1、nCLSICLSI血培养的原则和操作程序推荐（血培养的原则和操作程序推荐（ProposedProposed）指南指南20062006年年1010月出版：月出版：M47-PM47-Pn英国英国卫生防护署卫生防护署 （Health Protection AgencyHealth Protection Agency，HPAHPA）的的血培养的研究及操作程序：血培养的研究及操作程序：2005-09-082005-09-08出版：出版：BSOP 37 BSOP 37 Issue 5Issue 5n完整的血培养过程包括：完整的血培养过程包括：p收集样本收集样本p检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物检测、分
2、离并鉴定导致血流感染的微生物p为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果n阳性血培养对确诊以下疾病很重要：阳性血培养对确诊以下疾病很重要：p菌血症菌血症（金标准）（金标准）p感染性心内膜炎感染性心内膜炎p临床不明原因感染临床不明原因感染p假体植入后感染人工关节、人工瓣膜假体植入后感染人工关节、人工瓣膜p静脉导管相关性菌血症静脉导管相关性菌血症pSepsisSepsisn血培养帮助确定感染性病原，进行靶向治疗，减血培养帮助确定感染性病原，进行靶向治疗，减少死亡率少死亡率Hall KK,et al.Updated Review of Blood Culture Con
3、tamination.CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,Oct.2006,19(4)；788802n健康人能在几分钟内将血中菌消失健康人能在几分钟内将血中菌消失n病人则不能将病原菌控制在原发部位病人则不能将病原菌控制在原发部位n医生未能将病原菌，如：医生未能将病原菌，如：p清除失败清除失败p引流不成功引流不成功n死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息后信息n一过性菌血症一过性菌血症（transienttransient）：）：持续仅数分钟持续仅数分钟p感染组织、粘膜表面、导管定居的微生物感染组织、粘膜表面
4、、导管定居的微生物p 钻牙、导尿、挤压毛囊钻牙、导尿、挤压毛囊、p通过植入、手术进入通过植入、手术进入n多次一过性菌血症多次一过性菌血症（intermittentintermittent）p未引流的腹腔脓肿未引流的腹腔脓肿p肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎n持续性持续性菌血症菌血症（ContinuousContinuous）p感染性心内膜炎感染性心内膜炎p化脓性化脓性 凝血性脉管炎凝血性脉管炎p防御低下的严重感染防御低下的严重感染nSepsisSepsis：具有全身反应，如发热、心动过速，具有全身反应，如发热、心动过速，的感染的感染nSepsis syndromeSepsis syndrome：Sep
5、sis Sepsis 加任何一器官功能加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高、尿不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高、尿少、意识障碍、动脉压低少、意识障碍、动脉压低(hypoxia)hypoxia)nSepsis shockSepsis shock：Adapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.Opal SM et al.Crit Care Med.2000;28:S81-2.12 SSC12 SSCn建议在用抗微生物药物前，至建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药
6、物使不因此而延迟抗微生物药物使用（用（45min45min）；其中一份经）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为管通路（除非为48h48h的近期的近期放置）（放置）（Grade 1CGrade 1C）.n提议侵袭性真菌感染的早期诊提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用断采用时采用G G实验监测实验监测（2B2B）；）；GMGM实验和甘露聚糖实验和甘露聚糖抗体检测（抗体检测（2C2C）n及时影像学检查发现潜在感染及时影像学检查发现潜在感染源源重症患者侵袭性真菌感染的治疗重症患者侵袭性真菌感染的治疗-分层治疗分层治疗高危患者拟诊患者临床诊断患者确诊患者重症患
7、者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007).中华内科杂志.2007;46(11):960-966念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable)：患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗目标治疗抢先治疗nIDSAIDSA指南：建议每天或隔天一次指南：建议每天或隔天一次nESCMIDESCMID指南：倾向于每天一次指南：倾向于每天一次p一般在治疗开始一般在
8、治疗开始5 5天后，采血的频率会降低天后，采血的频率会降低在在RCTRCT研究中，研究中，80%80%的患者在的患者在5 5天后血培养转阴天后血培养转阴p血培养转阴的时间是确定抗真菌治疗疗程和启动降阶血培养转阴的时间是确定抗真菌治疗疗程和启动降阶梯治疗的关键梯治疗的关键nIDSAIDSA和和ESCMIDESCMID指南关于抗真菌治疗疗程的推荐一致：指南关于抗真菌治疗疗程的推荐一致：临床症状缓解并且第一次血培养转阴后继续治疗临床症状缓解并且第一次血培养转阴后继续治疗1414天天1.CID,2009;48:503351.CID,2009;48:503352.Clin Microbiol Infec
