1、L/O/G/O机械通气医学知识宣机械通气医学知识宣教教 为什么会有呼吸机？为什么会有呼吸机？工作原理？?机械通气医学知识宣教2 正常的呼吸由吸气时间和吸气动力所产生的大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV）；由TV及呼吸频率决定分钟通气量（MV）由于病理情况下造成病人自主MV不能满足机体供氧和排出CO2的需要时，就需要人工辅助或控制呼吸。机械通气医学知识宣教3呼吸机工作原理呼吸机工作原理 在于建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气目的。机械通气医学知识宣教4定义定义 呼吸机输送气体的各种方式称之为通气模式。主要是用来帮助,支持,配合,或协调病人的呼吸。机械通气医学知识宣教5机械通气医学知识宣教6
2、临床适应症临床适应症 1 1外科疾病及手术后呼吸支持外科疾病及手术后呼吸支持 2 2术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗 4.4.呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍机械通气医学知识宣教7通气气模式1概概念2作用特点3临临床应应用机械通气医学知识宣教8辅助/控制呼吸（A/C）可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。控制呼吸。辅助辅助/控制呼吸通气方式适用于需完
3、全呼吸支持的病控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。人。机械通气医学知识宣教9CMV（A/C）VC容控模式（容控模式（VCVC）：能基本保证送出潮气量，而）：能基本保证送出潮气量，而 压力可变压力可变需设置潮气量、吸气流速或吸气时间需设置潮气量、吸气流速或吸气时间 机械通气医学知识宣教10临床应用临床应用 主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。机械通气医学知识宣教11容控模式特点及对策 由于潮气量、吸气时间、吸气流速固定，容易出现呼吸对抗，增加病人呼吸做功 对策：增加送气流速，FLOW：5060L/分，改模式为：PSV PC 机械通气医学知识宣教1
4、2PCV 预先设置最大吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后切换为呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖峰，它和吸气末停顿有区别，后者吸气平台期无气流供给，而压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)只是气流速度减慢。机械通气医学知识宣教13CMV（A/C）PC压控模式（PC）：保证吸气相压力而容量可变需设置吸气压力、吸气时间、压力上升斜率 机械通气医学知识宣教14压控模式(PC)特点及对策 由于潮气量、吸气流速可变，病人与呼吸机同步性好，不容易出
5、现呼吸对抗 吸气时间固定，可导致呼气对抗 对策：设置合适的吸气时间，及时调整吸气时间机械通气医学知识宣教15临床特点和用途临床特点和用途 1.气道压较低，没有尖峰，出现气压伤少。2.吸气流速依胸一肺的顺应性和气道阻力大小而变化。TV的供给比定压IPPV多，也随肺一胸顺应性和气道阻力而变化。3.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值，气体交换良好。4.可配合IPPV,SIMV,PSV应用。5.多用于新生儿、婴幼儿及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调的病人。管道漏气时也能保证TV的供给，漏气时气流速度个，气管漏气时可选用。机械通气医学知识宣教16 机械通气医学知识宣教17
6、 SIMV 同步IMV(synchronized intermitent mandatory ventilation,SIMV)其自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间(可调)行同步IPPV。若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV,这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的2500，位于IPPV前。例如：预调IPPV为10次/min，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气;若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。机械通气医学知识宣教18SIMV
7、病人的自主呼吸触发呼吸机的方式有两病人的自主呼吸触发呼吸机的方式有两种种:一是压力触发，通过探测病人吸气后引起呼吸环路内压力下降而触发，一般可在0一5cmH20之间调节，临床常用的在一1-2cmHz0水平，过高使病人触发呼吸机所作呼吸功增加;过低会出现误触发，导致人机对抗;另一种方式是流量触发，通过检测呼吸回路中气体流速改变而触发。带有流量触发功能的呼吸机工作时呼吸回路内都有基础气流，这样传感器可以感知气体流速的变化而探测到病人的自主呼吸。机械通气医学知识宣教19SIMV的用途的用途 1.呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV，无人机对抗。2.和CPAP同用，治疗ARDS 3.撤离呼吸机前使用，适当
