1、水肿医学知识培训水肿医学知识培训一、概述一、概述（一）定义：由于肺失通调、脾失转输、肾失（一）定义：由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。浮肿者，称为水肿。（二）范围：（二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征急慢性肾炎、肾病综合征、充血、充血性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾病出现水肿。病出现水肿。水肿医学知识培训2（三）源流（三）源流1、分类、分类（1）内经：称）内经：称“水水”。分风水、石水、涌。
2、分风水、石水、涌水水（2）金匮要略：）金匮要略：“水气病水气病”。按症状分按症状分:风水、皮水、石水、正水等。风水、皮水、石水、正水等。按部位分按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）隋诸病源候论始将）隋诸病源候论始将“水肿水肿”作为各种作为各种水水 病总称，分为二十二候病总称，分为二十二候。水肿医学知识培训3（4）丹溪心法丹溪心法.水肿水肿：分为阴水、阳水两分为阴水、阳水两 大类。大类。阴水：阴水：“若遍身肿、不烦渴，大便溏、小若遍身肿、不烦渴，大便溏、小 便少、不涩赤，此属阴水便少、不涩赤，此属阴水”。阳水：阳水：“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大若遍身肿、烦渴
3、、小便赤涩、大 便闭，此属阳水便闭，此属阳水”。（5）现风水、石水、肾水、皮水等）现风水、石水、肾水、皮水等水肿医学知识培训42、病因病机、病因病机（1）内经内经内经内经水热穴论：外感风邪，病本于肾水热穴论：外感风邪，病本于肾灵枢灵枢.五癃津液别五癃津液别“邪气内逆则气为之闭塞而邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀不行，不行则为水胀”。素问素问至真要大论至真要大论“故其本在肾，其末在肺，故其本在肾，其末在肺，皆积水也皆积水也”。“诸湿肿满，皆属于脾诸湿肿满，皆属于脾”（2）隋诸病源候论）隋诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故水病者，由肾脾俱虚故也也”重视脾肾虚弱重视脾肾虚弱水肿医学知识培训5（
4、3）明李士材与张介宾）明李士材与张介宾肺脾肾相关肺脾肾相关 明景岳全书明景岳全书“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故干之病，盖水为至阴，故其本在肾其本在肾，水化于气，水化于气，故故其标在肺其标在肺，水惟畏土，故，水惟畏土，故其制在脾其制在脾。虽虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾由阴盛之害，而病本皆归于肾”。水肿医学知识培训63、治疗、治疗（1）素问）素问汤液醪醴篇：汤液醪醴篇：开鬼门，洁净府，去菀陈莝开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）金匮要略）金匮要略 腰以上肿，当发汗乃愈腰以上
5、肿，当发汗乃愈越婢汤越婢汤 腰以下肿，当利小便腰以下肿，当利小便防已黄芪汤防已黄芪汤（3）、宋）、宋严用和济生方严用和济生方 温肾利水温肾利水济生肾气丸济生肾气丸 健脾行水健脾行水实脾饮实脾饮水肿医学知识培训7（4）、金元丹溪心法）、金元丹溪心法“水肿，因脾虚不能制水，水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行自能升降，运动其枢机，则水自行”（5）、明景岳全书：）、明景岳全书：“治宜温补脾肾，此正治治宜温补脾肾，此正治法也。法也。温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出
6、自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”水肿医学知识培训8（6）、清）、清李用粹证治汇补李用粹证治汇补“治治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘拘”。（7）、近代：辨证论治）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴）扶正（健脾，温肾，益气养阴）攻邪（清热利湿，攻邪（清热利湿，活血利水活血利水）。）。水肿医学知识培训9风邪袭表风邪袭表 肺失通调肺失通调 风水泛滥风水泛
