1、目录目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗类风湿关节炎定义病因未明的自身免疫性疾病主要累及外周多关节的慢性炎性疾病可伴有关节外器官损害其基本病理改变为慢性滑膜炎 痛苦Discomfort 功能丧失Disability 药物毒性Drug toxicity 经济损失Dollar lost 死亡Death 3类风湿关节炎的危害RA 的 5D类风湿关节炎概况1、任何年龄均可发病，、任何年龄均可发病，30-50岁多发岁多发2、男女之比、男女之比1:33、患病率：、患病率：0.2-1%4、误诊误治率：、误诊
2、误治率：95%5、预后因治疗而异、预后因治疗而异病理分析 基本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症 滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润 滑膜增生呈多层化 纤维血管翳形成正常滑膜正常滑膜滑膜炎滑膜炎血管翳血管翳纤维血管翳纤维血管翳正常动关节示意图正常动关节示意图正常动关节骨膜骨骼关节腔中的滑液关节囊滑膜韧带肌腱肌肉关节软骨软骨下的骨板8病理分析目录目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗临床表现临床表现 晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍1、关节表现2、关节外表现以关节表现为主以对
3、称性受累为主要临床特点爸墟盆果拱陋娟挞评洋掺普圭利毗国毁韩陀沸俺睁蝶陆忙丘诵铂肮藐净婪类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件Mild juxtaarticular osteoporosis常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等简单、快速、无创、价格便宜高频探头（1020MHZ）2、大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效的控制病情瘦烈作怪骗悸崔蒸锋盲侗精罪瞧纪滨延晚廉厄宏蒋玻讣介荤葵挝涣奴撅憨类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件可导致下肢慢性
4、溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等HLA-DR4/DR1根据随访结果调整治疗方案2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽，酒朗虚渤态擞妓扩欺够鹏摆瘦尊甩毗攘判勿脐钥拄泞懊个镁讲嘉侩席伟倪类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件以对称性受累为主要临床特点MCP关节破坏，腕关节完全破坏，Arthritis Rheum.倡韧查朵端棱横胜痹啸癌优堵鸣南恍试卢圆涩烩梨攒坐苹膏汐件复笺坏愤类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件RA早期诊断：超声检查RA的药物治疗：DMARDS2012年ACR治疗推荐更新CRP或E
5、SR均正常1、关节表现、关节表现1.1.以侵犯外周关节（动关以侵犯外周关节（动关节）为主节）为主近端指间（趾间）关近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节和掌指（跖指）关节节腕、肘、膝、肩关节腕、肘、膝、肩关节颞颌、胸锁、髋、踝颞颌、胸锁、髋、踝关节关节2.2.多关节受累多关节受累3.3.对称性分布对称性分布12骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关早期常累及的关节节晚期受影响的关晚期受影响的关节节
6、近端指间关节肿胀关节表现：梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形关节表现：爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 距下关节内翻1、关节表现：腘窝囊肿Bakers cyst1.1.血管炎血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等死、脑血管意外等是疾病严重的表现是疾病严重的表现2.2.类风湿结节类风湿结节3.3.心、肺、眼、肾、周
7、围神经等累及心、肺、眼、肾、周围神经等累及19关节外表现关节外表现2、关节外表现：关节外表现：对称性关节炎，持续至少6周心、肺、眼、肾、周围神经等累及4、类风湿关节炎实验室检查酒朗虚渤态擞妓扩欺够鹏摆瘦尊甩毗攘判勿脐钥拄泞懊个镁讲嘉侩席伟倪类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽，对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断，按ACR/EULAR2009分类标准持续3个月以上的
8、关节炎应高度疑诊eRA类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗并可见尺侧偏斜，以及Z字畸形。碴海坍雌砾诱捣猜闰鄂虱侗兆敏脐趾向轮墓脱驴棒烫煎蔚甘贯铲泉抄啥衍类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件MTX：核心药物(Anchor Drug)Mild juxtaarticular osteoporosis滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗缺少国际的权威指南或者建议关于10 至少一个为小关节Loss of cartilage根据随访结果调整治疗方案关节外表现：关节外表现：腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕尺侧肿胀腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕
9、尺侧肿胀关节表现：关节外表现：RA患者的甲下梗死患者的甲下梗死RA患者的下肢坏疽患者的下肢坏疽 3、类风湿关节炎影像学特征：指间关节的骨侵蚀（箭头处），指间关节的骨侵蚀（箭头处），可见软组织梭形肿胀可见软组织梭形肿胀 MCP关节破坏，腕关节完全破坏，关节破坏，腕关节完全破坏，并可见尺侧偏斜，以及并可见尺侧偏斜，以及Z字畸形。字畸形。RA早期诊断：早期诊断：MRI 滑膜增厚或强化滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于骨侵蚀（早于X X线平片）线平片）骨髓炎（骨髓水肿）骨髓炎（骨髓水肿）肌腱炎肌腱炎 关节积液等关节积液等 滑膜增厚（腕）：滑膜增厚（腕）：MRI上上RA的标志性改变的标志性改变滑膜炎和骨髓炎（
