1、2022-10-101前言前言 自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致2022-10-102 研究表明,癌症患者中抑郁的发生率为10%60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的发生率高达77%国内外多项研究表明；随着癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也随之增加，二者成正相关 2022-10-103 对于癌症患者抑郁情绪的药物治疗还未给予足够的重视2022-10-104疼痛与抑郁共同的生理机制疼痛与抑郁共同的生理机制与疼痛和抑与疼痛和抑郁相关联的郁相关联的脑区脑区5-羟色胺和羟色胺和去甲肾上腺去
2、甲肾上腺素素下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴2022-10-105一、与疼痛和抑郁相关联的脑区一、与疼痛和抑郁相关联的脑区2022-10-106二、5-羟色胺和去甲肾上腺素 5-HT和NA是参与痛觉下行调制的重要递质，从脑干发出的5-HT和NA能纤维下行投射到脊髓背角，对伤害性信息的传入起抑制作用。抑郁患者脑脊液中这两类递质的水平比健康人群显著降低2022-10-107抑郁症重要的病理抑郁症重要的病理改变改变疼痛疼痛促肾上腺皮质激素和血中皮质醇水平升高海马细胞的损害和凋亡抑抑 郁郁三、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）三、肿瘤患者抗抑郁药的用药特点：恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准随着癌痛程
3、度的增加，患者的抑郁程度也随之增加，二者成正相关(3)体重减轻或增加自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍与疼痛和抑郁相关联的脑区研究表明,癌症患者中抑郁的发生率为10%60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的发生率高达77%恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药
4、等)者,可基本确立诊断恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准其他如胃肠道不良反应,血液系统障碍,撤药反应抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍（4）、失眠、早醒或睡眠过多SSRIS对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用,因此SSRIS治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。病原学的方法为诊断时,只考虑那些与其他躯体疾病确定无关的症状对于癌症患者抑郁情绪的药物治疗还未给予足够的重视选择性作用于5-HT某些受体亚型,控制突触前膜对5-HT的再摄取,提高神经细胞突触间隔5-HT的浓度,以达到缓解及控制抑郁症的
5、目的。1、三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、丙米嗪等下丘脑-垂体-肾上腺轴2022-10-108诊断标准诊断标准 抑郁常见的表现是以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项：（1）、对日常生活丧失兴趣，无愉快感（2）、精力明显减退，无原因的持续疲乏感（3）、自信心下降或自卑，或有内疚感（4）、失眠、早醒或睡眠过多（5）、食欲不振，体重明显减轻（6）、有自杀或自杀的观念或行为（7）、性欲明显减退（8）、注意力集中困难或下降（9）、联想困难，自觉思考能力显著下降2022-10-109恶性肿瘤相关性抑郁恶性肿瘤与抑郁共病2022-10-101
6、0 国际上通常采用DSM-(Diagnostic and StatisticalManual)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准12022-10-1011 (1)情绪低落 (2)缺乏兴趣 (3)体重减轻或增加 (4)失眠或睡眠过多 (5)激惹或运动迟缓 (6)疲乏或精力减退 (7)自我评价过低或有内疚感 (8)注意力集中困难 (9)有想死或自杀的念头2022-10-1012 临床
7、或科研中常用抑郁量表来帮助诊断和测量继发抑郁障碍,包括医院焦虑和抑郁量表,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自评量表(SDS)等,其中以HAMD最为常用2022-10-1013李武等研究探讨癌症患者抑郁情绪的特点，结果表明癌症抑郁患者抑郁、失败感、悲观、不满、自我失望感、自杀意向、活动抑制、自责、社会退缩、等因子均分低于抑郁症组,表明癌症患者的抑郁症状程度较轻患者常常保存有较完整的自尊心,没有抑郁症患者那种强烈的自暴自弃感,亦不具备抑郁症患者那种强烈的自杀欲望2022-10-1014 临床上,恶性肿瘤与抑郁障碍的某些临床症状很相似,如:恶性肿瘤以及恶性肿瘤的治疗容易使患者产生疲劳、体重
8、降低、兴趣缺乏、精神运动性阻滞等,而这些症状同时也是临床上诊断抑郁障碍的部分依据。为了更好的对恶性肿瘤与抑郁共病进行诊断,研究者们提出了4种诊断方法恶性肿瘤与抑郁共病的诊断方法22022-10-1015包含的方法病原学的方法排除的方法替代的方法包含的方法采用DSM-或ICD-10的标准进行诊断,而不考虑症状是否由其他躯体疾病引起。这种方法的特点是灵敏度较高,但特异性较低排除的方法为诊断时将躯体疾病最常引起的疲劳、以及食欲、体重的改变从诊断标准中排除。这种方法能够提高特异性,但却使灵敏度降低病原学的方法为诊断时,只考虑那些与其他躯体疾病确定无关的症状替代的方法主张将用认知方面的症状(如:不确定感
9、、无助、无望、悲观)来替代那些与其他躯体疾病有关的症状。2022-10-1016治疗治疗一、癌痛的治疗:三阶梯二、抗抑郁药：1、三环类抗抑郁药（TCAS）2、选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）3、选择性NE再摄取抑制药4、5-HT-NE再摄取抑制药(SNRI)5、单胺氧化酶抑制药2022-10-1017 直接的镇痛作用，如调节疼痛知觉，抗抑郁药主要通过抑制从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素和5-HT再摄取，或阻断肾上腺素作用发挥镇痛作用可改善疼痛合并的精神障碍达到缓解疼痛的效果，抑郁症可降低痛闺，影响应对机能并可引起其他并发症，在这种情况下，抗抑郁药可通过抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高减轻