7、滥 疮毒内归疮毒内归 感受水湿感受水湿 饮食不节饮食不节 劳倦体虚劳倦体虚 脾失运化脾失运化 肾失蒸化肾失蒸化 湿毒浸淫湿毒浸淫 湿热蕴结湿热蕴结 水湿浸渍水湿浸渍 脾阳虚衰脾阳虚衰肾阳衰微肾阳衰微水肿水肿 水湿潴留泛溢肌肤水湿潴留泛溢肌肤二、病因病机二、病因病机此外，瘀血阻滞，三焦不利，此外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈可致水肿难愈水肿医学知识培训10v主脏：肺脾肾主脏：肺脾肾v三脏相互关联，相互影响三脏相互关联，相互影响肾为本，肺为肾为本，肺为标，脾为制标，脾为制v景岳全书水肿景岳全书水肿“盖水为至阴，故本在肾；盖水为至阴，故本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制水化于气，故其
8、标在肺；水唯畏土，故其制在脾。在脾。”v此外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。此外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。水肿医学知识培训11三、诊断三、诊断1、先以头面、眼睑或下肢开始，继至四肢全、先以头面、眼睑或下肢开始，继至四肢全身胸腹皆肿者，即可诊为水肿。轻者眼睑或身胸腹皆肿者，即可诊为水肿。轻者眼睑或足胫浮肿；严重者身肿、腹大，不能平卧，足胫浮肿；严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。宣，甚至头痛，抽搐、神昏。2、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史病史
9、3、尿常规，、尿常规，24小时尿蛋白定量，血沉，血常小时尿蛋白定量，血沉，血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肾规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肾B超等检查有助确诊。超等检查有助确诊。水肿医学知识培训121、水肿、水肿 浮肿浮肿 先有眼睑或四肢浮肿，后见腹先有眼睑或四肢浮肿，后见腹 大。大。肺脾肾肺脾肾 鼓胀鼓胀 腹大腹大 先有腹大，皮色苍黄，脉络暴先有腹大，皮色苍黄，脉络暴 露，后见浮肿。露，后见浮肿。肝脾肾肝脾肾 2、肾性水肿肾性水肿心性水肿心性水肿先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身，先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身，可伴腰痛，面白。可伴腰痛，面白。多先从下肢足跗开始，继而全身，多先从下
10、肢足跗开始，继而全身，可伴心悸、胸闷、气促、面青。可伴心悸、胸闷、气促、面青。水肿医学知识培训13五、辨证论治五、辨证论治v（一）证治要点（一）证治要点：1、区别阴水阳水、区别阴水阳水2、辨别外感与内伤、辨别外感与内伤3、辨病变脏腑、辨病变脏腑 水肿医学知识培训14阳阳 水水阴阴 水水 起病起病起病急，病程短起病急，病程短起病缓，病程长起病缓，病程长 水 肿 水 肿特点特点水肿由上而下，水肿由上而下，上半身肿甚，肤上半身肿甚，肤色光亮、按之凹色光亮、按之凹陷易复陷易复水肿自下而上水肿自下而上,下下半身肿甚，肤色半身肿甚，肤色萎黄萎黄,按之凹陷难按之凹陷难复复 伴 随 伴 随症状症状烦热口干，小
11、便烦热口干，小便短涩黄赤，便秘，短涩黄赤，便秘，表热实。表热实。神疲气怯，劳则神疲气怯，劳则病加，小便不赤病加，小便不赤涩，便溏。里寒涩，便溏。里寒虚。虚。1、区别阴水阳水区别阴水阳水（两者可相互转化）（两者可相互转化）水肿医学知识培训152、辨别外感与内伤、辨别外感与内伤 外感：常有表证外感：常有表证 多实多实 日久不愈，可由实转虚日久不愈，可由实转虚 内伤：脏气亏虚，正气不足内伤：脏气亏虚，正气不足 多虚多虚 正气不足，易感外邪正气不足，易感外邪水肿医学知识培训163、辨病变脏腑、辨病变脏腑 v 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。为风水、病
12、在肺。v水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。为水湿、病在脾。v早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。两虚、病在脾。v腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。病在脾肾。水肿医学知识培训17（二）治疗原则：（二）治疗原则：内经内经三条基本原则：三条基本原则：“开鬼门开鬼门”“”“洁净府洁净府”“”“去菀陈去菀陈莝莝”（1）上下异治：）上下异治：上半身肿甚上半身肿甚发汗发汗（开鬼门）（开鬼门）下半身肿甚下半身肿甚利小便（利小便（洁净府）洁净府）(2)阴阳分治：阴阳分治：阳
