生被覆上皮再生 体表的复层鳞状上皮缺损时，由创口边体表的复层鳞状上皮缺损时，由创口边缘或底层存留的缘或底层存留的基底层细胞基底层
11、细胞分裂分裂增生，向缺增生，向缺损中心迁移，先形成损中心迁移，先形成单层上皮单层上皮，以后分化为，以后分化为鳞状上皮鳞状上皮。粘膜覆盖上皮如复层鳞状上皮粘膜覆盖上皮如复层鳞状上皮和移行上皮的再生同。和移行上皮的再生同。单层的上皮如胃单层的上皮如胃肠粘膜状上皮柱缺损后，由邻近的腺体隐窝肠粘膜状上皮柱缺损后，由邻近的腺体隐窝细胞分裂增生来修补，新生的上皮细胞起初细胞分裂增生来修补，新生的上皮细胞起初为立方形，以后增高变为柱状细胞。为立方形，以后增高变为柱状细胞。鳞鳞 状状 上上 皮皮 再再 生生2.2.腺上皮再生腺上皮再生 腺上皮虽有较强的再生力，但再生的情腺上皮虽有较强的再生力，但再生的情况依损
12、伤的状态而异：如果仅有腺上皮的缺况依损伤的状态而异：如果仅有腺上皮的缺损而腺体的基底膜未被破坏，可由残存细胞损而腺体的基底膜未被破坏，可由残存细胞分裂补充，完全恢复原来腺体结构。如腺体分裂补充，完全恢复原来腺体结构。如腺体构造（包括基底膜）被完全破坏，则难以再构造（包括基底膜）被完全破坏，则难以再生。构造比较简单的腺体如子宫腺、肠腺等生。构造比较简单的腺体如子宫腺、肠腺等可从残留部细胞再生。可从残留部细胞再生。肝细胞再生力较强，可分为三种情况：肝细胞再生力较强，可分为三种情况：肝脏部分切除后，剩余的肝细胞分裂肝脏部分切除后，剩余的肝细胞分裂增生，短期内即可恢复其原来的大小。增生，短期内即可恢复
13、其原来的大小。肝细胞坏死时，只要肝小叶网状支架肝细胞坏死时，只要肝小叶网状支架完整，从肝小叶周边区再生的肝细胞可沿支架完整，从肝小叶周边区再生的肝细胞可沿支架延伸，恢复正常结构。延伸，恢复正常结构。肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维，或由于肝细塌陷，网状纤维转化为胶原纤维，或由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，形成肝硬变。形成肝硬变。（二）纤维组织的再生（二）纤维组织的再生 在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞进在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞进行分裂、增生。成纤维细胞可由行分裂、增生
14、。成纤维细胞可由静止状态的纤静止状态的纤维细胞维细胞转变而来，或由转变而来，或由未分化的间叶细胞未分化的间叶细胞分化分化而来。而来。幼稚的成纤维细胞胞体大，梭形、星形，幼稚的成纤维细胞胞体大，梭形、星形，有胞浆突起，胞浆略嗜碱性。胞核体积大，染有胞浆突起，胞浆略嗜碱性。胞核体积大，染色淡，有色淡，有1 12 2个核仁。当成纤维细胞停止分裂个核仁。当成纤维细胞停止分裂后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变成长梭形的形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变成长梭形的纤维细胞，胞浆少，核深染。纤维细胞，胞浆少，核深染。（三）血管的再生（三
15、）血管的再生 1 1毛细血管的再生毛细血管的再生 毛细血管以毛细血管以生芽方式生芽方式再生。首先在蛋白再生。首先在蛋白分解酶作用下基底膜分解，该处分解酶作用下基底膜分解，该处内皮细胞分内皮细胞分裂增生裂增生形成突起的幼芽，随着内皮细胞向前形成突起的幼芽，随着内皮细胞向前移动形成一条实性的内皮细胞条索，在血流移动形成一条实性的内皮细胞条索，在血流冲击下数小时后便可出现管腔，形成新生的冲击下数小时后便可出现管腔，形成新生的毛细血管，进而彼此吻合构成毛细血管网。毛细血管，进而彼此吻合构成毛细血管网。增生的内皮细胞分化成熟时还分泌增生的内皮细胞分化成熟时还分泌IVIV型胶型胶原、层粘连蛋白和纤维连接蛋
