1、糖尿病微血管病变 个体易感性的 遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积 某些独立的加速 因素(如高血压、高血脂)高血糖高血糖糖尿病组织损伤糖尿病组织损伤糖尿病微血管并发症发生机制糖尿病微血管并发症发生机制 急性可逆性改变急性可逆性改变 累积性不可逆改变累积性不可逆改变多元醇途径活性增高多元醇途径活性增高 NADH/NADNADH/NAD+比率升高比率升高细胞内肌肌醇缺乏细胞内肌肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶蛋白激酶C C 活性升高活性升高 早期糖化产物形成增加早期糖化产物形成增加早期糖化产物产生的自由早期糖化产物产生的自由基增多基增
2、多细胞外基质中终末期糖化细胞外基质中终末期糖化终产物终产物(AGE)AGE)增加增加 基质结合蛋白异常基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜结构异常基底膜通透性升高基底膜通透性升高核酸及核蛋白上核酸及核蛋白上AGE AGE 形成形成增加增加突变率突变率(原核细胞中原核细胞中)升升高高高血糖引起的急性及慢性生化改变高血糖引起的急性及慢性生化改变多元醇途径活性增高的后果多元醇途径活性增高的后果l组织如晶体中渗透压改变组织如晶体中渗透压改变l改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+NADH/NAD+比值比值l消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度消耗细胞内肌肌醇，
3、导致内肌肌醇浓度下降下降二乙酰甘油与糖尿病血管并发二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制症发生的生化机制高血糖葡萄糖代谢二乙酰甘油等代谢产物 蛋白激酶C 血管通透性 血管活性激素 血液流量改变 基底膜的合成终末期糖化终产物所引起的终末期糖化终产物所引起的病理变化病理变化细胞外蛋白质的细胞外蛋白质的交联交联 与细胞受体的与细胞受体的交互反应交互反应促使蛋白质不可逆性的溢出促使蛋白质不可逆性的溢出 基底膜自装配功能紊乱基底膜自装配功能紊乱 酶参与的基底膜更新功能下降酶参与的基底膜更新功能下降 硫酸甘素蛋白多糖硫酸甘素蛋白多糖(调控生长调控生长)结合亲和力下降结合亲和力下降释放促进生长的细胞因子
4、释放促进生长的细胞因子 刺激基质的合成刺激基质的合成 细胞肥大、增生细胞肥大、增生 内皮细胞表明促凝血机制的改内皮细胞表明促凝血机制的改变变影响血管张力及血管口径的因素影响血管张力及血管口径的因素 缩血管物质缩血管物质 舒血管物质舒血管物质血循环中血循环中 儿茶酚胺儿茶酚胺(1 1-受体介导受体介导)血清素血清素 神经肽神经肽Y Y血管壁局部产生血管壁局部产生 内皮素内皮素 缩血管前列腺素样物质缩血管前列腺素样物质 血管紧张素血管紧张素IIII 血液循环中血液循环中 儿茶酚胺儿茶酚胺(2 2-受体介导受体介导)胰岛素胰岛素 血管壁局部产生血管壁局部产生 一氧化氮一氧化氮(依赖内皮细胞依赖内皮细
5、胞的的舒张因子，舒张因子，EDRF)EDRF)前列环素前列环素血液动力学异常及血液流变学异常血液动力学异常及血液流变学异常引起糖尿病微血管病变的机制引起糖尿病微血管病变的机制微血管压力及血流量升高血液凝滞性升高组织损伤组织损伤微血管硬化最大灌注量受限自身调节能力下降毛细血管压升高微血管血流阻血液粘滞度升高血小板敏感性提高糖尿病引起的微循环功能及结构变化糖尿病引起的微循环功能及结构变化微血管结构异常微血管结构异常内皮细胞损伤内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白 从血管中漏出增加从血管中漏出增加血管收缩能力异常血管收缩能力异常血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反
6、应过度，血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管过度收缩血管过度收缩血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依赖内皮细胞的舒张功能不足依赖内皮细胞的舒张功能不足血管活性介质产生异常血管活性介质产生异常一氧化氮合成下降和一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强或一氧化氮灭活增强具有收缩血管功能的前列腺素生成增加具有收缩血管功能的前列腺素生成增加糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VEGF/VPF血液-视网膜屏障破坏血压血流量/自律性视网膜毛细血管视网膜毛细血管病变机制病变机制生长因子生长激素葡萄糖山梨醇途径高通透性黄斑水肿胰岛素氧化应激NO 形成血管阻塞缺血
7、增殖HbA1c血小板血液流变学白细胞遗传学糖尿病视网膜病变的临床分类糖尿病视网膜病变的临床分类（国内：国内：19841984）l单纯型单纯型I I有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点IIII有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑IIIIII有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑l增殖型增殖型I I眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血IIII眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖IIIIII眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病
8、变硬性渗出小出血点黄斑区病变渗出性黄斑区病变渗出性渗出及瘢痕累及黄斑区，患者的视力可能受影响缺血性黄斑病变缺血性黄斑病变黄斑区水肿黄斑区水肿增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（1）增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（2）视盘区可见新生血管增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（3）纤维增殖糖尿病患者眼科检查指南糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？确诊后每年进行一次确诊后每年进行一次 如果患者有背景性视网膜病变，则需要如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查每半年进行一次眼科检查 如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病如果患者有轻度的