8、减少SIMV的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。机械通气医学知识宣教20SIMV的优点：由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。：由于允许病人在指令通气当中保留自主呼吸，减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用降低平均气道压，减少对回心血量和心排出量等循环指标的影响：临床上根据病人的自主TV,f和MV变化，适当调节IPPV的频率和TV,利于呼吸肌的锻炼，预防呼吸肌萎缩。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。：在缺乏血气的监测的情况下，当PaCO:过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。机械通气医学知识宣教21SIMV的缺点的缺点 1.若病情恶化，
9、自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧。所以，在用IMV时最好将分钟通气量报警下限调在IMV分钟通气量之上能维持不缺氧之处，以便及早发现通气不足，及时处理。目前一些呼吸机上设置了窒息后备通气(backup)功能，可以在病人自主呼吸突然停止时提供指令通气，保证病人的安全，使得IMV的使用更有保证。2.如果指令通气频率过高，会抑制自主呼吸，导致呼吸肌萎缩严重者出现呼吸机依赖，造成脱机困难;如果指令通气频率过低，病人呼吸做功增加，易出现通气不足及呼吸肌疲劳，不利于全身治疗。3.如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率；机械通气医学知识宣教22机械通气医学知识宣教23PSV 压
10、力支持通气(pressure support ventilation,PSV)开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。即自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始PSV送气，维持一定压力，当病人停止吸气，气流速度下降达到触发值时，停止PSV供气。机械通气医学知识宣教24PSV的气道压力和流速图如图所示的气道压力和流速图如图所示 机械通气医学知识宣教25PSV的特点的特点 1.病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定。2.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压30cmH20时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO:的高低自行调节自主呼吸频率、
11、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。3.吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，有利于呼吸肌疲劳的恢复。4.同步性能好，减少病人的呼吸困难等不适感。5.同样的通气效果下，PSV与IPPV相比较，气道峰压下降，肺泡通气量增加，更有利于改善氧合纠正高碳酸血症。机械通气医学知识宣教26PSV的优点的优点 （1）PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。（2）PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通
12、气的方式。（3）患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。（4）临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。机械通气医学知识宣教27临床用途临床用途 1.用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功;合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。2.单独应用时作为撤离呼吸机的一种重要手段。3.可与SIMV和MMV合用，以保证病人通气量和氧合。4.对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量。5.无创通气的常用模式。机械通气医学知识宣教28PSV的不足的不足 PSV为一辅助通气方式，预置压力水平较困
13、难，Tv依病人吸气力量而变化，Mv依Tv和自主呼吸频率而定，若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改变有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和SIMV,MMV合用。目前一些呼吸机上配置了窒息后备通气功能(BACKUP)，有效地防止在完全自主通气PSV模式下由于发生通气不足而给病人带来的危险。机械通气医学知识宣教29机械通气医学知识宣教30BiPAP 双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。两个压力均为压力控制，相当于CPAP，但CPAP的水
14、平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量，另外高压力水平和低压力水平所持续的时间是可以根据需要调整的。无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。为较新的通气方式，开发的前景较大。机械通气医学知识宣教31BIPAP的气道压力和流速图的气道压力和流速图机械通气医学知识宣教32机械通气医学知识宣教33特点和用途特点和用途 1.P1相当于吸气压力(090cmH2 O可调);T1相当于吸气时间;P2相当于PEEP(0-90cmH20可调);T2相当于呼气时间。2.在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可有自主呼吸出现。3.临床用途较广，
