1、整理：桂花痛风高尿酸1最新第四高痛风高尿酸2痛风高尿酸3尿酸 正常情况下，体内的尿酸大约有1200毫克，每天新生成约600毫克，同时排泄掉600毫克，处于平衡的状态。但如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化，则体内尿酸滞留过多，当血液尿酸浓度大于7毫克/分升，导致人体体液变酸，影响人体细胞的正常功能，长期置之不理将会引发痛风。另外过于疲劳或是休息不足亦可导致代谢相对迟缓导致痛风发病。血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98%在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内,在近曲小管直段又有40%44%被重吸收，只有6%10%尿酸排出。正常人体内尿
2、酸的生成与排泄速度较恒定。体液中尿酸含量变化，可以充分反映出人体内代谢、免疫等机能的状况。痛风高尿酸4高尿酸的定义高尿酸血症高尿酸血症（HUA)HUA)：是指：是指37370 0C C时血清中尿酸含量超过时血清中尿酸含量超过420420mol/L,mol/L,男性超过男性超过416416mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。酸盐即可沉积在组织中，
3、造成痛风组织学改变。痛风高尿酸5尿酸过高的原因原发性：原发性：尿酸排出过少尿酸排出过少；肾小球滤过减少；肾小管重吸收增肾小球滤过减少；肾小管重吸收增加；肾小管分泌减少。加；肾小管分泌减少。尿酸产生过多；尿酸产生过多；内源性尿酸产生过多的定内源性尿酸产生过多的定义是：在义是：在低嘌呤饮食低嘌呤饮食（3mg/d3 g/d）具有促进尿酸排泄的作用，而小剂量阿司匹林（75300 mg/d）会明显抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸升高。3.3.抗结核药物抗结核药物常用的抗结核药物吡嗪酰胺和乙胺丁醇会导致高尿酸血症，进一步诱发痛风发作，两者通过抑制尿酸排泄，促进肾小管对尿酸的吸收而升高尿酸。停药后血尿酸可恢复正
4、常，再次给药可见血尿酸再次升高。有研究证实，吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合利福平一起使用时，血尿酸可不升高，原因为利福平可以抑制尿酸吸收，加速尿酸排泄，而不联合利福平，多数患者尿酸升高。痛风高尿酸84.4.免疫抑制剂免疫抑制剂环孢素属钙调神经磷酸酶抑制剂，可抑制白介素-2 产生，研究发现，超过 50%的服用环孢素患者会出现高尿酸血症，10%的患者会发展为痛风。环孢素引起高尿酸血症的机制为，增强近曲小管重吸收尿酸。他克莫司又名 FK506，是一种强力的新型免疫抑制剂，主要通过抑制白介素-2（IL-2）的释放，全面抑制 T 淋巴细胞的作用，较环孢素（CsA）强 100 倍。研究证实，FK506 的服用可有
5、高比例的高尿酸血症发生，在肾移植中可以达到 52%，肝移植中为 31%，但具体机制尚不明确。5.5.降压药物降压药物长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高，尼群地平影响较小，而氨氯地平对血尿酸几乎无影响。受体阻滞剂如普萘洛尔升高尿酸作用较明显，而美托洛尔对尿酸影响较小。有关降压药物引起高尿酸血症的机制为使肾血流量和肾小球滤过率降低，减少尿酸的排泄，从而引起高尿酸血症，尤其在与利尿剂合用时，更为明显。痛风高尿酸96.6.烟酸烟酸烟酸是人体必需的 13 种维生素之一，是一种水溶性 B 族维生素。大剂量服用烟酸时，会引起高尿酸血症，可能与烟酸参与嘌呤代谢的相关过程有关，摄入过多可增加体内尿酸水平。7.