13、水阳水发汗，利小便或攻逐（祛邪为主）发汗，利小便或攻逐（祛邪为主）阴水阴水温补脾肾（扶正为主）温补脾肾（扶正为主）水肿医学知识培训18（3）区别脏腑）区别脏腑 肺肺发散行水发散行水 脾脾补脾制水补脾制水 肾肾温肾利水温肾利水（4）重视气血：）重视气血：治水先治气治水先治气气行则水行：行气，降气，益气气行则水行：行气，降气，益气 血不利则为水血不利则为水养血利水，化瘀利水养血利水，化瘀利水（5）慎用攻逐）慎用攻逐 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻 邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶胶 囊装，饭后吞服
14、，药后小便增多，水肿减轻，症囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症 状改善，则以扶正为主，状改善，则以扶正为主，“中病即止中病即止”。水肿医学知识培训19（三）分型论治（三）分型论治阳水阳水1、风水相搏型、风水相搏型 主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四 肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短 少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧；舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧；偏风热，舌红，脉浮滑数。偏风热，舌红，脉浮滑数。治法：疏风宣肺行水治法：疏
15、风宣肺行水方药：越婢加术汤方药：越婢加术汤麻黄、生石膏、麻黄、生石膏、白术、生姜、白术、生姜、大枣、甘草大枣、甘草水肿医学知识培训20方解方解:麻黄麻黄疏风宣肺利水疏风宣肺利水 石羔石羔清肺泄热清肺泄热 白术白术健脾行水健脾行水 姜草枣姜草枣调和营卫调和营卫加减：偏风寒加减：偏风寒去石羔去石羔 加防风加防风、苏叶、苏叶、桂桂 枝，或荆防败毒散。枝，或荆防败毒散。偏风热偏风热加银花、连翘、板蓝根或银翘散加银花、连翘、板蓝根或银翘散 肺气不宜，咳嗽较重肺气不宜，咳嗽较重杏仁杏仁 前胡前胡 葶苈子葶苈子 血尿血尿加小蓟、茅根、荠菜花加小蓟、茅根、荠菜花 汗出恶风，卫阳已虚汗出恶风，卫阳已虚防己黄芪汤
16、加味防己黄芪汤加味水肿医学知识培训212、湿毒浸淫型、湿毒浸淫型主症：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，主症：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚至溃烂。身发疮痍，甚至溃烂。兼症：恶风发热，四肢困倦。兼症：恶风发热，四肢困倦。舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数治法：宣肺解毒，利湿消肿治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮水肿医学知识培训22方解：方解：麻黄、杏仁、桑白皮麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水宣肺行水 连翘连翘清热散结清热散结 赤小豆赤小豆利水消肿利水消肿 五味消毒饮五味消毒饮清热解毒利湿清热解毒利湿加减：
17、加减：疮痈脓毒疮痈脓毒重用蒲公英、加鱼腥草重用蒲公英、加鱼腥草 疮毒糜烂疮毒糜烂土茯苓、苦参土茯苓、苦参 血热红肿血热红肿丹皮、赤芍丹皮、赤芍 风盛而痒风盛而痒白鲜皮、地肤子、蝉蜕等白鲜皮、地肤子、蝉蜕等水肿医学知识培训233、水湿浸渍型、水湿浸渍型主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病 缓慢，病程较长。缓慢，病程较长。兼症：身重困倦，胸闷纳呆，泛恶。兼症：身重困倦，胸闷纳呆，泛恶。舌脉：苔白腻，脉沉缓。舌脉：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤方药：五皮饮合胃苓汤水肿医学知识培训24方解：大腹皮方解：大
18、腹皮、茯苓皮茯苓皮、陈皮、桑白皮、陈皮、桑白皮、生姜皮生姜皮化湿行水化湿行水 桂枝桂枝 猪苓、泽泻猪苓、泽泻通阳利水通阳利水 白术白术 苍术苍术 厚朴厚朴健脾燥湿（气行水行）健脾燥湿（气行水行）加减：湿邪盛加减：湿邪盛 苡仁苡仁 砂仁砂仁 脾虚较甚脾虚较甚党参党参 北芪北芪 上半身肿甚上半身肿甚麻黄麻黄 、杏仁、杏仁、下半身肿甚下半身肿甚木瓜木瓜 、车前子车前子 肿甚而喘肿甚而喘麻黄麻黄 杏仁杏仁 葶苈子葶苈子水肿医学知识培训254、湿热壅盛（结）型、湿热壅盛（结）型 主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急，主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急，兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，不