10、疼痛相关症状，部分抗抑郁药具有抗组胺受体作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障碍和食欲减退等症状抗抑郁药的镇痛机制2022-10-10181、三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、丙米嗪等作用机制：抑制5-HT、多巴胺、去甲肾上腺素在突触部位的回收,这些神经递质对内源性的阿片系统产生作用,提高疼痛的阈值,并能阻止受损神经发放神经冲动改善抑郁情绪,增强对疼痛的耐受、应对对前列腺合成酶的轻微抑制作用对色氮酸代谢的正性作用其抗胆碱能及抗组胺作用。2022-10-1019不良反应：TCAS的不良反应较多。精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统:有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、
11、肌阵挛、癫痫发作等 抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍 心血管系统:有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等 内分泌系统:有食欲及体重增加等 其他如胃肠道不良反应,血液系统障碍,撤药反应2022-10-10202、选择性5-HT再摄取抑制药五朵金花赛乐特赛乐特（帕罗西汀）（帕罗西汀）百忧解百忧解（氟西汀）（氟西汀）西普妙西普妙（西酞普兰）（西酞普兰）兰释兰释（氟伏沙明）（氟伏沙明）左洛复左洛复（舍曲林）（舍曲林）2022-10-1021作用机制：选择性作用于5-HT某些受体亚型,控制突触前膜对5-HT的再摄取,提
12、高神经细胞突触间隔5-HT的浓度,以达到缓解及控制抑郁症的目的。同时,5-HT水平的升高可以迅速地促进阿片酶的作用,提高患者的疼痛阈值而达到缓解疼痛的效果包含的方法采用DSM-或ICD-10的标准进行诊断,而不考虑症状是否由其他躯体疾病引起。神经系统:有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等不良反应：TCAS的不良反应较多。恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断（1）、对日常生活丧失兴趣，无愉快感下丘脑-垂体-肾上腺轴（
13、4）、失眠、早醒或睡眠过多不良反应：TCAS的不良反应较多。对前列腺合成酶的轻微抑制作用(8)注意力集中困难不良反应：TCAS的不良反应较多。为了更好的对恶性肿瘤与抑郁共病进行诊断,研究者们提出了4种诊断方法抑郁常见的表现是以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项：内分泌系统:有食欲及体重增加等(8)注意力集中困难SSRI半衰期较长,大都在1826 h,每日需服药1次,见效24周。三、肿瘤患者抗抑郁药的用药特点：抑郁常见的表现是以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项：这种方法能够提高特异性,但
14、却使灵敏度降低患者常常保存有较完整的自尊心,没有抑郁症患者那种强烈的自暴自弃同时,5-HT水平的升高可以迅速地促进阿片酶的作用,提高患者的疼痛阈值而达到缓解疼痛的效果2022-10-1022不良反应 SSRIS的不良反应较少而轻。SSRIS对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用,因此SSRIS治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍2022-10-1023用药特点：SSRI半衰期较长,大都在1826 h,每日需服药1次,见效24周。清晨给药能有效减轻选择性血清素摄取抑制药所致的焦虑
15、症状2022-10-1024三、肿瘤患者抗抑郁药的用药特点：应用抗抑郁药时,注意其与恶性肿瘤治疗相关的药物的交互作用。例如,大多数TCAs和氟西汀可加强吗啡的镇痛作用。SSRI中的赛乐特不应与5-HT3受体拮抗剂如昂达司琼、托烷司琼同时使用以免影响后者的效果2022-10-1025结语结语 肿瘤患者中抑郁、焦虑性疾病的发病率很高,而大多数肿瘤患者的这些表现并未被临床医生及时发现和重视，对肿瘤患者的情绪障碍进行治疗缺乏科学的规范，仍有许多问题亟待完善2022-10-1026L/O/G/O2022-10-1027抑郁症重要的病理抑郁症重要的病理改变改变疼痛疼痛促肾上腺皮质激素和血中皮质醇水平升高海
16、马细胞的损害和凋亡抑抑 郁郁三、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）L/O/G/O2022-10-1028 国际上通常采用DSM-(Diagnostic and StatisticalManual)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准1L/O/G/O国际上通常采用DSM-(Diagnostic and StatisticalManual)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。包含的方法采用DS
17、M-或ICD-10的标准进行诊断,而不考虑症状是否由其他躯体疾病引起。（2）、精力明显减退，无原因的持续疲乏感（5）、食欲不振，体重明显减轻国际上通常采用DSM-(Diagnostic and StatisticalManual)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。SSRIS对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用,因此SSRIS治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准（1）、对日常生活丧失兴趣，无愉快感恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药
18、、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍（1）、对日常生活丧失兴趣，无愉快感SSRI中的赛乐特不应与5-HT3受体拮抗剂如昂达司琼、托烷司琼同时使用以免影响后者的效果(8)注意力集中困难自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致排除的方法为诊断时将躯体疾病最常引起的疲劳、以及食欲、体重的改变从诊断标准中排除。神经系统:有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵
19、挛、癫痫发作等不良反应：TCAS的不良反应较多。2、选择性5-HT再摄取抑制药应用抗抑郁药时,注意其与恶性肿瘤治疗相关的药物的交互作用。自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致2022-10-1029 直接的镇痛作用，如调节疼痛知觉，抗抑郁药主要通过抑制从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素和5-HT再摄取，或阻断肾上腺素作用发挥镇痛作用可改善疼痛合并的精神障碍达到缓解疼痛的效果，抑郁症可降低痛闺，影响应对机能并可引起其他并发症，在这种情况下，抗抑郁药可通过抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提