9、增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查变，则需要每四个月进行一次眼科检查 如果患者突然出现视力改变或者出现视如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行觉相关症状，需要对患者立即进行 视力视力 远距离视力远距离视力 近距离视力近距离视力 检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的传入障碍对的传入障碍 扩瞳后进行眼底检查扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌青光眼患者禁忌扩瞳扩瞳)眼科专家的检查：眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查裂隙灯检查间接眼底镜间接眼底镜(单目镜单目镜)测
10、定眼压测定眼压糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗综合治疗综合治疗严格控制血糖严格控制血糖控制血压控制血压控制血脂控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗糖尿病增殖性视网膜病变出现时，广泛视网膜激光治疗糖尿病增殖性视网膜病变出现时，广泛视网膜激光治疗的适应症为的适应症为l中度到严重的视盘区新生血管形成中度到严重的视盘区新生血管形成l任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视 网膜网膜前区或者玻璃体出血前区或者玻璃体出血l任
11、意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血玻璃体出血激光治疗后的视网膜激光治疗后的视网膜糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗黄斑病变激光治疗的适应症：黄斑病变激光治疗的适应症：l黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内视网膜增厚范围内视网膜增厚l黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内有硬性渗出，范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚并且伴随有邻近视网膜的增厚l黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于的范围大于1 1个视盘面积以上个视
12、盘面积以上糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：l未得到清除的玻璃体出血未得到清除的玻璃体出血l黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱l活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变l易导致牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱l黄斑前区出血黄斑前区出血接受激光治疗与血压血糖变化的接受激光治疗与血压血糖变化的关系关系病情控制病情控制需激光治疗的视网膜病变需激光治疗的视网膜病变1%HbA1%H
13、bA1c 1c 37%37%10/5 mm Hg 10/5 mm Hg 35%35%UKPDSUKPDS视网膜病变视网膜病变-总结：总结：l发生率较高，是成人致盲的首要因素发生率较高，是成人致盲的首要因素l血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关l我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6 6期期l治疗首选强调良好的血糖血压的控制治疗首选强调良好的血糖血压的控制l治疗主要通过：治疗主要通过：1 1、“氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术2 2、玻璃体切除术、玻璃体切除术糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病的
14、流行病学糖尿病肾病的流行病学2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次，严重性仅次于心脑血管病于心脑血管病 1996 1996年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)(ESRF)患者中患者中DNDN占首位，为占首位，为36.39%36.39%*19971997年中国年中国DNDN约占约占ESRFESRF的的5%5%*，目前，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上这个数字还在升高，一些资料表明已上升至升至16161 1型型DMDM约有约有40%40%死于死于DNDN尿毒症尿毒症*USRD(USRD(肾脏数据统计源肾脏数据统计源),1996),1
15、996*EDTA(EDTA(欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会)，1997 1997DNDN：糖尿病肾病糖尿病肾病ESRFESRF：终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的危险因素l血糖控制不良血糖控制不良l高血压高血压l糖尿病病程糖尿病病程l高蛋白摄入高蛋白摄入l高血压的家族史高血压的家族史l血脂异常血脂异常l心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史l吸烟吸烟*1 1型糖尿病型糖尿病1010年时高血压发生率年时高血压发生率5%5%，2020年年30%30%，4040年年70%70
16、%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。随蛋白尿增多而增高。*2 2型糖尿病被诊断时即有型糖尿病被诊断时即有40%40%伴高血压，且有半数伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。血管病变。高血压是糖尿病肾病进展的高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素非常危险的因素血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响以停留在此阶段一段较长的时间。影响血管张力及血管口径的因素UKPDS强