6、7.喹诺酮类喹诺酮类此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用，广泛用于泌尿生殖系统疾病、胃肠疾病，以及呼吸道、皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗。研究发现，喹诺酮类药物可能导致肾损害，肾小管分泌功能紊乱，进而可能导致高尿酸血症，目前机制尚未完全明确。痛风高尿酸108.8.抗肿瘤药物抗肿瘤药物环磷酰胺用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。机制为环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量。9.9.左旋多巴左旋多巴左旋多巴是由酪氨酸形成儿茶酚胺的中间产物，即多巴胺的前体。进入人体后可代谢成高香草酸和苦杏
7、仁酸。这两种物质会与尿酸竞争排泄路径，使尿酸的排泄量减少，从而导致尿酸升高。痛风高尿酸11高尿酸的危害痛风高尿酸12尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有关 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57%57%增加总死亡风险增加总死亡风险8%8%增加心血管疾病死亡风险增加心血管疾病死亡风险21%21%高尿酸增加冠心病发生风险高尿酸增加冠心病发生风险9%9%增加冠心病死亡风险增加冠心病死亡风险16%16%高尿酸增加肾功能降低风险高尿酸增加肾功能降低风险21%21%增加因慢性肾病死亡风险增加因慢性肾病死亡风险68%68%高尿酸增加卒中发生风险高尿酸增加卒中发生风险47
8、%47%增加卒中死亡风险增加卒中死亡风险26%26%痛风高尿酸13肾脏：肾脏：最主要，肾小球滤过的最主要，肾小球滤过的尿酸尿酸 98%98%被肾小管重吸被肾小管重吸收，收，尿酸的排泄主要靠肾小管尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。的再分泌。肠道：肠道：20%-25%20%-25%。细胞内分解：细胞内分解：2%2%。痛风高尿酸14尿 酸 的 排 泄尿 酸 的 排 泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代
9、谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg痛风高尿酸15高尿酸和痛风的关系5%18.8%5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 1%1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高1/31/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型痛风痛风临床疾病临床疾病u 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；u 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；u 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。痛风发生率与血尿酸水平显著
10、正相关。痛风高尿酸16痛风的定义痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性 关节病，与嘌呤代谢紊乱及关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关尿酸血症直接相关痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴痛风高尿酸17痛风的临床特点p高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成p严重者关节畸形及功能障碍，常尿酸性尿路结石p常伴有肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压、动脉硬化和冠心病p痛风属于代谢性风湿病范畴痛风高尿酸18痛风的病程和临床表现l无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高，从
11、血尿酸增高到症状出现可长达数年至数十年l急性关节炎期：l间歇期：多数数月发作一次，也有数年发作一次，病程越长，发作次数越多，病程也越重，此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。l慢性关节炎期：慢性痛风石病变期l肾脏病变痛风高尿酸19发病机制尿酸盐沉积尿酸盐沉积持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶（持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶（MSUMSU）在关节）在关节或其他结缔组织中沉积，导致痛风，表现为关节炎、或其他结缔组织中沉积，导致痛风，表现为关节炎、尿酸性肾病和痛风石。尿酸性肾病和痛风石。痛风高尿酸20痛风性急性关节炎期的临床特点 原发性痛风地最常见首发症状原发性痛风地最常见首发症状
12、拇指的第一跖趾关节多见，其次为足底、踝、足跟、拇指的第一跖趾关节多见，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘膝、腕、指和肘 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称，第一次发急、快、重、单一（戏剧性）、非对称，第一次发作通常在夜间，数小时内出现红肿、热及明显压痛，作通常在夜间，数小时内出现红肿、热及明显压痛，关节迅速肿胀，伴发热，白细胞增加与血沉增快，关节迅速肿胀，伴发热，白细胞增加与血沉增快，疼痛剧烈，压痛明显，常在夜间痛醒而难以忍受疼痛剧烈，压痛明显，常在夜间痛醒而难以忍受 数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常 反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节 大关节
13、受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风高尿酸21关节局部症状痛风高尿酸22痛风发作的诱因饮食过度运动喝酒药物手术感染过敏劳累受寒痛风高尿酸23慢性关节炎期和痛风石形成u病理基础：痛风石在骨关节周围组织引起的炎症性损伤u临床特点：发作频繁，间歇期缩短，疼痛日渐加剧u特征性表现：痛风石以耳郭、及跖趾、指间、掌指、肘等关节叫常见，也可见于肘关节后（尺骨鹰嘴滑车）和跟腱内u痛风石形成过多和关节功能损害造成手足畸形u痛风石破溃，可检出白色粉末状的尿酸盐结晶痛风高尿酸24痛风高尿酸25痛风高尿酸26肾脏病变病程较长的痛风患者约1/3有肾损害，有以下三种形式：.痛风
14、性肾病.尿酸性肾石病.急性肾功能衰竭痛风高尿酸27痛风性肾病微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管导致慢性肾小管-间质性肾炎。间质性肾炎。表现：夜尿增多，低比重尿，早期表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜下血尿等，晚期可致肾蛋白尿和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不小球滤过功能下降，出现肾功能不全全痛风高尿酸28尿酸性肾石病尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结石痛风患者中发生率在20%以上,患者可有肾绞痛、血尿患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。及尿路感染症状。痛风高尿酸29急性肾功能衰竭血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结
