1、精神科常用风险评估量表的使用单位：江苏省五台山医院部门：一病区姓名：刘会华 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 自理能力等级量表（Barthel指数评定）住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表 外走行为评估表 Braden压疮护理评估单目录患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单评估项目评估项目病情病情分值分值 评估日期评估日期 年龄75岁或10岁1使用药物镇静安眠药2降压药1降糖药1其他高危药物1 自理能力无4部分3 感受视觉、听觉异常1 身体状况肢体障碍2体位性低血压2 神志烦躁4谵妄2嗜睡1模糊1 既往史有跌倒、坠床史2 评估总分关于年龄 跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位 老年人生理
2、功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易导致老年患者发生跌倒。儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。关于药物关于药物 使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物的高危药物 同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数数关于药物关于药物其他高危药物其他高危药物代表药物代表药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痉挛药山莨菪碱(654-2)、巴比妥类肌肉松弛药氯化琥珀胆碱
3、缓泻药酚酞、番泻叶利尿剂速尿、氢氯噻嗪、螺内酯抗抑郁药帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛抗焦虑药苯二氮卓类（.西泮、.唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺酮）关于药物降血压药物 人体血流动力学的改变 氨氯地平、美托洛尔 体位性低血压 影响意识、精神、视觉、平衡降血糖药物可 导致低血糖的可能 二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪关于药物镇静安眠药 第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。关于药物关于药
4、物跌倒的发生与药物剂量有关，跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、尤其在首次治疗、药物加量时最为显著药物加量时最为显著”。跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发生在口服药物后生在口服药物后0.51小时内的跌倒发生率，比小时内的跌倒发生率，比1小时的发生率高，因此应重点预防小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后发生在服药后0.51小时内的跌倒事件。小时内的跌倒事件。关于自理能力、感觉及肢体障碍关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏肢体残缺、偏瘫，需要他人瘫，需要他人或辅助器协助或辅助器协助种综合症、种综合症、眼部疾患眼部疾患上
5、肢及下肢功上肢及下肢功能障碍、下肢能障碍、下肢无力无力关于自理能力、感觉及肢体障碍关于自理能力、感觉及肢体障碍丧失活动能力丧失活动能力改变体位需他改变体位需他人协助的人协助的自理能力完全自理能力完全缺失缺失不计分值不计分值关于跌倒病史关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年内有跌倒病史的最近一年内有跌倒病史的关于分值及频率关于分值及频率无风险0-1分低度危险2分中度危险3-5分高度危险5分无需再评每周一次病情变化随时评估首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估
6、由责任护士在患者入院2小时内完成。小时内完成。如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部自理能力等级量表（Barthel指数评定）项目项目评分评分标准标准评估日期评估日期1.进食1050可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管2.洗澡50准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助3.修饰50可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）需要他人帮助4.穿衣1050可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人5.控制大便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控6.
7、控制小便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控7.如厕1050可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移151050可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖9.平地行走151050可独立在平地行走45米需部分帮助需极大帮助完全依赖10.上下楼梯1050可独立上下楼梯需部分帮助徐极大帮助或完全依赖他人术语和定义1进食：进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括 用筷子、勺子或叉子取食物、对碗用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持碟的把持 咀嚼、吞咽等过程。咀嚼、吞咽等过程。l
8、0 l0分：独立进食（分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）在合理时间内独立进食准备好的食物）5 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0 0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。1 1）“合适合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食 2 2）“独立独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3 3）“合理时间合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时 间概念，不包括酒宴间概念，不
9、包括酒宴 Barthel指数评定量表细则指数评定量表细则2.洗澡洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）（脱衣、冲洗、擦、穿衣）5 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0 0分：在洗澡过程中需他人帮助分：在洗澡过程中需他人帮助 3.3.修饰：修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5 5分：可自己独立完成分：可自己独立完成 0 0分：需他人帮助分：需他人帮助 Barthel指数评定量表细则指数评定量表细则4.穿衣：穿衣：穿穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱衣服、系扣、拉拉链、
10、穿/脱鞋袜、系带脱鞋袜、系带 10 10分：可独立完成分：可独立完成 5 5分：分：需部分帮助需部分帮助 0 0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人 部分帮助部分帮助能自己穿或脱，但需他人帮能自己穿或脱，但需他人帮 助整理衣物、系扣子、拉助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等拉链、系鞋带等 部分帮助部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）腰椎疾病等患者）BarthelBarthel指
11、数评定量表细则指数评定量表细则5.5.大便控制大便控制 10 10分：分：可控制大便可控制大便 5 5分：分：偶尔失控偶尔失控 0 0分：分：完全失控完全失控 6.6.小便控制小便控制 10 10分：分：可控制小便可控制小便 5 5分：分：偶尔失控偶尔失控 0 0分：分：完全失控完全失控 BarthelBarthel指数评定量表细则指数评定量表细则7.如厕如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10 10分：可独立完成分：可独立完成 5 5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等）分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等）0 0分：分：需极大帮助或完全依赖他