17、化组与常规组比较 缩血管前列腺素样物质BUN,Cr 显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿-走向死亡。治疗首选强调良好的血糖血压的控制黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱糖尿病肾病的病理学改变单纯型I有微动脉瘤或并有小出血点糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与l肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过l蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化l多元醇旁路激活多元醇旁路激活l细胞因子：细胞因子：NONO、ETET、IL-1IL-1、IL-6IL-6、T
18、NFTNF、PDGFPDGF、IGFIGF、TGF-TGF-l血脂代谢异常血脂代谢异常l遗传因素遗传因素糖尿病肾病的病理学改变糖尿病肾病的病理学改变l肾脏肥大肾脏肥大(早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-40%)20%-40%)l肾小球硬化症肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积样物质增生聚积)l肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化l肾小管肾小管-间质损害间质损害l肾脏血管损害肾脏血管损害尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段
19、一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（1 1）lI I期：期：GFRGFR增加增加2540%2540%；肾脏体积增加；肾脏体积增加25%25%，无临床，无临床症状。症状。lIIII期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期-UAEUAE正常正常(30(30mg/24h)mg/24h)。基膜增厚基膜增厚，系膜基质增加；系膜基质增加；GFRGFR升高；血压多正常。升高；血压多正常。lIIIIII期：早期糖尿病肾病；期：早期糖尿病肾病；UAE 30300mg/24h;GFRUAE 3
20、0300mg/24h;GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球数目减少。变并出现肾小球数目减少。UAEUAE：尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量GFRGFR：肾小球滤过率肾小球滤过率糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（2 2）lIVg/day),IVg/day),为非选择性，为非选择性，血压升高。血压升高。GBMGBM明显增厚；明显增厚；破坏的肾小球增加破坏的肾小球增加(平均平均36%)36%)；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病“三联征三联征
21、”-大量尿蛋白、水肿、高血压。大量尿蛋白、水肿、高血压。lV V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 GFR10 ml/min,ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿-走向死亡。走向死亡。白蛋白尿的定义白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白 肌酐肌酐 mg/24hr mg/24hr g g /min
22、/min g g /mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿 30 20 20 30 20 300 200 200 300 200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均10103 3mg/24hrmg/24hr或或7 72 2 g g /min/min糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗l血糖控制血糖控制 l血压控制血压控制l饮食治疗饮食治疗l透析治疗透析治疗l肾脏移植肾脏移植血糖控制血糖控制l高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平好水平，HbA1cHbA1c宜控制在宜控制在7.0
23、%7.0%以下。以下。l轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）列奈）l有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素Kumamoto StudyKumamoto Study研究对象：非肥胖研究对象：非肥胖T2DM,110T2DM,110例例102102完成完成6 6年研究设计类似年研究设计类似于于DCCTDCCT胰岛素强化组与常规组胰岛素强化组与常规组结果：结果：强化组强化组 常规组常规组FBS(mg/dlFBS(mg/dl)157 221)157 221视网膜病变视网
24、膜病变 下降下降69%69%激光治疗激光治疗 下降下降40%40%肾病肾病 下降下降70%70%DCCTDCCT结果结果强化组与常规组相比强化组与常规组相比 病变进展危险度病变进展危险度糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 下降下降70.3%70.3%激光治疗激光治疗 下降下降56%56%微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（4040mg/daymg/day）下降下降60%60%临床蛋白尿（临床蛋白尿（300300mg/daymg/day）下降下降54%54%糖尿病神经病变糖尿病神经病变 下降下降64%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDMTIDM管和神经并发管和神经