19、引饮或大便 干结，小便短赤。干结，小便短赤。舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；治法：分利湿热，利水消肿治法：分利湿热，利水消肿方药：疏凿饮子加减方药：疏凿饮子加减水肿医学知识培训26方解：方解：疏疏疏风透表，治表治上疏风透表，治表治上秦艽秦艽 羌活羌活凿凿通利二便，治里治下通利二便，治里治下商陆商陆 槟榔槟榔 大腹皮大腹皮 泽泻泽泻 木通木通 茯苓皮茯苓皮 椒目椒目 赤小豆赤小豆加减：加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结水邪内盛，腹满不减，大便秘结 已椒苈黄丸已椒苈黄丸，以攻逐利水，以攻逐利水 水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧 葶苈大枣泻
20、肺汤葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，泻肺行水 湿热久羁湿热久羁ji，化燥伤阴，化燥伤阴猪苓汤猪苓汤（滋阴清热利水）（滋阴清热利水）攻逐之法，病起不久，肿盛，正旺时适当使用。攻逐之法，病起不久，肿盛，正旺时适当使用。猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、泽泻、滑石、阿胶阿胶凡穿物使通都称凡穿物使通都称凿凿 水肿医学知识培训27阴水阴水1、脾阳虚衰型、脾阳虚衰型 素问素问至真要大论：至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾诸湿肿满，皆属于脾”丹溪治法心要丹溪治法心要水肿：水肿：“因脾虚不能行浊气，因脾虚不能行浊气，气聚则为水，水渍妄行气聚则为水，水渍妄行”主症：水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不主症：水肿反复消
21、长，腰以下肿甚，按之凹陷不 易恢复，起病缓，病程长。易恢复，起病缓，病程长。兼症：脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷，面色不兼症：脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷，面色不 华；小便短少。华；小便短少。舌脉：舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓。舌脉：舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓。治法：健脾温阳，利水消肿。治法：健脾温阳，利水消肿。方药：实脾饮加减方药：实脾饮加减水肿医学知识培训28方解：白术方解：白术 茯苓茯苓 附子附子 干姜干姜 草果草果健脾温阳健脾温阳 猪苓猪苓 泽泻泽泻 木瓜木瓜利水去湿利水去湿 木香木香 厚朴厚朴 大腹皮大腹皮行气（气行水行）行气（气行水行）加减：加减：脾虚甚脾虚甚党参党参 北芪北芪 湿重湿
22、重苍术苍术 厚朴厚朴 法夏法夏与水湿浸渍区别与水湿浸渍区别 彼为水盛致中阳不运，彼为水盛致中阳不运，此为脾阳不振致水湿不运。此为脾阳不振致水湿不运。另外，长期饮食失调，脾胃虚弱，营养不能吸收另外，长期饮食失调，脾胃虚弱，营养不能吸收 遍体轻浮，晨起头面较甚，动久则下肢肿胀，遍体轻浮，晨起头面较甚，动久则下肢肿胀，能食而疲软无力能食而疲软无力 脾气虚弱，气失舒展，不能运化脾气虚弱，气失舒展，不能运化 治宜健脾运湿，不宜分利治宜健脾运湿，不宜分利参苓白术散加减参苓白术散加减水肿医学知识培训292、肾阳衰微型、肾阳衰微型诸病源候论：诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也水病者，由肾脾俱虚故也”主症：水
23、肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起。两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起。兼症：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短兼症：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短 夜长；面色灰滞或晄白心悸气促。夜长；面色灰滞或晄白心悸气促。舌脉：舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。舌脉：舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。治法：温阳补肾，化气行水。治法：温阳补肾，化气行水。方药：真武汤合济生肾气丸。方药：真武汤合济生肾气丸。水肿医学知识培训30方解：真武汤合济生肾气丸。方解：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子肉桂、附子温阳温阳六味地黄丸六味地黄丸滋补肾阴滋