16、白，形成原、层粘连蛋白和纤维连接蛋白，形成基底膜基底膜的基板的基板。成纤维细胞分泌。成纤维细胞分泌型胶原及基质，组型胶原及基质，组成成基底膜的网板基底膜的网板，本身则成为周细胞，本身则成为周细胞(即血管即血管外膜细胞外膜细胞)。为适应功能的需要，这些毛细血。为适应功能的需要，这些毛细血管还会不断改建：有的管壁增厚发展为小动脉管还会不断改建：有的管壁增厚发展为小动脉、小静脉，其平滑肌等成分可能由血管外未分、小静脉，其平滑肌等成分可能由血管外未分化间叶细胞分化而来。化间叶细胞分化而来。2.2.大血管的修复大血管的修复 大血管离断后需要大血管离断后需要手术吻合手术吻合，吻合处两，吻合处两侧侧内皮细胞
17、分裂增生内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来，互相连接，恢复原来内膜结构。但离断的肌层因内膜结构。但离断的肌层因平滑肌细胞再生平滑肌细胞再生能力弱，不能完全再生，能力弱，不能完全再生，而由结缔组织增生而由结缔组织增生连接，形成连接，形成瘢痕修复瘢痕修复以维持其完整性。以维持其完整性。（四）肌组织的再生（四）肌组织的再生 肌组织的再生能力很弱。横纹肌横纹肌的再生依肌膜是否存在及肌纤维是否完全断裂而有所不同。损伤不太重而肌膜未被破坏时，肌原纤维仅部分发生坏死，此时中性粒细胞及巨噬细胞进入该部吞噬清除坏死物质，残存部分肌细胞分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维，恢复正常横纹肌的结构。如果肌纤维完全断开，断
18、端肌浆增多，也可有肌原纤维的新生，使断端膨大如花蕾样。但这时肌纤维断端不能直接连接，靠纤维瘢痕愈合。愈合后的肌纤维仍可以收缩，加强锻炼后可以恢复功能。如果整个肌纤维（包括肌膜）均破坏，则难以再生，而通过瘢痕修复。平滑肌平滑肌也有一定的分裂再生能力，前面已提到小动脉的再生中就有平滑肌的再生，但是断开的肠管或是较大血管经手术吻合后，断处的平滑肌主要通过纤维瘢痕纤维瘢痕连接。心肌心肌的的再生能力极弱，破坏后一般由瘢痕瘢痕修复修复。（五）神经组织的再生（五）神经组织的再生 脑脑和脊髓脊髓内的神经细胞神经细胞破坏后不能再生不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕胶质瘢痕。外周神经外周神经受损时
19、，如果与其相连的神经细胞仍然存活，则可完全再生完全再生。首先，断处远侧段的神经纤维髓鞘及轴突崩解并被吸收，近侧段也发生同样变化。然后由两端的神经鞘细胞增生，将断端连接。近端轴突逐渐向远端生长，最后达到末梢鞘细胞,鞘细胞产生髓鞘。若断离的两端超过2.5cm2.5cm时，或有瘢痕等其它组织阻隔，或因截肢失去远端，再生轴突均不能达到远端，而与增生的结缔组织混合在一起，成为创伤性创伤性神经瘤神经瘤，可发生顽固性疼痛。（六）软骨组织和骨组织的再生（六）软骨组织和骨组织的再生 软骨组织软骨组织再生起始于软骨膜的增生，这些增生的幼稚细胞似纤维母细胞，以后逐渐变为软骨母细胞，并形成软骨基质，细胞被埋在软骨陷窝
20、内而变为静止的软骨细胞。软骨再生能力弱，软骨组织缺损较大时，由纤维组织参与修补。骨组织骨组织再生力强，骨折后可完全修复完全修复三、再生的调控三、再生的调控 细胞增殖是受基因控制的，细胞周期出现的一系列变化是基因活化与表达的结果，已知的有关基因包括原癌基因（ontogeny）及细胞分裂周期基因。然而机体是由多细胞组成的极其复杂的统一体。部分细胞、组织丧失引起细胞再生予以修复细胞再生予以修复，修复完后则再再生便停止生便停止，可见机体存在着刺激再生与抑制再生两种机制，两者处于动态平衡。刺激再生的机制增强或抑制再生的机制减弱，则促进再生，否则再生受抑。目前已知调控细胞再生的重要因素包括以下三方面。（一