12、人。需极大帮助或完全依赖他人。8.8.床椅转移床椅转移 从床上到座椅上的体位改变从床上到座椅上的体位改变 15 15分：可独立完成分：可独立完成 10 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 5分：分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0 0分：分：完全依赖他人完全依赖他人 BarthelBarthel指数评定量表细则指数评定量表细则9.平地行走平地行走 15 15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m 45m 10 10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖
13、、助行器等助行器等 5 5分：分：需极大帮助（行走时较大程度上依需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）赖他人）0 0分：分：完全依赖他人完全依赖他人 BarthelBarthel指数评定量表细则指数评定量表细则10.上下楼梯上下楼梯:10 10分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯 5 5分：分：需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐杖等）杖等）0 0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人 BarthelBarthel指数评定量表细则指数评定量表细则进食速度过快未充分咀嚼者穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带住院精神疾病患者噎食/窒息风
14、险评估量表51小时内的跌倒事件。1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。51小时内的跌倒发生率，比0.Braden压疮护理评估单住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）自理能力分级自理能力分级自理能力自理能力等级划分标准等级划分标准需要照护标准需要照护标准重度依赖重度依赖总分总分40分分全部需要他人全部需要他人照护照护中度依赖中度依赖总分总分41-60分分大部分需要他大部分需要他人照护人照
15、护轻度依赖轻度依赖总分总分61-99分分少部分需要他少部分需要他人照护人照护无需依赖无需依赖总分总分=100分分无需他人照护无需他人照护住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表项目项目导致噎食的危险因素导致噎食的危险因素评分评分标准标准1.既往史既往曾发生过噎食现象22.药物副反应药物致锥体外系反应3唾液分泌减少、口干13.脑器质性疾病中、重度痴呆者1脑血管意外后遗症者1有癫痫发作史者14.精神症状极度兴奋、抢食者3饥饿感增加、暴饮暴食者3进食速度过快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射减退者3总计得分22评估者复评者评估说明评估说明 有发生噎食的可能2-
16、62-6分分 容易发生噎食7-147-14分分 极有可能发生噎食1515分分评估护士要向护士长报告，护士长再进行复评，要医生开具“防噎食”医嘱。护理部定期监督需每周评定一次，直至病人分数低至危险度级外走行为评估表项目项目分数分数得分得分日期日期有 无1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在门口逗留303.认为病区不安全104.不认为自己有病105.听到有人叫他出去206.对药物副反应认识不足107.合理要求得不到满足308.强制性入院309.对住院治疗感到恐惧3010.强烈思念亲人2011.住院周期长而焦虑10总计得分评估者审核者评估说明评估说明每周评估记录1次责任组上或护士长每周审核，病情
17、变化要随时评估10分提示外走高危人群汇报医生，开具防外走医嘱，严格交接班15分评估说明评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负责审核或护士长负责审核如患者发生外走行为，应与如患者发生外走行为，应与“护理不良事件上报护理不良事件上报表表”一并上交护理部一并上交护理部BradenBraden压疮评分表压疮评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感感 知知完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3
18、.活动能力活动能力完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限5.营营 养养重度营养摄重度营养摄入不足入不足可能营养摄可能营养摄入不足入不足营养摄入适营养摄入适当当营养摄入良营养摄入良好好6.摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力已成为问题已成为问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题评分在评分在15-18分提示轻度危险；评分在分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分分提示高度危险；评分9分以下提示极度危险分以下提示极度危险评分18分，
19、提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施护理记录要有评估得分及采取措施的记录。感知感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限：对疼痛刺激没有反应疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大绝大部分机体对疼痛的感觉受限部分机体对疼痛的感觉受限。2 极其受限：只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 极其受限：对其讲话有反应，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。障碍。4 没有改变：对其讲
20、话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期皮肤处于潮湿状态的程期1 持久潮湿：由于出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动能力 躯体活动的能力 完全卧床：限制在床上 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
21、在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。大部分的时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少至少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。移动能力移动能力 改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。不能做哪怕是轻微的移动。（肌力（肌力0-10-1级）级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立能独立经常轻微的改变改变躯体或四肢的位置位置。（3级
22、）4 不受限：独立独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）营养营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的很少能摄入所给食物量的1/31/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的摄入所给食物量的1/21/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入适
23、当：可摄入供给量的一半以上可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或或者管饲或TPN的量达到绝大部分的量达到绝大部分的营养所需。的营养所需。4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦摩擦和剪切力和剪切力1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题：躯体移动乏
24、力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来偶尔会滑落下来。3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需每周评定一次，直至病人分数低至危险度级关于自理能力、感觉及肢体障碍同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表Braden压疮护
25、理评估单0分：需极大帮助或完全依赖他人应用Braden评分注意事项体位性低血压老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者徐极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人评估护士要向护士长报告，护士长再进行复评，要医生开具“防噎食”医嘱。4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、药物加量时最为显著”。应用应用Braden评分注意事项评分注意事项 评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。这是一个团队充分评估正确的诊断完整的计划准确的实施真实的评价
