1、癌性疼痛科内学习 恶性肿瘤恶性肿瘤在其发展过程中出现的在其发展过程中出现的疼痛称为疼痛称为癌痛癌痛。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)把控制癌把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中的一项痛作为攻克癌症综合规划中的一项重点工作之一，重点工作之一，提出到2000年使癌症病人无痛的目标。的目标。癌性疼痛科内学习2癌症致痛机制癌症致痛机制 31.癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经癌瘤侵犯神经 癌瘤侵犯管腔脏器癌瘤侵犯管腔脏器 如胆道、胰腺管狭窄或阻塞、子宫癌压如胆道、胰腺管狭窄或阻塞、子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛迫输尿管也可引起难忍的疼痛。癌瘤侵犯脉管系统癌瘤侵犯脉管系统 癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、
2、淋癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛巴管时可以引起疼痛癌性疼痛科内学习4 癌瘤侵犯骨骼癌瘤侵犯骨骼 骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓中也有感觉神经纤维骨髓中也有感觉神经纤维。癌瘤本身分泌致痛物质癌瘤本身分泌致痛物质 癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致 痛物质。痛物质。癌症发展所致的疼痛癌性疼痛科内学习52.癌症治疗后的疼痛手术后疼痛手术后疼痛(损伤神经、瘢痕形成、微小神经瘤损伤神经、瘢痕形成、微小神经瘤)放射治疗后疼痛放射治疗后疼痛(疮疹、皮炎、放射性肺炎等）疮疹、皮炎、放射性肺炎等）化疗后疼痛化疗
3、后疼痛 (为化疗药物的毒副作用所引起的疼为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等）痛，如多发性神经炎、各种皮炎等）心理因素心理因素（自卑感，如乳房切除或子宫全切除、（自卑感，如乳房切除或子宫全切除、丧失工作能力、经济负担重等因素，对治疗失去信丧失工作能力、经济负担重等因素，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，都是增加疼痛的因素）心，对死亡的不安心情，都是增加疼痛的因素）癌性疼痛科内学习63.合并慢性疼痛性疾病 合并其他慢性疼痛性疾患，如合并其他慢性疼痛性疾患，如风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等。突出症等。癌性疼痛科内学习7癌痛对机体和社会的
4、影响癌性疼痛科内学习81.对病人心理的影响对病人心理的影响 痛苦、绝望之中、严重心理障碍（如焦虑、痛苦、绝望之中、严重心理障碍（如焦虑、恐惧、抑郁）严重时出现精神错乱、甚至产恐惧、抑郁）严重时出现精神错乱、甚至产生轻生的念头。生轻生的念头。2.对机体生理的影响对机体生理的影响 长期持续难忍癌痛，严重影响病人的生活质长期持续难忍癌痛，严重影响病人的生活质量和生理功能，最后陷入恶病质量和生理功能，最后陷入恶病质。3.对家庭和社会的影响对家庭和社会的影响 对家庭的影响对家庭的影响 对社会的影响对社会的影响(社会角色骤变，对社会贡献社会角色骤变，对社会贡献停止，更多的是需要社会照顾，给社会造成停止，更
5、多的是需要社会照顾，给社会造成沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗等问题。沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗等问题。癌性疼痛科内学习9癌痛的临床表现10癌痛的表现存在相当大的个体差异 癌症的种类癌症的种类 发病部位发病部位 发展程度发展程度 对重要脏器的影响对重要脏器的影响 全身状态全身状态 病人心理因素病人心理因素 病人经济条件病人经济条件11 肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、为