24、补肾阴白术白术健脾健脾白芍白芍调和营阴调和营阴茯苓茯苓 泽泻泽泻 车前子车前子利水消肿利水消肿牛膝牛膝引药下行，强壮腰膝引药下行，强壮腰膝水肿医学知识培训31加减：加减：虚寒虚寒巴戟巴戟 葫芦巴葫芦巴肾不纳气气喘肾不纳气气喘五味子五味子 党参党参 牡蛎牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫水邪凌心、心悸、唇紫桂枝桂枝 炙甘草炙甘草 丹参丹参 红花红花 细辛细辛肾气虚极，浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶肾气虚极，浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶附附 子、大黄、黄连、法夏以温阳解毒降浊子、大黄、黄连、法夏以温阳解毒降浊阳损及阴，见阴虚证，如水肿反复发作，头晕阳损及阴，见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、
25、失眠、舌耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦红、脉细弦左归丸加减。左归丸加减。水肿医学知识培训32 浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗滞；肌肤斑疹滞；肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发作，衄血，便血、尿血反复发作，尿蛋白久治不愈；舌紫暗尿蛋白久治不愈；舌紫暗 脉弦细脉弦细 面色暗滞。面色暗滞。治法：理气活血、化瘀利水。治法：理气活血、化瘀利水。方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤化裁。化裁。水肿医学知识培训33水湿浸渍型水湿浸渍型 脾阳虚衰型脾阳虚衰型 病病 机机 湿困脾阳，水湿浸渍湿困脾阳，水湿浸
26、渍脾虚失运、水湿停滞脾虚失运、水湿停滞分分 类类阳水阳水阴水阴水水肿特点水肿特点 全身浮肿，按之没指全身浮肿，按之没指易复，头面浮肿为甚。易复，头面浮肿为甚。腰以下肿甚，按之没指腰以下肿甚，按之没指难复，午后肿甚。难复，午后肿甚。伴随症状伴随症状 身重、困倦、纳呆、身重、困倦、纳呆、胸闷胸闷脘腹满闷，神倦乏力，脘腹满闷，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黄肢冷便溏，皮色萎黄舌舌 脉脉苔白腻，脉沉缓苔白腻，脉沉缓舌淡舌淡 苔白滑苔白滑 脉沉缓脉沉缓病病 程程短短 长长 治治 则则通阳化湿利水通阳化湿利水健脾温阳利水健脾温阳利水方方 药药胃苓汤合五皮饮胃苓汤合五皮饮实脾饮实脾饮类类 证证 鉴鉴 别：别：水
27、肿医学知识培训34转归预后转归预后v1、水肿初起或营养障碍引起、水肿初起或营养障碍引起预后一般较好预后一般较好v2、病程长，反复发作，正虚邪恋、病程长，反复发作，正虚邪恋缠绵难愈缠绵难愈v3、心悸、喘促、不能平卧，肿甚，尿闭、心悸、喘促、不能平卧，肿甚，尿闭病病v 情危重情危重v4、久病正衰，浊邪上泛、久病正衰，浊邪上泛预后不良预后不良水肿医学知识培训35预防调摄预防调摄（一）起居：（一）起居：1、调摄寒温，避免外邪、调摄寒温，避免外邪2、戒房劳，勿过劳、戒房劳，勿过劳3、戒怒，调摄情志、戒怒，调摄情志（二）饮食：（二）饮食：1、忌盐，、忌盐，“切须忌盐切须忌盐”，肿退亦应低盐，肿退亦应低盐2
28、、戒生冷，肥腻，辛辣之品、戒生冷，肥腻，辛辣之品3、戒酒、戒酒水肿医学知识培训36小结小结 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热
29、壅盛，脾阳虚滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，随证而施，并注意调理气血，慎用攻逐。诱导，随证而施，并注意调理气血，慎用攻逐。水肿医学知识培训37二、应坚持辨证论治二、应坚持辨证论治（一）辨病治疗（一）辨病治疗1、急性，急进性肾炎、急性，急进性肾炎攻邪为主；攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施，以补攻补兼施，以补 肾健脾为主；肾健脾为主；3、隐匿性肾炎、隐匿性肾炎攻补兼施。攻补兼施。（二）辨证治疗（二）辨证治疗 针对中医证候，有是证用是方，据证用针对中医证候，有是证用是方，据证
