1、癫痫持续状态指南解读和中医药干预的思路2p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理p传统定义 1次癫痫发作持续30min以上,或反复多次发作持续30min,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态p ILAE 2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间,或反复发作,在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态 时间界定 5min？(从实际临床操作角度)p“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”,并非仅限于 癫痫患者3p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理4p
2、依照癫痫发作持续时间及治疗反应分类p 依照癫痫发作类型分类p 依照癫痫发作病因分类5p 依照癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE(Impending SE,Early SE)5min 确定性SE(Established SE)30min 难治性SE(Refractory SE,RSE)对二线治疗无效,需全身麻醉治疗,通常60min超难治性SE(Super RSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作,其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE6超难治性SEp 依照癫痫发作类型 p 惊厥性SE Convulsive SE(CSE)全面性 Generali
3、zed CSE 局灶性 Focal CSEp 非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)p需满足明确的与持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等 p 分类 能够活动的患者 Ambulatory NCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)7p 依照癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性Acute symptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎,电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性Remote sy
4、mptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关 遗传代谢性脑病、神经变性病热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关/8p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理9p新发生的SE(既往无癫痫发作病史)血电解质 V-EEG 头颅影像学 如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查p如伴有发热血常规、CSF10p癫痫患者的SE抗癫痫药血浓
5、度血电解质V-EEG依照情况复查头颅影像学如伴有发热p血常规、CSF 11p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理12p 治疗原则尽早治疗,遵循SE处理流程,尽快终止发作查找SE病因,如有估计进行对因治疗支持治疗,维持呼吸、循环及水电解质平衡1314p 院前治疗 Out-of-hospital managements无静脉通路首选苯二氮卓类 地西泮(DZP)0、3-0、5mg/kg 直肠咪达唑仑(MDZ)0、2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型1516p 院内治疗 In-hospital managements1
6、7p 院内治疗 In-hospital managementsp 院内治疗一线药物 苯二氮卓类 IV通路未建立 地西泮(DZP)0、3-0、5mg/kg 直肠 咪达唑仑(MDZ)0、2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 劳拉西泮(LZP)0、1mg/kg(最大5mg)iv 1min(国内尚无)地西泮(DZP)0、2-0、3mg/kg(最大10mg)iv 给药后观察5min,如仍发作可重复一次 40%一线治疗可终止发作1819p 院内治疗 In-hospital managementsp 院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英 苯妥英(PHT)15-20 mg/kg(1mg/kg/min)(
7、max 50mg/min)磷苯妥英(FosPHT)15-18 mg/kg IV (3 mg/kg/min)(max 150 mg/min)注意:心血管不良反应、监测血药浓度20p 院内治疗二线药物p苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min)新生儿作为一线,儿童常用 注意:镇静、低血压、呼吸抑制p丙戊酸(临床经验尚不足)20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上)注意:怀疑遗传代谢疾病患者慎用p 左乙拉西坦(临床经验尚少,国内暂无静脉剂型)40 mg/kg IV at 5mg/kg/min(15min)小样本前瞻
8、性研究表明有效2122p 院内治疗 In-hospital managementsp 院内治疗三线药物 主要药物 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时(EEG达到暴发抑制状态)添加口服抗癫痫药物(如:TPM,VPA,LEV)23p院内治疗三线药物p咪达唑仑剂量 0、2mg/kg iv推注,继之0、05-3mg/kg、h维持 优点 抗癫痫效应肯定,起效快 药代动力学优势(适合持续静点,无蓄积)缺点 低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险24p 院内治疗三线药物戊巴比妥 3-5mg/kg 负荷,继之0、3-3 mg/kg/h硫喷妥 2-3mg/kg负荷,继之3-5 mg/kg、h