9、t 2012;18(Suppl.7):19372.Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl.7):193713血培养瓶可疑污染菌血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏是病原菌，作药敏按菌谱评按菌谱评估估可能污染菌，可能污染菌，不作药敏，除不作药敏，除非医生要求非医生要求按菌谱评按菌谱评估估48小时内又收小时内又收到第到第2套否？套否？生长菌是同一生长菌是同一菌？菌？草绿色链球菌？草绿色链球菌？评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数第第2套结果套结果病史病史白细胞数白细胞数体温体温影像学影像学病理病理与医生讨论与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶没收
10、到没收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是没生长没生长收到了收到了Richer JCM,2002;40:2437-2444n不明原因的发烧不明原因的发烧(3636)或体温过低或体温过低(3636)n休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直n严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，腹部术后感染，)n心率异常加快心率异常加快n低血压或高血压低血压或高血压n呼吸频率加快呼吸频率加快怀疑患者有血流感染的症状有：03060时间时间(分钟分钟)体温体温血培养血培养细菌浓度细菌浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前研究表明：细菌通常在病
11、人寒战和发热前1h1h进入血流进入血流寒战寒战n临床症状出现之后，应该临床症状出现之后，应该尽可能早尽可能早地采血培养。地采血培养。n在应用在应用抗菌药物之前采血培养是最理想抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗，我们应该在经应用抗菌药物进行治疗，我们应该在下一次用药之前下一次用药之前采血培养采血培养。中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（血流动力学监测与支持指南（2007）Baron,E.J.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D
12、.F.Welch,and D.M.Wilson.Cumitech 1C,Blood Cultures IV.Coordinating ed.,E.J.Baron.ASM Press,Washington,D.C.2005 J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449 J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449（15.2%15.2%）J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449（18.1%18.1%）Weinstein MP,Reller LB,Murphy JR,and L
13、ichtenstein KA.Rev Inf Dis 5:35,1983163163位病人，血培养仪位病人，血培养仪n结论结论1 1：p绝对不能只用一瓶绝对不能只用一瓶p寒战升温之间应采血寒战升温之间应采血2020毫升分装两个瓶内毫升分装两个瓶内p先分配在需氧瓶先分配在需氧瓶10 10 mlml，然后剩余的入厌氧瓶内，因然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。n结论结论2 2：2-52-5天内不必重复取血天内不必重复取血n结论结论3 3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关
14、相关sepsissepsis时，才要有间隔地时，才要有间隔地(1(1h h至至2424h)h)几次取血监测、几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed?J Clin Microbiol,2007,45:3546-3548 0 01010202030304040505060607070808090901001005 5101015152020252530303535404
15、04545505055556060ml%RelativeYieldOverall/Mayo Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,and D.M.Wilson.Cumitech 1C,Blood Cultures IV.Coordinating ed.,E.J.Baron.ASN Press,Washington,D.C 2005最先采集血培养标本最先采集血培养标本 耐瑟氏菌耐瑟氏菌 n采取至少采取至少2 2份血培养，其中至少份血培养，其中至少1 1份来自外份来自外周静脉，并做好标志，另外至少周静脉，并做好标志，另
16、外至少1 1份则从导份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（采血时间必须接近（5min5min），各自做好），各自做好标记标记n约约2%2%（0.6%6%0.6%6%）n这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶阴性阴性葡萄球菌、微葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染球菌）也引起全身感染n污染瓶只见于一套瓶中的污染瓶只见于一套瓶中的1-21-2瓶，不作药敏；保留此瓶几天，等待第瓶，不作药敏；保留此瓶几天，等待第2 2套结果套结果 JCM 2002：40：24372444如何减少污
17、染瓶如何减少污染瓶标本采集质量高、减少不必要的血培养；标本采集质量高、减少不必要的血培养；血培养为多种微生物不能排除感染血培养为多种微生物不能排除感染nIdentity of OrganismnNumber of Positive Blood Culture SetsnTime to Growth(Time to Positivity)：接种后：接种后培养培养3-5天阳性，污染的概率大天阳性，污染的概率大nNumber of Positive Blood Culture Bottles within a Blood Culture Set一份培养瓶中的阳一份培养瓶中的阳性瓶数不能准确预测真性菌血症性瓶数不能准确预测真性菌血症nClinical and Laboratory CluesQuestions?