21、）与再生有关的几种生长因子（一）与再生有关的几种生长因子1.1.血小板源性生长因子（血小板源性生长因子（PDGFPDGF），来源于血小板颗粒，在凝血过程中释放，对纤维母细胞、平滑肌细胞及胶质细胞的增生有促进作用。2.2.纤维母细胞生长因子纤维母细胞生长因子(FGF)(FGF)，能促进多种间质细胞增生及小血管再生。3.3.表皮生长因子表皮生长因子(EGF)(EGF)，对上皮细胞、纤维母细胞、胶质细胞及平滑肌细胞都有促进增殖的作用。4.4.转化生长因子转化生长因子 (TGF)(TGF)，许多正常细胞都分泌TGF。TGF-能刺激间质细胞增生。5.5.血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGFVEG
22、F），促进正常胚胎发育、创伤愈合及慢性炎症时的血管增生，还可增加血管的通透性。6.6.细胞因子（细胞因子（cytokinescytokines）也是生长因子，例如白介素（IL1）和肿瘤坏死因子（TNF）能刺激纤维母细胞的增殖及胶原合成，TNF还能刺激血管再生。此外还有许多生长因子，如造血细胞集落刺激因子、神经生长因子、IL2（T细胞生长因子）等。（二）抑素与接触抑制（二）抑素与接触抑制 抑素具有组织特异性，似乎任何组织都可产生一种抑素抑素抑制本身的增殖抑制本身的增殖。例如已分化的表皮细胞能分泌表皮抑素，抑制基底细胞增殖。当皮肤受损使已分化的表皮细胞丧失时，抑素分泌中止，基底细胞分裂增生，直到增
23、生分化的细胞达到足够数量和抑素达到足够浓度为止。前面提到的TGF-虽然对某些间质细胞增殖起促进作用，但对上皮细胞则是一种抑素。此外干扰素，前列腺素E2和肝素在组织培养中对纤维母细胞及平滑肌细胞的增生都有抑制作用。（三）细胞外基质在细胞再生过程中的作用（三）细胞外基质在细胞再生过程中的作用 细胞外基质的主要作用是连接细胞，支持和维持组织结构和功能，影响细胞的形态、分化、迁移、增殖和生物学功能。1.1.胶原蛋白胶原蛋白：存在于不同组织的细胞外基质中，除作为组织、器官的主要支架外，对细胞的生长、分化、迁移及细胞黏附都有明显的影响。2.2.蛋白多糖蛋白多糖：蛋白多糖是构成细胞外基质的主要成分，它能把多
24、种细胞粘和在一起形成组织和器官，影响细胞的新陈代谢、生长和分化。3.3.粘连糖蛋白粘连糖蛋白：包括纤维连接蛋白、层粘连蛋白等。纤维连接蛋白浓度越高细胞增殖越块。层粘连蛋白对细胞的黏附、移行和增殖均有影响。第二节第二节 纤维性修复纤维性修复瘢痕组织瘢痕组织,纤维性修复首先通过肉芽组织增生，纤维性修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的为主的一、肉芽组织肉芽组织（granulation tissue）肉芽组织肉芽组织：由新生的由新生的毛细血
25、管毛细血管及增生及增生的的成纤维细胞成纤维细胞和各种和各种炎性细胞炎性细胞组成。组成。肉眼观察肉眼观察：表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故名。似鲜嫩的肉芽故名。镜下观察镜下观察：可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，向创面垂直生长，并以小动及扩张的毛细血管，向创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网毛细血管网。在毛细血管周围有许多新生的在毛细血管周围有许多新生的纤维母细胞纤维母细胞，此外，此外常有大量渗出液及常有大量渗出液及炎性细胞炎性细胞
26、。炎性细胞中常以巨。炎性细胞中常以巨噬细胞为主，也有多少不等的噬细胞为主，也有多少不等的中性粒细胞中性粒细胞及及淋巴淋巴细胞细胞。肉肉 芽芽 组组 织织血血 凝凝 块块 巨噬细胞能分泌巨噬细胞能分泌PDGFPDGF、FGFFGF、TGFTGF、ILIL1 1及及TNFTNF，加上创面凝血时血小板释放的加上创面凝血时血小板释放的PDGFPDGF，进一步刺激纤维母细胞及毛细血管增进一步刺激纤维母细胞及毛细血管增生。巨噬细胞及中性粒细胞能吞噬细菌及组生。巨噬细胞及中性粒细胞能吞噬细菌及组织碎片，这些细胞破坏后释放出各种蛋白水织碎片，这些细胞破坏后释放出各种蛋白水解酶，能分解坏死组织及纤维蛋白，肉芽组