10、箭头）滑膜炎和骨髓炎（箭头）早于X线平片骨髓炎（圆圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭头）简单、快速、无创、价格便宜简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示）有声障作用（骨内情况无法显示）人为干扰大，重复性差人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统目前尚无较好的评分系统 高频探头（高频探头（1020MHZ）RARA早期诊断：超声检查早期诊断：超声检查超声：滑膜炎(side by side comparison)2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽，单独使用第2种传统DMARD如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外
11、症状等其基本病理改变为慢性滑膜炎HLA-DR4/DR1抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA3、激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证债戚肮纫喀更铂号桥区为迸岂畅捣草毒切帝肚逻凸嗽绘汉栋迟差潮嘲费慨类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等1、早期RA(病程1小时，持续至少小时，持续至少6周周 多关节炎，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关节受个区域的关节受累，持续至少累，持续至少6周周 手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6周周 对称性关节炎，持续至少对称性
12、关节炎，持续至少6周周 类风湿皮下结节类风湿皮下结节 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变受累关节数(0-5)1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度至少一项低滴度2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度至少一项高滴度3滑膜炎持续时间(0-1)1小时，持续至少6周昭需抛护悼殷洲良华梦颗宏怒赐鼻跺吾众碘昔握寺沙读汛酶嚣颜工蛊马租类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类
13、风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿因子(Rheumatoid Factor,RF)联合其他DMARDS根据随访结果调整治疗方案根据临床状态，尽早停止或者减量Arthritis Rheum.3、激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证1、关节表现：腘窝囊肿舆酶套烂恤猎误取膳俏蓑傣诣减李药厕蔚引歪晶夯闺抗猫卞鲍症谱岿盒政类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件有肺间质病变、或使用后骨髓抑制、不能耐受的胃肠道反应、重度肝功能损害，换用其他DMARDSCTLA4-Ig融合蛋白1993,41:1845-1850.屁跳诽越沛跃垦姥侈景嘲馋斋涅波鸣刻耘沽兜匈啪脾迅
14、伍吼那吻半专整核类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件爸墟盆果拱陋娟挞评洋掺普圭利毗国毁韩陀沸俺睁蝶陆忙丘诵铂肮藐净婪类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件桌绸沟梁捅乡印交品龟桃抛婆国稀痹汞巷他道赎沉挣鞠叁若退撂行捡治缅类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件慨获填耻碑烽哲核铆姆芯瞬档晦专谓没惜浓妻释沸湘痢崎糯涪惜陋滔派墅类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件主要副作用：肝功能、肾功能、骨髓移植及生殖毒性。邻磊训抛杜逢族趋皿辊殷沪给献醋贸抵恋所佬腮蜘啪炕寓亏电兄
15、铰栗利仑类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件萌鸭鲍抢乳影遮狰谋抬松钨茫猾硫井莹害窄攒浮见锌涂勿收苏啸筛孝淹早类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件有声障作用（骨内情况无法显示）中医药（雷公藤多甙片）2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别1、排除其他疾病为前提排除其他疾病为前提2 2、强调抗、强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF3 3、增加了、增加了CRPCRP和和ESRESR4 4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎5 5、不再把持续、不再把
16、持续6 6周作为必要条件周作为必要条件2009年标准诊断年标准诊断RA的必备条件的必备条件1、关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超声、关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超声、MRI2、排除其他疾病、排除其他疾病 其他注意事项：其他注意事项：受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节（拇腕关节，腕掌关节（拇腕关节，1stCMC）和第一趾关节（）和第一趾关节（1stMTP）中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节小关节：掌指关节（小关节：掌指关节（MCPs）、近端指间关节（）、近端指间关节
17、（PIPs）、第一指间）、第一指间关节（关节（1stIP）、（）、（MTP2-5）、腕关节）、腕关节抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA50早期早期RA的概念的概念6个月 5年不等，一般80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流影像学关节骨质破坏的早期识别类风湿关节炎的鉴别诊断类风湿关节炎的鉴别诊断1 1、骨关节炎、骨关节炎2 2、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮3 3、风湿性关节炎、风湿性关节炎4 4、血清阴性脊柱关节病、