30、用 方，方证合一。方，方证合一。水肿医学知识培训39（三）对症处理（三）对症处理1、水肿、水肿（1）按中医水肿病论治）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀瘀水肿医学知识培训403、血尿：按中医尿血论治、血尿：按中医尿血论治4、高血压：按头痛或眩晕论治、高血压：按头痛或眩晕论治5、肾功能损害：按关格论治、肾功能损害：按关格论治脾气不升脾气不升 肾气不摄肾气不摄 邪气内扰邪气内扰 瘀血阻滞瘀血阻滞 肝气郁滞肝气郁滞
31、 精微下注精微下注随尿而泄随尿而泄补中益气汤补中益气汤 金匮肾气丸金匮肾气丸 荆芥连翘汤荆芥连翘汤 桃红四物汤桃红四物汤 柴胡疏肝汤柴胡疏肝汤 蛋白尿蛋白尿 水肿医学知识培训41三、实施个体化综合治疗三、实施个体化综合治疗整体与局部相结合，宏观与微观相结合，整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合主观与客观相结合（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）治疗方案（包括中西医结合治疗方案）（二）一般要求（二）一般要求1、保持身心愉快，避免精神刺激、保
32、持身心愉快，避免精神刺激水肿医学知识培训422、保持充分休息，避免劳倦过度、保持充分休息，避免劳倦过度3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免刺激性、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免刺激性 食品食品4、适当配合食疗，气功以助康复、适当配合食疗，气功以助康复5、定期复查，不断调整治疗方案或计划、定期复查，不断调整治疗方案或计划6、治疗药物选择、治疗药物选择（1）西药）西药（2）中药汤剂）中药汤剂（3）中成药）中成药水肿医学知识培训437、治疗途径选择、治疗途径选择（1）静脉给药）静脉给药（2）口服给药）口服给药（3）肠道给药）肠道给药（4）透皮吸收（外治）透皮吸收（外治）（5）针灸）针灸 *最佳方案：以
33、最少的药物，最小的副作用、最最佳方案：以最少的药物，最小的副作用、最短的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费用，短的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费用，获得最好的疗效（简便效廉）。获得最好的疗效（简便效廉）。最终目标：减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。最终目标：减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。水肿医学知识培训44病例一病例一黄，男，黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊岁，眼睑浮肿二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊所患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴炎
34、宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白数。尿常规；尿蛋白+、尿红细胞、尿红细胞+、尿白细胞、尿白细胞5-7个，管型个，管型1-3个，肾功能正常。个，肾功能正常。请分析诊断、病机、治法与方药请分析诊断、病机、治法与方药 水肿医学知识培训45病例二刘，女，刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊岁，下肢浮肿两周来诊 患者患者6岁时有岁时有“浮肿浮肿”史，当时诊断、治史，当时诊断、治疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，周前
35、发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞，尿红细胞1-6个，肾功能正常。个，肾功能正常。请分析诊断、治发请分析诊断、治发2、方药、方药 水肿医学知识培训46肾性水肿 水肿是肾脏疾病最常见的症状，轻者眼睑和水肿是肾脏疾病最常见的症状，轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水。面部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水。因肾脏疾病引起的全身性水肿，称为肾性水因肾脏疾病引起的全身性水肿，称为肾性水肿。分为两大类：肾炎性水肿和肾病性水肿。肿。分为两大类：肾炎性水肿和肾病性水肿。一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸一