15、晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭少见，多由恶性肿瘤放、化疗等继发原因引起痛风高尿酸30痛风治疗 原发性痛风目前还没有根治的方法，但控制高尿酸血症可使病情好转p一般治疗p急性关节炎期的治疗p间歇期和慢性关节炎期处理痛风高尿酸31饮食控制原则（三低一高）低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L（1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/4低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积 痛风高尿酸32l每100克中嘌呤含量少或不
16、含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等l每100克中嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品痛风高尿酸33l每100克中嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)l每1
17、00克中嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅痛风高尿酸34吸烟与饮酒血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄；酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作痛风高尿酸35脂肪碳水化合物蛋白质的摄入u碳水化合物为痛风病人热能的主要来源，热量不足导致脂肪分解动员，产生酮体等酸性代谢产物，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。u能量
18、摄入增多，嘌呤代谢加速导致血尿酸浓度升高 u蛋白质的摄入应以植物蛋白为主，有肾脏病变者应采用低蛋白饮食。动物蛋白可选用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脱脂奶粉、蛋类的蛋白部分痛风高尿酸36水果、蔬菜u蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解u蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。u新鲜蔬菜和水果的摄入与高尿酸血症呈显著负相关，是高尿酸血症的保护因素痛风高尿酸37盐的摄入n钠盐有促使尿酸沉淀的作用,n痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入。痛风高尿酸
19、38治疗痛风的治疗痛风的8 8类药物类药物 一.促尿酸排泄的药物痛风高尿酸39二、抑制尿酸生成的药物二、抑制尿酸生成的药物 痛风高尿酸40三、促进尿酸分解的药物三、促进尿酸分解的药物 痛风高尿酸41四、糖皮质激素四、糖皮质激素 痛风高尿酸42五、抗白细胞趋化药物五、抗白细胞趋化药物 痛风高尿酸43六、非甾体类抗炎药六、非甾体类抗炎药 NSAIDS痛风高尿酸44七、碱化尿液的药物七、碱化尿液的药物 痛风高尿酸45急性关节炎期的治疗 1.秋水仙碱：为治疗痛风急性发作的特效药 每0.5小时0.5mg或每2小时1mg 2.非甾体抗炎药：为治疗痛风急性发作的首选药痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24
20、 小时内）进行抗炎止痛治疗；3.糖皮质激素：能迅速缓解急性发作，但停药后易复发 4其他：吗啡、杜冷丁 5.降尿酸的药物在用药早期可使血液中的尿酸增多，有诱发急性发作的可能，在急性发作期不宜应用，要等症状完全缓解2周后使用但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，而无需停药（注意：急性发作时停降尿酸药是一个非常普遍的误区）。，6.中成药：清热祛湿，通痹止痛，痛风舒、虎力散 7.局部用药：扶他林、青鹏软膏、云南白药痛风高尿酸46关节红肿热痛，局部如何处理关节红肿热痛，局部如何处理 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，
21、缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。对局限于 12 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。痛风高尿酸47急性发作期，止痛药物该咋选急性发作期，止痛药物该咋选 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年中国痛风临床诊治指南，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。非甾体类消炎药主张早期和足
22、量，即在发作的头 12 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 410 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。痛风高尿酸48秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（2 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心、呕吐和腹泻等；24 小时总量达 6 mg。传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，23 次/日。与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人
23、耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。痛风高尿酸49如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 23 天，之后每 12 天减少 5 mg，1014 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。对发作时疼痛严重者，可联合用药，如秋水仙碱+糖皮质激素激素或秋水仙碱+非甾类消炎药；但一般不采取非甾类消炎药+糖皮质激素激素，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。痛风高尿酸50合并消化道出血，如何止疼合并消化道出血，如何止疼 1.如果患者存在活动性消化道出血，而关节肿痛又不是太严重，可以不用止痛药，以免加重出血。因为急性痛风发作往往有自限性，数日之后疼痛多可自行缓解。2.如果
24、患者存在活动性消化道出血，同时关节肿痛难以忍受，考虑到用于痛风止疼的三大常规药物均会加重出血，在这种情况下，除了局部冷敷，可以尝试使用双洛芬酸钠贴片、吲哚美辛贴片由于不经过胃肠道吸收，因此胃肠道反应较轻，出血风险相对较小痛风高尿酸513.为降低出血风险，务必嘱托患者要绝对忌酒、尽可能禁食禁饮，采取静脉营养，同时静滴奥美拉唑、醋酸奥曲肽等抑酸、保护胃粘膜的药物。4.如果患者消化道出血已完全停止，而关节疼痛仍未完全缓解，可以在采取胃粘膜保护措施的前提下（如口服奥美拉唑 20 mg，2 次/日；铝碳酸镁 2 片，3 次/日），口服选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）。与非选择性 COX 抑制剂（
25、如布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等）相比，该药胃肠道副作用少，安全性较好。用法：塞来昔布 200 mg，2 次/日。也可选择秋水仙碱 0.5 mg，2 次/日。痛风高尿酸52如果急性期血尿酸不高，疼痛过后如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用降尿酸药物还用不用 p有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。p急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。痛风高尿酸53间歇期和慢性关节炎期1.关节炎不易控制，症状反复发作，可用小剂量秋水仙碱维持治疗，每日0.5-1mg2.抑制尿酸合成的药物：别嘌醇与苯溴马隆合用可使血尿酸迅速下降，并使痛风石溶解，可引起急性发作，可以和止痛药合用，在急性发作期禁用3.促进尿酸排泄的药物：适用于肾功能正常，每日尿尿酸排泄不多的顾客，用量宜小，用药期间应用碳酸氢钠碱化尿液；注意多饮水，保持尿量在2000ml以上，痛风高尿酸54