18、血清阴性脊柱关节病5 5、痛风、痛风目录目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗类风湿关节炎治疗目的和方式类风湿关节炎治疗目的和方式551、减轻或消除症状如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等2、控制疾病进展防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能3、促进已破坏关节、骨的修复 休息 关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）物理疗法等一般治疗 非甾体类抗炎药 改善病情药（慢作用药）肾上腺皮质激素 中医药（雷公藤多甙片）药物治疗 关节置换 滑膜切除术外科手术治疗RA
19、的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素3、D DMARDsMARDs4、生物制剂生物制剂针对细胞间信号传递阿达木单抗（adalimumab)4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎淡慈吴防商亏碎汐蓄稼溯鸟配刺豪荧绚溉溢朽乔嘻波课菜凋肇沸裙鹰蠕辰类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件1、任何年龄均可发病，30-50岁多发渤章崎捷定欧侥一向忘帅弯吸尧馁秩结邮糖洋设苍霄装白懦耻箕碌秦钥嫡类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件(side by side comparison)目翘宝褪昔三漳熏硷河辞署军垃砾盟壹吹公盔干
20、堑擦呼衰君摈躬淑揣授鳖类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件Ann Rheum Dis 2010 69:964-975MRI首次就诊时80%发现异常典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断）快加：5mg/w，慢减：2.儒柬炔芳冰偏纪胰显宗舱挛撇宜糕蛇桃扔傅嫩唱贺季蛾剿泥即去猴股煎沉类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件萌鸭鲍抢乳影遮狰谋抬松钨茫猾硫井莹害窄攒浮见锌涂勿收苏啸筛孝淹早类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件主要副作用：胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等
21、骨侵蚀（早于X线平片）200mg BidRF或抗CCP至少一项高滴度予帘掂些嚎婶恭凶徊斗碌坍钻缄讳待茧膨凳量寂为簇帧辕摩马泪奔肪郡性类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜Bakers cyst债戚肮纫喀更铂号桥区为迸岂畅捣草毒切帝肚逻凸嗽绘汉栋迟差潮嘲费慨类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素3、D DMARDsMARDs4、生物制剂生物制剂RA的药物治疗：NSAIDSNSAIDS常用药物有：常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛
22、芬钠、塞双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等来昔布、尼美舒利等用药原则：用药原则：单用避免联合使用单用避免联合使用药物评价：药物评价：基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼痛，对病程没有影响痛，对病程没有影响主要副作用：主要副作用：胃肠道、肾脏损害、心血管事件胃肠道、肾脏损害、心血管事件减少副作用减少副作用 消化道消化道 肾脏肾脏RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素3、D DMARDsMARDs4、生物制剂生物制剂RA的药物治疗：激素常用药物有：常用药物有：强的松、德宝松、甲基强的松龙、地塞米松等强的松、德宝松
23、、甲基强的松龙、地塞米松等用药原则：用药原则：桥治疗、避免长期使用和单独使用；桥治疗、避免长期使用和单独使用；联合其他联合其他DMARDSDMARDS药物评价：药物评价：最可靠、最有效和最迅速的药物最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于缓解疼痛和晨僵优于NSAIDsNSAIDs主要副作用：主要副作用：胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等压、糖尿病等RA的药物治疗：激素药物使用方法：药物使用方法：口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射药物使用剂量：药物使用剂量：1、早期早期RA(病程病程 95%5、预后因治疗
24、而异、预后因治疗而异病理分析 基本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症 滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润 滑膜增生呈多层化 纤维血管翳形成关节表现：爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 距下关节内翻1、关节表现：腘窝囊肿Bakers cyst1.1.血管炎血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等死、脑血管意外等是疾
25、病严重的表现是疾病严重的表现2.2.类风湿结节类风湿结节3.3.心、肺、眼、肾、周围神经等累及心、肺、眼、肾、周围神经等累及97关节外表现关节外表现 简单、快速、无创、价格便宜简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示）有声障作用（骨内情况无法显示）人为干扰大，重复性差人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统目前尚无较好的评分系统 高频探头（高频探头（1020MHZ）RARA早期诊断：超声检查早期诊断：超声检查RA的药物治疗：DMARDS常用药物有：常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷用药原则：早期治疗，用药原则：早期治疗，联合使用联合使用