9、 优点 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上估计具有脑保护作用 缺点 药代动力学特点(0级动力学,蓄积,药物相互作用)低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性25p 院内治疗三线药物p丙泊酚 1-2mg/kg负荷,5min可重复,最大累积10mg/kg,继之4-10mg/kg、h (如48hr,48hr,尤其儿童,合用激素及儿茶酚时)注射部位疼痛 可诱发不自主动作(如肌阵挛)2627p 院内治疗 In-hospital managements超难治性SEp 院内治疗-其他治疗(针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段 积极寻找病因 能够尝试免疫治疗 如:甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等
10、MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗28院外或无IV通道咪达唑仑(肌注)OR 地西泮(直肠)院内(有IV通道)地西泮 IV推注,观察5min,仍发作可重复1次给氧,呼吸道管理,血流动力学监测,血液电解质、血糖,心电图仍发作苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV10min),之后1-2mg/kg、h 肝功能损害,怀疑遗传代谢病慎用,监测血药浓度 32 治疗药物用法及注意事项(续)药物用法注意事项硫喷妥2-3mg/kg静推,之后3-5mg/kg、h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,蓄积毒性 戊巴比妥3-5mg/kg,之后0、3-3mg/kg、h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝
11、毒性,蓄积毒性 丙泊酚1-2mg/kg静推,5min可重复,累计最大10mg/kg,之后4-10mg/kg、h(如持续输注48h,最大速度5mg/kg、h)丙泊酚输注综合征 氯胺酮1、5mg/kg静推,5min可重复,最大4、5mg/kg,之后1、2-7、5mg/kg、h 尚未广泛使用;可诱发不自主运动;呼吸抑制相对轻;增加心肌收缩力;唾液等分泌物增多 利多卡因1-2mg/kg静推,之后2-4mg/kg、h维持心律失常p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理33pVEEG监测关于NCSE患者的判断及治疗是必需的p病因治疗至关重要p目前缺乏N
12、CSE处理的统一流程,需个体化治疗p 主要处理原则积极寻找病因,进行病因治疗关于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物,并进行口服抗癫痫药的调整关于危重患者CSE后的NCSE,治疗原则同CSE关于缺氧后脑损伤患者NCSE,尤其伴有低血压者,治疗可相对保守34二、中医药在癫痫治疗中的干预思路 中医认为癫痫属“痫病”范畴。脑为至清至粹至纯之腑,为真气所聚,维系经络,协调内外,以主元神。脑清则神识清明,主持有度;脑为髓海,水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰,易虚易实,是故神伤窍闭为其病理基础。人类癫痫的治疗率在百分之几的提高上缓慢进展。过去 40 年,尽管有新 AEDs 引进,治疗癫痫
13、的疗效基本上没有提高,仍有新发病的成年人癫痫38%为耐药性癫痫;国内中医药治疗癫痫仍然针对控制发作进行动物试验、中西药结合的抗痫机制研究,2012 年 CAAE 国际论坛提出了“中药治疗癫痫,路在何方?”的醒目问题。人类癫痫的四个层次特征临床发作痫样放电异常灌注灶/代谢灶癫痫网络 发作类型与综合征是癫痫的临床模式;异常放电是癫痫的脑电模式;异常灌注灶/代谢灶是不同程度、脑区与不同范围的致痫灶、损伤灶、抑制区模式;癫痫网络是联系通路。癫痫异灶类似一个临床发作与亚临床发作的起搏器与发动机,发作间期异灶处于低灌注状态的代偿性保护机制并有发作的易感性;癫痫异常灌注灶是一个双相模式(发作期与 发作间期)
14、的动态性特别病灶;治疗癫痫的三步战略 第一步:控制临床发作与痫样放电;第二步:修复异常灌注灶;第三步:修饰阻止癫痫网络。中医药到底能起到什么作用？理论着眼点 过去现代医学则重于分解,现代网络药理学则重于综合。单药可作用于多靶点(共同靶标),许多中药可作用于一个靶点。“中药有效多靶点群”,具有“多成分、多靶点、低亲与力、低选择性”特征,是否能修复癫痫异灶关于中药十分关键。证据与思路 冰片促进血脑屏障的开放(不同于病理性开放,不引起病理性损伤),可提高脑内的抗癫痫药物的浓度。乌灵胶囊:针对高灌注灶可提高 AEDs 浓度与具有抑制性介质的中药。银杏蜜环口服液:银杏改善脑血流类似尼莫地平,增强记忆力,
15、蜜环份类似天麻具有抗惊厥、提高免疫功能与抗炎作用。证据与思路通心络:具有脑微血管与神经元的双重保护作用。其中全蝎蝎毒有明显的抗癫痫机制;通心络改善局部脑血流量,调节钙超载;抗凋亡;抑制炎性介质与氧自由基的释放;减轻缺血再灌注损伤与脑水肿,防治癫痫的临床疗效较好。证据与思路复方丹参滴丸的机制:抑制痫样放电;抑制 内啡肽异常升高,减少脑损伤,修复脑组织,提高惊厥阀;抗脑缺血再灌注损伤与膜稳定与钙拮抗作用优于尼莫地平,降低兴奋毒性、降低一氧化氮毒性、抗自由基,减轻脑水肿;预防远期智力障碍;肝保护;三七总皂苷降低细胞凋亡及坏死,抑制脑缺血再灌注后半胱氨酸天冬氨酸酶。改善认知功能、提高生活质量方法:试验
16、组常规治疗加羚羊角胶囊,对比组采纳西药常规治疗。指标:对两组治疗前及治疗3 3个月后的癫痫发作情况、体质量、自觉严重程度、生活质量量表及心理(焦虑、抑郁)情况等方面进行量化评价观察。结果:羚羊角胶囊加常规抗癫痫药物治疗癫痫患者有较好的效果,能在一定程度上改善患者的生活质量。证据与思路 单味中药研究 常用辩证分型论治 脑外伤性癫痫多由头颅脑窍受到打击、跌打摔伤等使脉络损伤,瘀滞清窍,扰乱神明而发,日久可致痰瘀互结而缠绵反复难愈,故治疗上应以逐瘀化痰开窍之法为主。桃红四物汤合温胆汤为基本方加减:桃 仁 红 花 赤 芍 鬼箭羽 丹 参 天 麻 胆南星 菖 蒲 远 志 全 蝎 蜈 蚣 僵 蚕 琥珀粉感谢您的聆听！