36、是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴溜，此时常伴全身收尚好，从而导致水钠潴溜，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴溜，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，潴溜，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。水肿医学知识培训47肾性水肿、肾性水肿、心性水肿心性水肿与肝性水肿与肝性水肿如何区别如何区别?v首先应鉴别水肿起始时分布部位的不同特点首先应鉴别水肿起始时分布部位的不同特点v肾性水肿起始时，由于无明显的体循环动力学的障碍，肺循肾性水肿起始时，由于无明显的体循环
37、动力学的障碍，肺循环也没有淤血或肺水肿，患者一般能平卧，不受重力效应及环也没有淤血或肺水肿，患者一般能平卧，不受重力效应及体位的影响，故在大量体液滞留使细胞外液增长之后，首先体位的影响，故在大量体液滞留使细胞外液增长之后，首先分布于组织间压较低，尤其皮下组织疏松和皮肤松软的部位，分布于组织间压较低，尤其皮下组织疏松和皮肤松软的部位，而眼睑是组织间压很低和皮肤伸展度很大的部位，所以常发而眼睑是组织间压很低和皮肤伸展度很大的部位，所以常发现患者晨起时眼睑或面部浮肿，后来才扩布到全身。现患者晨起时眼睑或面部浮肿，后来才扩布到全身。v心性水肿时静脉血压和毛细血管流体静压起决定作用。由于心性水肿时静脉血
38、压和毛细血管流体静压起决定作用。由于重力效应的影响，离心脏的垂直距离越远的部位，静脉压和重力效应的影响，离心脏的垂直距离越远的部位，静脉压和毛细血管流体静压增高越明显，因而水肿首先出现于最低垂毛细血管流体静压增高越明显，因而水肿首先出现于最低垂部，坐位或立位时，最早出现于足部尤其足踝部。卧床多日部，坐位或立位时，最早出现于足部尤其足踝部。卧床多日后，下肢水肿明显减退，骶部皮下水肿最为明显。随着心力后，下肢水肿明显减退，骶部皮下水肿最为明显。随着心力衰竭的加重，静脉压继续增高，其它部位的毛细血管流体静衰竭的加重，静脉压继续增高，其它部位的毛细血管流体静压亦增高，水肿部位随之扩大。压亦增高，水肿部
39、位随之扩大。水肿医学知识培训48肾性水肿、心性水肿与肾性水肿、心性水肿与肝性水肿肝性水肿如何区别如何区别?v肝性水肿与局部血液动力学的特点有关，其静脉压肝性水肿与局部血液动力学的特点有关，其静脉压升高局限于肝静脉区和门静脉区的血管床，这些区升高局限于肝静脉区和门静脉区的血管床，这些区域的毛细血管流体静压的显著增高，超过了体位和域的毛细血管流体静压的显著增高，超过了体位和重力效应对低垂部位所能产生的影响。因此腹水形重力效应对低垂部位所能产生的影响。因此腹水形成的速度和程度远较其它部位明显。肝性水肿患者成的速度和程度远较其它部位明显。肝性水肿患者一般首先见腹水，其它部位包括下肢的水肿并不明一般首先
40、见腹水，其它部位包括下肢的水肿并不明显。显。除了水肿起始时分布的部位不同之外，鉴别还应结除了水肿起始时分布的部位不同之外，鉴别还应结合各自疾病的临床特点，如肾性水肿时患者有蛋白合各自疾病的临床特点，如肾性水肿时患者有蛋白尿、高血压、低蛋白血症等表现；心性水肿时有心尿、高血压、低蛋白血症等表现；心性水肿时有心率快、肝淤血、颈静脉怒张等表现；肝性水肿时有率快、肝淤血、颈静脉怒张等表现；肝性水肿时有肝硬变、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣等表现。掌握上述肝硬变、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣等表现。掌握上述两个方面的鉴别，临床准确地诊断肾性、心性及肝两个方面的鉴别，临床准确地诊断肾性、心性及肝性水肿就不困难了。性水肿就不
41、困难了。水肿医学知识培训49水肿医学知识培训50水肿医学知识培训51v去菀陈莝去菀陈莝一说为中医中医活血之法，亦是透过通大便大便治疗“饮”证的方法。“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀陈莝去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕糟粕物质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。适合治疗“痰饮痰饮”、“悬饮悬饮”、“支饮支饮”等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。v水肿医学知识培训52v若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。v本证缠绵不愈，正气日衰，复感外邪，症见恶寒发热，肿势增剧，小便短少，此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰的一面，不可过用表药，以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。水肿医学知识培训53