15、可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。机械通气医学知识宣教34PRVC 压力调节容量控制机械通气医学知识宣教35比较比较 容量 压力 流速 吸气时间 Spont 变化 变化 变化 变化 VCV 固定 变化 固定 固定 PCV 变化 固定 变化 固定 PSV 变化 固定 变化 变化 机械通气医学知识宣教36呼吸参数调节 一、通气量一、通气量 正确估计和调节通气量是保证有效机械通气正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。的根本条件。每分钟通气量每分钟通气量（VE）=VT RR VE：成人为：成人为8-10ml/kg 机械通气医学知识宣教37 COPD、肺水肿、肺水肿、ARDS病人，需避免
16、通气病人，需避免通气压力过高，则用较小潮气量和较快频率压力过高，则用较小潮气量和较快频率（20202525次次/分钟）为宜，以降低平均气道分钟）为宜，以降低平均气道压。压。机械通气医学知识宣教38通气不足 烦躁不安、发绀烦躁不安、发绀 出汗、气急出汗、气急 与呼吸机不合拍与呼吸机不合拍 呼吸音轻或不对称呼吸音轻或不对称 血压上升血压上升 心率增快心率增快 严重者甚至发生心律失常严重者甚至发生心律失常机械通气医学知识宣教40二、吸呼比 常规通气的吸呼比（常规通气的吸呼比（I:E）为为1:21:22.52.5 正常吸气时间为正常吸气时间为1 11.51.5s s机械通气医学知识宣教41 1.1.C
17、OPD及高碳酸血症病人：呼气时及高碳酸血症病人：呼气时 间宜长，用间宜长，用1:2.51:2.51:4,1:4,以利于二氧以利于二氧 化碳排出；化碳排出；2.2.限制性通气功能障碍及呼吸性碱中限制性通气功能障碍及呼吸性碱中 毒病人，用毒病人，用1:11:1，使吸气时间适当延，使吸气时间适当延 长。长。机械通气医学知识宣教42 气道压力（气道压力（Paw）成人一般维持在成人一般维持在1520 cmH2O，小儿小儿1215 cmH2O。通气压力升高：通气压力升高：(1)(1)胸肺顺应性降低；胸肺顺应性降低；(2)(2)呼吸道不通畅，包括导管扭曲或分泌呼吸道不通畅，包括导管扭曲或分泌 物过多等；物过
18、多等；(3)(3)病人自主呼吸与呼吸机对抗。病人自主呼吸与呼吸机对抗。发现发现Paw升高应迅速处理和调节升高应迅速处理和调节。机械通气医学知识宣教43 呼吸频率 吸气流速：释出Vt的速度 较高的吸气流速（大于60L/Min）可缩短吸气时间，使呼气时间延长，降低吸呼比，适用COPD患者的治疗，但增加流速也会产生副作用，增加气道压力，并影响气体分布。流速波形 触发灵敏度：流量触发、压力触发 氧浓度机械通气医学知识宣教44机械通气医学知识宣教45PEEP 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。主要作用主要作用 1.呼气末正压的顶托作用呼气末
19、小气道开放利于Co2排出。2.呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)个利于氧合。机械通气医学知识宣教46PEEP的临床主要适应证的临床主要适应证 1.低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以减少分流，提高动脉血氧含量。2.COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣作用，利于CO2排出。3.肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。PEEP通过使肺水重新分布到顺应性好的间质达到改善顺应性增加氧合的目的。4.大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其是全麻病人，PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小
20、痰栓阻塞引起的肺不张。机械通气医学知识宣教47PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响 主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成的对血动力学的影响。但还取决于很多因素。机械通气医学知识宣教48最佳最佳PEEP的选择的选择 最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH20开始，逐步增加至有效改善血气状态(Fi02 0.5一0.6,Pa02 70 mmHg)或氧合指数PaO2/FiO2 300，而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压(CVP)稍上升为止。一般在 10 cmH2O左右，多数
21、病人使用46cmH20即可。最佳PEEP的测定方法较多且复杂，但很多作者推荐P-V曲线方法来获得，一般认为最佳PEEP为稍高于下拐点的PEEP值。机械通气医学知识宣教49临床上临床上PEEP常用调节范围常用调节范围 1.15cmHZO预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量;2.5 20cmHZ O适用于升高氧浓度至60%仍不能使Pa02:保持60mmHg以上者;3.20cmH20适用于治疗困难的低氧血症，应注意使用时间。机械通气医学知识宣教50应用应用PEEP的禁忌证的禁忌证 1.严重循环功能衰竭。2.低血容量。3.正常顺应性或高度的肺气肿。4.气胸和支气管胸膜屡等。机械通气医学知识宣教51所以嘞，一定要所以嘞，一定要机械通气医学知识宣教52 非常感谢！非常感谢！机械通气医学知识宣教53机械通气医学知识宣教54