25、并发 症的发生和进展症的发生和进展HbA1cHbA1cMBG(mg/dl)MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组强化组7.27.2155155126126常规组常规组9.19.1230230164164强化治疗组糖尿病肾病危险度下降强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCT）一级预防组一级预防组 二级预防组二级预防组 合计合计1.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 34%43%39%（UAE40mg/24h）2.持续（持续（2次）次）56%61%60%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3.明显微量白蛋白尿明显微量白蛋白尿 39%56%51%（UAE100mg/24h）4.持续（持续（2
26、次）次）54%67%65%明显微量白蛋白尿明显微量白蛋白尿5.临床蛋白尿临床蛋白尿 44%56%54%（UAE300mg/24h）6.严重肾病严重肾病 强化组强化组2例例 常规组常规组5例例（UAE300mg/24h.cr270mg/dl,FBS270mg/dl,加降糖药物加降糖药物结果结果 强化组强化组 常规组常规组HbA1c 7.0%7.9%HbA1c 7.0%7.9%UKPDSUKPDS结果：控制血糖结果：控制血糖强化治疗组：强化治疗组：总的糖尿病相关终点总的糖尿病相关终点 12%12%心肌梗塞心肌梗塞 16%16%微血管病变终点微血管病变终点 25%25%白内障摘除白内障摘除 24%2
27、4%视网膜病变进展视网膜病变进展 21%21%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33%33%UKPDSUKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变 25%25%激光治疗激光治疗 29%29%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 24%24%（at 9 yearat 9 year）33%(33%(at 12 year)at 12 year)30%(30%(at 15 year)at 15 year)血清肌肝增加血清肌肝增加1 1倍倍 60%60%（at 9 yearat 9 year）74%(74%(at 12 year)at 12 year)降压治疗防止糖尿病肾病降压治疗防止糖尿病肾病说明说
28、明l在在1 1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到3030年，而年，而不进行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为不进行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为7 7年年 。l糖尿病肾病患者血压控制标准为：糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75125/75mmHgmmHg以下。以下。lACEI/ARBACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。为治疗药物的首选。lCaCa2+2+
29、通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢代谢l其它其它大量白蛋白尿 300 200 200高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素糖尿病肾病的临床分期（1）累积性不可逆改变（UAE300mg/24h.ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用易导致牵拉的视网膜剥脱（AJKD 1999，33：851）III有白色“软性渗出”或并有出血斑（UAE40mg/24h）血液动力学异常及血液流变学异常引起糖尿病微血管病变的机制专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）未得到清除的玻璃体出血肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化1型DM约有40%死于DN尿毒
30、症二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制视网膜病变 下降69%ACEIACEI或或ARBARB为首选药物，理由是：为首选药物，理由是：*在相同在相同降压效果情况下，降压效果情况下，ACEIACEI具有更大的肾保护作用具有更大的肾保护作用*肾内肾内RASRAS系统处于兴奋状态系统处于兴奋状态*ACEACE基因基因D/DD/D型者型者伴伴ACEACE活性明显增高活性明显增高*纠正纠正“三高三高”状态状态*组织系膜细胞对大分子物质的吞噬组织系膜细胞对大分子物质的吞噬*减少蛋白尿减少蛋白尿*减少细胞外基质形成，促进其分解减少细胞外基质形成，促进其分解*改善肾小管间质病变改善肾小管间质病变应用应用A
31、CEIACEI中的几个问题中的几个问题*在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用*（HOPE study NEJM 2000HOPE study NEJM 2000，342342：145145）*ACEIACEI用于保护肾脏的剂量用于保护肾脏的剂量*雷米普利（雷米普利（ramiprilramipril）3mg/d3mg/d*依钠普利（依钠普利（enalaprilenalapril）5mg/d5mg/d*苯那普利（苯那普利（benazeprilbenazepril）10mg/d10mg/d*卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）75mg/d75
32、mg/dACEIACEI与与ARBARB联合应用联合应用*AA生成的非生成的非ACEACE途径途径 chymasechymase*ACEIACEI抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用缓激肽具有降压作用*ACEIACEI抑制醛固酮生成抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化醛固酮使组织纤维化用用ACEIACEI后后 AA生成减少生成减少 有利于有利于ARBARB竞争竞争AT1AT1受体受体*ACEI+ARBACEI+ARB对对IgAIgA肾病具有更好的降蛋白尿作用肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD 1999AJKD 1999，3333：851851）应用应用ACEIACEI1 12W2W