6、乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌等。食管癌等。多为多为中度中度至至重度重度疼痛，表现为胀痛、刺疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。癌性骨痛癌性骨痛癌性疼痛科内学习12癌性盆腔痛癌性盆腔痛 癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔软组癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔软组织受侵犯。织受侵犯。最常见的是直肠癌，其次是妇科恶最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤。性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤。肿瘤膨胀、神经或韧带受侵是疼痛肿瘤膨胀、神经或韧带受侵是疼痛的原因。多为持续性中度至重度疼痛。的原因。多为持续性中度至重度疼痛。癌性疼痛科内学习13癌性肝
7、痛癌性肝痛 癌性肝痛主要有两种主诉，一癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季胁下持续性钝痛，另一主诉是右季胁下持续性钝痛，另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次。疼痛原因钟缓解，每天发作数次。疼痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。死，疼痛可突然加剧。癌性疼痛科内学习14 癌性肠痛癌性肠痛 腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛。癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。癌性疼痛科内学习15癌性胸痛癌性胸痛 原发癌多为支气管癌和乳腺癌，原发癌多为支气管癌和
8、乳腺癌，表现为阵发计或持续性胸痛表现为阵发计或持续性胸痛。癌性臂丛痛癌性臂丛痛 癌瘤浸润臂丛，上肢及手臂癌瘤浸润臂丛，上肢及手臂灼痛或钳夹挤压性痛，可有感觉和运动障碍。灼痛或钳夹挤压性痛，可有感觉和运动障碍。癌性头痛癌性头痛 癌性头痛以原发性脑瘤多见，继癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。主要表现为阵发性或持发性脑瘤也可发生。主要表现为阵发性或持续性头痛，也可发生颈背部疼痛。续性头痛，也可发生颈背部疼痛。癌性疼痛科内学习16癌症疼痛的临床评价相信病人的疼痛主诉相信病人的疼痛主诉了解病史及引起癌痛的原因了解病史及引起癌痛的原因确定疼痛的位置、分布、性质及程度确定疼痛的位置、分布、性质及
9、程度癌痛程度的评价癌痛程度的评价轻度、中度、重度疼痛记录法轻度、中度、重度疼痛记录法视觉模拟评分法视觉模拟评分法(VAS)癌性疼痛科内学习17癌性疼痛科内学习18病因治疗病因治疗疼痛治疗疼痛治疗心理治疗心理治疗癌性疼痛的治疗综合治疗综合治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗癌性疼痛科内学习19癌痛的病因治疗 手术治疗 凡适合手术切除的原发与继发性肿凡适合手术切除的原发与继发性肿瘤均应切除。瘤均应切除。放射治疗放射治疗 有些对放射治疗敏感的肿瘤有些对放射治疗敏感的肿瘤(如鳞状如鳞状上皮癌上皮癌)，通过放疗可使肿瘤缩小或消失，通过放疗可使肿瘤缩小或消失，也可达到止
10、痛的目的。也可达到止痛的目的。癌性疼痛科内学习20 化学治疗化学治疗 多部位癌瘤，或已全身转移，可选化多部位癌瘤，或已全身转移，可选化疗，特别对化疗敏感者（如恶性淋巴瘤）疗，特别对化疗敏感者（如恶性淋巴瘤）抗癌止痛治疗抗癌止痛治疗 晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转移的病人，全身激素和化疗药物联合应移的病人，全身激素和化疗药物联合应用，可获得有效的止痛。用，可获得有效的止痛。癌性疼痛科内学习21癌痛的对症治疗解除疼痛癌痛的对症治疗癌性疼痛科内学习22药物治疗WHO推荐癌痛三阶梯治疗方案癌痛的对症治疗癌性疼痛科内学习23强阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药弱阿片类止痛药