27、解酶，能分解坏死组织及纤维蛋白，肉芽组织中毛细血管内皮细胞亦有吞噬能力，并有织中毛细血管内皮细胞亦有吞噬能力，并有强的纤维蛋白溶解作用。强的纤维蛋白溶解作用。肉芽组织中纤维母细胞的胞浆中含有肌肉芽组织中纤维母细胞的胞浆中含有肌细丝，有收缩功能，故称为细丝，有收缩功能，故称为肌纤维母细胞肌纤维母细胞。纤维母细胞产生基质及胶原。早期基质较多纤维母细胞产生基质及胶原。早期基质较多，以后则胶原越来越多。，以后则胶原越来越多。肉芽组织在修复过程中的作用：肉芽组织在修复过程中的作用：机化血凝块、坏死组织及其他异物。机化血凝块、坏死组织及其他异物。抗感染及保护创面。抗感染及保护创面。填补伤口及其它组织缺损。
28、填补伤口及其它组织缺损。肉芽组织的结局：肉芽组织的结局：间质间质水分水分逐渐减少，逐渐减少，炎细胞炎细胞减少并逐渐消失，减少并逐渐消失，部分部分毛细血管毛细血管管腔闭塞、数目减少，按正常功能管腔闭塞、数目减少，按正常功能需要少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小需要少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小静脉，成纤维细胞产生胶原纤维减少，最后变为静脉，成纤维细胞产生胶原纤维减少，最后变为纤维细胞。至此肉芽组织成熟为纤维结缔组织，纤维细胞。至此肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织瘢痕组织。二、瘢痕组织二、瘢痕组织（scar tissue）瘢痕组织的形
29、成是肉芽组织逐渐老化的过瘢痕组织的形成是肉芽组织逐渐老化的过程。胶原纤维越来越多，网状纤维胶原化，胶程。胶原纤维越来越多，网状纤维胶原化，胶原纤维变粗，同时纤维母细胞越来越少，少量原纤维变粗，同时纤维母细胞越来越少，少量转变为纤维细胞；间质中的液体逐渐被吸收；转变为纤维细胞；间质中的液体逐渐被吸收；炎细胞先后消失；毛细血管逐渐闭塞、退化而炎细胞先后消失；毛细血管逐渐闭塞、退化而消失，留下少数小动脉及小静脉。这样，肉芽消失，留下少数小动脉及小静脉。这样，肉芽 组织乃转变成主要由胶原纤维组成的血管稀少组织乃转变成主要由胶原纤维组成的血管稀少的的瘢痕组织瘢痕组织，肉眼观呈，肉眼观呈灰白色半透明，质地
30、坚灰白色半透明，质地坚韧，失去弹性。韧，失去弹性。瘢痕形成的有利一面：瘢痕形成的有利一面：1 1）它能够把损伤的创口或其他缺损填补）它能够把损伤的创口或其他缺损填补并连接起来，并连接起来，保持组织器官完整性保持组织器官完整性。2 2）由于瘢痕组织含大量胶原纤维，虽然）由于瘢痕组织含大量胶原纤维，虽然没有正常皮肤的抗拉力强，但这种填补及连没有正常皮肤的抗拉力强，但这种填补及连接也是相当牢固的，接也是相当牢固的，保持组织器官坚固性保持组织器官坚固性。如果胶原形成不足或承受力大而持久，加之如果胶原形成不足或承受力大而持久，加之瘢痕缺乏弹性，可造成瘢痕膨出，在腹壁可瘢痕缺乏弹性，可造成瘢痕膨出，在腹壁
31、可形成形成疝疝，在心壁可形成，在心壁可形成室壁瘤室壁瘤。瘢痕形成的不利一面：瘢痕形成的不利一面：1 1）瘢痕收缩瘢痕收缩：由于瘢痕坚韧又缺乏弹性，：由于瘢痕坚韧又缺乏弹性，加上瘢痕收缩可引起器官变形及功能障碍，如加上瘢痕收缩可引起器官变形及功能障碍，如在消化道、泌尿道等腔室器官则引起管腔狭窄，在消化道、泌尿道等腔室器官则引起管腔狭窄，在关节附近则引起运动障碍。在关节附近则引起运动障碍。2 2）瘢痕性粘连瘢痕性粘连：特别是各器官之间或器官：特别是各器官之间或器官与体腔之间发生纤维性粘连，常影响其功能。与体腔之间发生纤维性粘连，常影响其功能。3 3）器官硬化器官硬化：器官内广泛损伤导致广泛纤：器官