33、后测后测ScrScr及钾及钾ScrScr不变不变ScrScr30%30%ScrScr50%50%血压达到血压达到目标值目标值血压未达血压未达目标值目标值排除低灌注状排除低灌注状态：态：容量不足容量不足肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAIDNSAID定期检查定期检查降压至血压达降压至血压达到目标值到目标值ScrScr30%30%ACEIACEI减半加其减半加其他降压药他降压药加用其他降压加用其他降压药直至血压达药直至血压达到目标值到目标值ScrScr仍仍30%30%停用停用ACEIACEI定期测定期测ScrScr及及钾钾ACEIACEI应用流程图应用流程图钙离子拮抗剂应用说明钙离子拮抗剂应用说明*非双氢
34、吡啶类可降低蛋白尿，与非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEIACEI合合用在保护用在保护2 2型糖尿病肾功能上可能有协同型糖尿病肾功能上可能有协同作用作用*短效双氢吡啶类短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管事件有负面影响蛋白尿且对心血管事件有负面影响*长效双氢吡啶类与长效双氢吡啶类与ACEIACEI相比，后者使心相比，后者使心血管事件发生率明显降低血管事件发生率明显降低受体阻滞剂受体阻滞剂*-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低*长效长效-受体阻滞剂受体阻滞剂 atenololatenolol在降压，防止微血在降压，
35、防止微血管合并症和心血管疾病上与管合并症和心血管疾病上与ACEIACEI相同相同饮食治疗饮食治疗-限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化l正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 1.01.2 g/kgg/kg daydayl早期早期DNDN患者：患者：0.8 1.0 0.8 1.0 g/kgg/kg daydayl临床临床DNDN患者：患者：0.6 0.8 0.6 0.8 g/kgg/kg daydaylDNDN尿毒症者：尿毒症者：0.6 0.6 g/kgg/kg
36、 dayday蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占 50%50%终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗l透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为一般在肌酐清除率为1515 2020ml/minml/min时开始透析。时开始透析。l肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双
37、器改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。官联合移植。其他治疗其他治疗l抗血小板药物抗血小板药物l调脂药物调脂药物多元醇途径活性增高的后果多元醇途径活性增高的后果l组织如晶体中渗透压改变组织如晶体中渗透压改变l改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+NADH/NAD+比值比值l消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度下降下降增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（2）视盘区可见新生血管糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗综合治疗综合治疗严格控制血糖严格控制血糖控制血压控制血压控制血脂控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出
38、血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：l未得到清除的玻璃体出血未得到清除的玻璃体出血l黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱l活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变l易导致牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱l黄斑前区出血黄斑前区出血引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的
39、危险因素l血糖控制不良血糖控制不良l高血压高血压l糖尿病病程糖尿病病程l高蛋白摄入高蛋白摄入l高血压的家族史高血压的家族史l血脂异常血脂异常l心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史l吸烟吸烟血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与l肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过l蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化l多元醇旁路激活多元醇旁路激活l细胞因子：细胞因子：NONO、ETET、IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF、PDGFPDGF、IGFIGF、TGF-TGF-l血脂代谢异常血脂代谢异常l遗传因素遗传因素钙离子拮抗剂应用说明钙离子拮抗剂应用说明*非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEIACEI合合用在保护用在保护2 2型糖尿病肾功能上可能有协同型糖尿病肾功能上可能有协同作用作用*短效双氢吡啶类短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管事件有负面影响蛋白尿且对心血管事件有负面影响*长效双氢吡啶类与长效双氢吡啶类与ACEIACEI相比，后者使心相比，后者使心血管事件发生率明显降低血管事件发生率明显降低