11、非阿片类止痛药辅助用药非阿片类 止 痛药辅助用药阶梯给药阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药正确给药正确给药(个体化个体化)辅助用药辅助用药给药原则给药原则重重轻轻中中癌痛三阶梯止痛方案及用药癌痛三阶梯止痛方案及用药无痛无痛最痛最痛病人主诉病人主诉癌性疼痛科内学习24 用于用于轻度及中度疼痛轻度及中度疼痛 NSAIDS 是目前临床上最多选用的消炎镇痛药。是目前临床上最多选用的消炎镇痛药。可消除病变部位炎症，缓解疼痛。现应用于临可消除病变部位炎症，缓解疼痛。现应用于临床的床的NSAIDS类药物有：阿斯匹林、消炎痛、类药物有：阿斯匹林、消炎痛、扶他林、布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（莫扶他林、布
12、洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（莫比可）、澳湿克、奇诺力、美舒灵、尼美舒利、比可）、澳湿克、奇诺力、美舒灵、尼美舒利、氯唑沙宗、瑞力芬等。此类药物效果确切，但氯唑沙宗、瑞力芬等。此类药物效果确切，但长期服用胃肠道反应是其不足。长期服用胃肠道反应是其不足。1.非阿片类止痛药非阿片类止痛药药物治疗癌性疼痛科内学习252.弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药临床常用此类药物有：临床常用此类药物有：可待因、曲吗多可待因、曲吗多用法和用量：用法和用量：可待因可待因 30130mg 34次次/日日 曲吗多曲吗多 50100mg q12h联合用药比单独用药效果好，也可加用辅助联合用药比单独用药效果好，也可加用辅助药。药
13、。副作用：副作用：主要为便秘，可用泻剂预防。恶心、主要为便秘，可用泻剂预防。恶心、呕吐也可能发生。个别病人可出现身体依赖呕吐也可能发生。个别病人可出现身体依赖性及耐受现象，但不常见。性及耐受现象，但不常见。药物治疗癌性疼痛科内学习263.强阿片类止痛药强阿片类止痛药 治疗中、重度癌痛的主要药物治疗中、重度癌痛的主要药物 如果使用正确，大多数患者可达到良好的如果使用正确，大多数患者可达到良好的止痛效果。可产生身体依赖和耐药性，但对于止痛效果。可产生身体依赖和耐药性，但对于持续使用这些药物的患者是正常的药理学反应。持续使用这些药物的患者是正常的药理学反应。身体依赖身体依赖为迅停药后出规戒断症状为迅
14、停药后出规戒断症状耐药性耐药性重复用药时效果减低，需增加剂重复用药时效果减低，需增加剂 量才能维持原来的止痛效果量才能维持原来的止痛效果精神依赖精神依赖一种行为表现，其特征是渴望一种行为表现，其特征是渴望 用药而不顾一切的用药欲望。用药而不顾一切的用药欲望。药物治疗癌性疼痛科内学习27精神依赖（成瘾性）精神依赖（成瘾性）医生担心医生担心大量临床经验表明，在使用这些药物治疗大量临床经验表明，在使用这些药物治疗癌癌痛病人痛病人时，很少发生精神依赖。时，很少发生精神依赖。身体依赖性和耐受性都不应是限制医生有效身体依赖性和耐受性都不应是限制医生有效使用这类药物的理由使用这类药物的理由用药应考虑的因素：
15、用药应考虑的因素：年龄、体质、病程及病年龄、体质、病程及病变广泛程度，特别是肝、肾受侵犯的病人。变广泛程度，特别是肝、肾受侵犯的病人。给药途径：给药途径：口服、舌下、直肠或静注给药。口服、舌下、直肠或静注给药。有严重肝、肾功能损害者应禁强阿片止痛药有严重肝、肾功能损害者应禁强阿片止痛药药物治疗癌性疼痛科内学习28药物治疗临床常用药物临床常用药物 奋乃静、阿咪替林、氟奋乃静、阿咪替林、氟 哌啶醇、安定、苯妥英钠、糖皮质激素哌啶醇、安定、苯妥英钠、糖皮质激素辅助药物的使用原则辅助药物的使用原则 治疗特殊类型的疼痛治疗特殊类型的疼痛 改善癌症病人通常发生的其它症状改善癌症病人通常发生的其它症状 增加
16、主药物的镇痛效果或减轻副作用增加主药物的镇痛效果或减轻副作用 辅助药物不常规给予，应酌情应用辅助药物不常规给予，应酌情应用4.辅助药物辅助药物30 当采用当采用“三阶梯三阶梯”止痛方案仍不能止痛方案仍不能达到有效止痛时，可采用神经阻滞疗法。达到有效止痛时，可采用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法具体操作参见第四章31常用神经阻滞药物局麻药局麻药利多卡因、布比卡因、罗哌卡因利多卡因、布比卡因、罗哌卡因麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、吗啡、哌替啶、芬太尼、丁丙诺啡等丁丙诺啡等糖皮质激素糖皮质激素地塞米松、氢化泼尼松、地塞米松、氢化泼尼松、曲安奈德等曲安奈德等B族维生素族维生素维生素维生素B1