32、内广泛损伤导致广泛纤维化玻璃样变，可发生器官硬化。维化玻璃样变，可发生器官硬化。4 4）瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩：偶尔瘢痕胶原形成过多，成：偶尔瘢痕胶原形成过多，成为大而不规则的隆起硬块，称为瘢痕疙瘩。其为大而不规则的隆起硬块，称为瘢痕疙瘩。其发生机制不明，一般认为与体质有关，那些容发生机制不明，一般认为与体质有关，那些容易出现瘢痕疙瘩的人的体质称为瘢痕体质。易出现瘢痕疙瘩的人的体质称为瘢痕体质。第三节创伤愈合第三节创伤愈合(wound healing)伤愈合创是指机体遭受外力作用，皮伤愈合创是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，为包括各种组织
33、的再生和肉芽组织增生、为包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。协同作用。一、创伤愈合的基本过程一、创伤愈合的基本过程 最轻度的创伤仅限于最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层皮肤表皮层，稍重，稍重者有者有皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织断裂，并出现伤口；严断裂，并出现伤口；严重的创伤可有重的创伤可有肌肉、肌腱、神经肌肉、肌腱、神经的断裂及的断裂及骨骨折。下述有伤口的创伤愈合的基本过程。折。下述有伤口的创伤愈合的基本过程。1.1.伤口的早期变化伤口的早期变化 伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂
34、出血，数小时内便出现炎症反应，、裂出血，数小时内便出现炎症反应，、表现为表现为充血、浆液渗出及白细胞游出充血、浆液渗出及白细胞游出，故局部，故局部红肿红肿。白细胞以中性粒细胞为主，白细胞以中性粒细胞为主，3 3天后转为以巨噬天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成白原很快凝固形成凝块凝块，有的凝块表面干燥形，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。2.2.伤口收缩伤口收缩 2 23 3天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小
35、，直到织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到1414天左右停止。伤口收缩天左右停止。伤口收缩缩小创面缩小创面。伤口收缩。伤口收缩是伤口边缘新生的是伤口边缘新生的肌纤维母细胞肌纤维母细胞的牵拉作用的牵拉作用引起的，而与胶原无关。因伤口收缩的时间引起的，而与胶原无关。因伤口收缩的时间正好是肌纤维母细胞增生的时间。正好是肌纤维母细胞增生的时间。5 5HTHT、血血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。抑制胶原形成则对伤口收缩没有影响缩。抑制胶原形成则对伤口收缩没有影响，植皮可使伤口收缩
36、停止。植皮可使伤口收缩停止。3.3.肉芽组织增生和瘢痕形成肉芽组织增生和瘢痕形成 大约从第大约从第3 3天开始从伤口底部及边缘长出天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织肉芽组织，填平伤口。，填平伤口。毛细血管毛细血管大约以每日大约以每日延长延长0.10.10.6mm0.6mm的速度增长，其方向大都垂的速度增长，其方向大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有神经，故无感觉。第神经，故无感觉。第5 56 6天起天起纤维母细胞纤维母细胞产产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢。随着胶原纤维的增多，跃，以后逐