20、高减轻疼痛相关症状，部分抗抑郁药具有抗组胺受体作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障碍和食欲减退等症状抗抑郁药的镇痛机制L/O/G/O2022-10-1030不良反应：TCAS的不良反应较多。精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统:有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等 抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍 心血管系统:有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等 内分泌系统:有食欲及体重增加等 其他如胃肠道不良反应,血液系统障碍,撤药反应L/O/G/O2022-10-10312、选择性
21、5-HT再摄取抑制药五朵金花赛乐特赛乐特（帕罗西汀）（帕罗西汀）百忧解百忧解（氟西汀）（氟西汀）西普妙西普妙（西酞普兰）（西酞普兰）兰释兰释（氟伏沙明）（氟伏沙明）左洛复左洛复（舍曲林）（舍曲林）L/O/G/O改善抑郁情绪,增强对疼痛的耐受、应对不良反应：TCAS的不良反应较多。恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断一、与疼痛和抑郁相关联的脑区(8)注意力集中困难恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准可改善疼痛合并的精神障碍达到缓解疼痛的效果，抑郁症
22、可降低痛闺，影响应对机能并可引起其他并发症，在这种情况下，抗抑郁药可通过抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高（4）、失眠、早醒或睡眠过多不良反应：TCAS的不良反应较多。与疼痛和抑郁相关联的脑区下丘脑-垂体-肾上腺轴抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍癌症抑郁患者抑郁、失败感、悲观、不满、自我失望感、自杀意向、对于癌症患者抑郁情绪的药物治疗还未给予足够的重视（2）、精力明显减退，无原因的持续疲乏感精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等不良反应：TCAS的不良反应较多。这种方法的特点是灵敏度较高,但特异性较低应用抗抑郁
23、药时,注意其与恶性肿瘤治疗相关的药物的交互作用。下丘脑-垂体-肾上腺轴对前列腺合成酶的轻微抑制作用自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致这种方法的特点是灵敏度较高,但特异性较低SSRI半衰期较长,大都在1826 h,每日需服药1次,见效24周。临床上,恶性肿瘤与抑郁障碍的某些临床症状很相似,如:恶性肿瘤以及恶性肿瘤的治疗容易使患者产生疲劳、体重降低、兴趣缺乏、精神运动性阻滞等,而这些症状同时也是临床上诊断抑郁障碍的部分依据。（8）、注意力集中困难或下降（2）、精力明显减退，无原因
24、的持续疲乏感抑郁常见的表现是以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项：包含的方法采用DSM-或ICD-10的标准进行诊断,而不考虑症状是否由其他躯体疾病引起。替代的方法主张将用认知方面的症状(如:不确定感、无助、无望、悲观)来替代那些与其他躯体疾病有关的症状。SSRIS对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用,因此SSRIS治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。与疼痛和抑郁相关联的脑区精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等心血管系统:有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等SSRI半衰期较长,大都在1826 h,每日需服药1次,
25、见效24周。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍（2）、精力明显减退，无原因的持续疲乏感（3）、自信心下降或自卑，或有内疚感恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准（4）、失眠、早醒或睡眠过多(6)疲乏或精力减退自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致国内外多项研究表明；（4）、失眠、早醒或睡眠过多减轻疼痛相关症状，部分抗抑郁药具有抗组胺受体作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障碍和食欲减退等症状恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准可改善疼痛合
26、并的精神障碍达到缓解疼痛的效果，抑郁症可降低痛闺，影响应对机能并可引起其他并发症，在这种情况下，抗抑郁药可通过抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高4、5-HT-NE再摄取抑制药(SNRI)同时,5-HT水平的升高可以迅速地促进阿片酶的作用,提高患者的疼痛阈值而达到缓解疼痛的效果恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准研究表明,癌症患者中抑郁的发生率为10%60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的发生率高达77%恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断一般只有头痛、头晕
27、、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍（8）、注意力集中困难或下降国际上通常采用DSM-(Diagnostic and StatisticalManual)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。（3）、自信心下降或自卑，或有内疚感三、肿瘤患者抗抑郁药的用药特点：（5）、食欲不振，体重明显减轻自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致抑郁常见的表现是以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项：2022-10-1032