17、、B6、B12等等神经破坏药神经破坏药无水乙醇、酚甘油等无水乙醇、酚甘油等癌性疼痛科内学习32周围神经阻滞三叉神经、面神经、舌咽三叉神经、面神经、舌咽 神经、枕后神经、颈丛、臂丛神经、枕后神经、颈丛、臂丛 肩胛上神经、肋间神经、椎旁肩胛上神经、肋间神经、椎旁 神经、坐骨神经等神经的阻滞神经、坐骨神经等神经的阻滞交感神经阻滞 头颈部疼痛头颈部疼痛星状神经节阻滞星状神经节阻滞 腹部癌痛腹部癌痛腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛阻滞 臀及下肢癌痛臀及下肢癌痛腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞癌性疼痛科内学习33硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 根据疼痛部位选择适当根据疼痛部位选择适当的穿刺点，可单次注药，亦可留置硬膜的
18、穿刺点，可单次注药，亦可留置硬膜外导管行间断或连续注药或用外导管行间断或连续注药或用PCA方法方法给药给药。蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞 使用局麻药或麻醉性使用局麻药或麻醉性镇痛药行蛛网膜下隙阻滞，因止痛时间镇痛药行蛛网膜下隙阻滞，因止痛时间短，应用者少。但对于胸及上腹部顽固短，应用者少。但对于胸及上腹部顽固性癌痛使用神经破坏药，可获得满意的性癌痛使用神经破坏药，可获得满意的效果。效果。癌性疼痛科内学习34癌性疼痛科内学习35垂体阻滞垂体阻滞激素依赖性癌痛（如乳癌、前激素依赖性癌痛（如乳癌、前列列 腺癌等）腺癌等）经鼻腔蝶窦垂体 注人乙醇或酚甘油神经破坏术神经破坏术 无水乙醇无水乙醇注药时疼痛
19、较剧（可先局麻药）注药时疼痛较剧（可先局麻药）酚甘油酚甘油注药时疼痛不明显，但易引起坏注药时疼痛不明显，但易引起坏死死 组织脱落出血组织脱落出血 顽固性晚期癌痛，其他多种治疗无效者顽固性晚期癌痛，其他多种治疗无效者 疼痛范围广或双侧，其他止痛方法效果欠佳者疼痛范围广或双侧，其他止痛方法效果欠佳者 非住院的晚期癌痛，无条件经常行注射治疗者非住院的晚期癌痛，无条件经常行注射治疗者 直肠、膀脱括约肌已失去功能者直肠、膀脱括约肌已失去功能者技术要求高癌性疼痛科内学习36病人自控镇痛疗法（病人自控镇痛疗法（PCA）硬膜外型（硬膜外型（PCEA）静脉型（静脉型（PCIA）区域区域N型（型（PCRA）皮下型
20、（皮下型（PCSA）蛛网膜下腔型（蛛网膜下腔型（PCsA）以硬膜外型和静脉型为最常用以硬膜外型和静脉型为最常用具体实施请参见第十七章癌性疼痛科内学习37癌性疼痛科内学习38Graseby 9500 PCA泵泵癌性疼痛科内学习39癌性疼痛科内学习40神经外科手术神经外科手术 对各种止痛方法无效或效果不对各种止痛方法无效或效果不佳且病情允许者，可采用选择性神佳且病情允许者，可采用选择性神经切断术，经皮脊髓神经阻断术及经切断术，经皮脊髓神经阻断术及神经血管减压术等，效果也较好。神经血管减压术等，效果也较好。癌性疼痛科内学习41大剂量大剂量激素疗法激素疗法 可用于各种晚期癌症广泛转移所致癌痛可用于各种
21、晚期癌症广泛转移所致癌痛 乳腺癌乳腺癌疼痛缓解率疼痛缓解率90 前列腺癌前列腺癌疼痛缓解率疼痛缓解率70 胃癌疼痛用孕酮治疗胃癌疼痛用孕酮治疗疼痛缓解率疼痛缓解率50 长期大剂量激素治疗应注意其副作用长期大剂量激素治疗应注意其副作用 应激性溃疡应激性溃疡 柯兴氏综合征柯兴氏综合征 骨质疏松骨质疏松 心脑血管病变心脑血管病变癌性疼痛科内学习42经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法 硬膜外穿刺置人导管电极或手术打开椎板埋入硬膜外穿刺置人导管电极或手术打开椎板埋入电极刺激脊髓的方法对癌痛有一定的止痛作用，电极刺激脊髓的方法对癌痛有一定的止痛作用，成功率约为成功率约为60%。心理疗法心理疗法物理疗法物理疗法中医中药中医中药生物免疫治疗生物免疫治疗均有一定的止痛效果均有一定的止痛效果其它疗法END癌性疼痛科内学习43