37、渐缓慢。随着胶原纤维的增多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。4.4.表皮及其它组织再生表皮及其它组织再生 创伤发生创伤发生2424小时内，伤口边缘的表皮基底细小时内，伤口边缘的表皮基底细胞增生，并在凝块下向伤口中心移动，形成胞增生，并在凝块下向伤口中心移动，形成单层单层上皮上皮覆盖于肉芽组织的表面，当这些细胞彼此相覆盖于肉芽组织的表面，当这些细胞彼此相遇时，则停止前进，并增生、分化成为遇时，则停止前进，并增生、分
38、化成为鳞状上皮鳞状上皮。健康的。健康的肉芽组织肉芽组织对表皮再生十分重要，因为它对表皮再生十分重要，因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子，如果肉可提供上皮再生所需的营养及生长因子，如果肉芽组织长时间不能将伤口填平，并形成芽组织长时间不能将伤口填平，并形成瘢痕瘢痕，则，则上皮的再生将延缓；在另一种情况下，由于异物上皮的再生将延缓；在另一种情况下，由于异物及感染等刺激而过度生长的肉芽组织及感染等刺激而过度生长的肉芽组织，高出于皮高出于皮肤表面，也会阻止表皮再生，因此临床常需将其肤表面，也会阻止表皮再生，因此临床常需将其切除。若伤口直径超过切除。若伤口直径超过20cm20cm时，则再生表皮很难时
39、，则再生表皮很难将伤口完全覆盖，往往需要将伤口完全覆盖，往往需要植皮植皮。皮肤附属器皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭遭完全破坏完全破坏，则，则不能完全再生不能完全再生，而出现瘢痕，而出现瘢痕修复。修复。肌腱肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到来肌腱纤维方向排列，达到完全再生完全再生。二二、创伤愈合的类型、创伤愈合的类型 根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下三种类型：为以下三种类型：一期愈合一期愈合 （h
40、ealing by first intention）二期愈合二期愈合 （healing by second intention）痂下愈合痂下愈合 (healing under scab)1 1一期愈合一期愈合（healing by first intention）见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，如手术切口。合或缝合后创面对合严密的伤口，如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在皮再生在24244848小时内便可将伤口覆盖。肉芽组小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在
41、第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，满，5 56 6天胶原纤维形成（此时可以拆线），约天胶原纤维形成（此时可以拆线），约2 23 3周完全愈合，留下一条周完全愈合，留下一条线状瘢痕线状瘢痕。一期愈合的一期愈合的时间短时间短，形成，形成瘢痕少瘢痕少。2.2.二期愈合二期愈合（healing by second intention）见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：与一期愈合有以下不同：由于坏死组织多，或
42、由于感染，继续引由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。开始。伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。愈合的愈合的时间较长时间较长，形成的，形成的瘢痕较大瘢痕较大。3.3.痂下愈合痂下愈合(healing under scab)伤口表面的血液、渗出液及坏死物干燥伤口表面的血液、渗出液及坏死物干燥后形成后形成黑褐色硬痂黑褐色硬痂，在痂下
43、进行上述愈合过，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才能向前皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不利于愈合。利于愈合。三、影响再生
44、修复的因素三、影响再生修复的因素（一）（一）全身因素全身因素 1 1年龄年龄 2 2营养营养（二）（二）局部因素局部因素 1 1感染与异物感染与异物 2 2局部血液循坏局部血液循坏 3 3神经支配神经支配 4 4电离辐射电离辐射 二、骨折愈合二、骨折愈合（一）骨折愈合的基本过程（一）骨折愈合的基本过程 骨折通常可分为骨折通常可分为外伤性外伤性和和病理性病理性骨折两大骨折两大类。骨折愈合的基本过程分为以下几个阶段类。骨折愈合的基本过程分为以下几个阶段:1.血肿形成血肿形成 骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的两端及其周围有大量出血，形成血肿，数小时两端及其周围
45、有大量出血，形成血肿，数小时血肿发生凝固。与此同时常出现轻度炎症。由血肿发生凝固。与此同时常出现轻度炎症。由于骨折伴有血管断裂，在骨折早期，可见到骨于骨折伴有血管断裂，在骨折早期，可见到骨髓组织坏死，骨皮质亦可发生坏死。如果坏死髓组织坏死，骨皮质亦可发生坏死。如果坏死灶较小，可被破骨细胞吸收，如坏死灶较大，灶较小，可被破骨细胞吸收，如坏死灶较大，可形成游离的死骨片。可形成游离的死骨片。2.2.纤维性骨痂形成纤维性骨痂形成 骨折后的骨折后的2323天，血肿开始由肉芽组织取天，血肿开始由肉芽组织取代而机化，继而发生纤维化形成代而机化，继而发生纤维化形成纤维性骨痂纤维性骨痂，或称为暂时性骨痂。肉眼及
46、或称为暂时性骨痂。肉眼及X X线检查见局部呈线检查见局部呈梭形肿胀。梭形肿胀。3.3.骨性骨痂形成骨性骨痂形成 纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞，并形成纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后钙盐沉积，类骨组织转变为编类骨组织，以后钙盐沉积，类骨组织转变为编织骨。纤维性骨痂中的软骨组织也经过软骨化织骨。纤维性骨痂中的软骨组织也经过软骨化骨过程演变为骨组织，至此形成骨过程演变为骨组织，至此形成骨性骨痂骨性骨痂。4.4.骨痂改建或再塑骨痂改建或再塑 编织骨由于结构不够致密，骨小梁的排列编织骨由于结构不够致密，骨小梁的排列紊乱，故达不到正常功能需要。为了适应骨活紊乱，故达不到正常功能需要。为了适应骨活动时所受应力，编织骨经过进一步改建成为成动时所受应力，编织骨经过进一步改建成为成熟的熟的板层骨板层骨，皮质骨和骨髓腔的正常关系以及，皮质骨和骨髓腔的正常关系以及骨小梁正常的排列结构也重新恢复。改建是在骨小梁正常的排列结构也重新恢复。改建是在破骨细胞破骨细胞的骨质吸收及的骨质吸收及骨母细胞骨母细胞新骨质形成的新骨质形成的协调作用下完成的。协调作用下完成的。（二）影响骨折愈合的因素（二）影响骨折愈合的因素 1.1.骨折段断的及时、正确的骨折段断的及时、正确的复位复位 2.2.骨折段端及时、牢固的骨折段端及时、牢固的固定固定 3.3.早日进行全身和局部早日进行全身和局部功能锻炼功能锻炼
