1、糖尿病患者高血糖及高血压的管理40.919.29.67.469.90 10 20 30 40 50 60 70 80 （百万）（百万）25.417.411.57.0 10.86.9 10.36.9 8.16.17.64.47.4印度中国美国俄罗斯德国日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025IDF 07数据糖尿病患者人数TOP 10国家（2079岁患者）IDF web-site,http:/www.eatlas.idf.org/media19961996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和病和IGTIGT患病率患病率 急诊入院急诊入院 择期患者择期患者29%22
2、%31%3%15%34%22%30%4%10%NGTIFG（6.1mmol/L）IGT已诊断已诊断DM新诊断新诊断DMThe Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890（n=4,961）欧洲心脏调查发现冠心病患者高血糖现象非常普遍调查年份及第一作者研究单位地区样本概况样本量糖尿病标化患病率1980年1全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67%1994年2全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国19省市25岁随机抽样21万2.28%19
3、96年3王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和医院，北大医院全国11省市2074岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21%2002年4李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万2.69%2007-2008年5全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万10.17%中国糖尿病患病率快速增加中国糖尿病患病率快速增加我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2 全国糖尿病防治
4、协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3 王克安,李天麟,向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4 李赢明,饶克勤,孔灵芝,等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484.5 Data on file（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT不同年龄和性别的DM患病率(2070y)杨文英，全国糖尿病协作组 2008厦门 我国糖尿病的流行
5、特点我国糖尿病的流行特点 T2DM为主，占为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他，其他0.7%患病率高低与经济收入有关患病率高低与经济收入有关 缺乏儿童和缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，型糖尿病的流行病学资料，20岁以岁以下下2型糖尿病人数显著增加型糖尿病人数显著增加 未诊断的糖尿病患者比例更高，达未诊断的糖尿病患者比例更高，达70%BMI平均为平均为24，低于白种人，低于白种人30 预计预计2025年，年，20岁以上成人岁以上成人10亿亿7900万，糖尿万，糖尿病患病率病患病率4.3%，糖尿病总数，糖尿病总数4600万万我国糖尿病患病率急剧增加的原我国糖尿病患病率急剧增加的原因因
6、遗传因素遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿病患华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿病患病率大于病率大于10%。环境因素环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加 人口老年化人口老年化 60岁以上人口超过岁以上人口超过10%。其他出生人口低体重？、精神压力？其他出生人口低体重？、精神压力？我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和IGT患病率高科技控释技术与经典药物的完美结合科技进步 健康退步?Lancet 1998;352:837-853.腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食；19
7、90;3:318S325S.一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。症状典型的个体血糖水平200mg/dl（11.0 180无需空腹或特定时间取血，检测更便捷1）一步法75gOGTT肝肾功能不全,缺氧、恶性肿瘤和妊娠禁自身抗体 ICA、GADAb 阴性（偶见阳性）高密度脂蛋白（n=465）60 例老年高血压患者，每日早餐后口服硝苯地平控释片3060mg,连续服用8周科技进步科技进步 健康退健康退步步?thousands of years100 years血糖测定血糖测定 血糖测定是目前诊断糖尿病的唯一依据血糖测定是目前诊断糖尿病的唯一依据 常用葡萄糖氧化酶法测定。可用
8、血浆和血清。常用葡萄糖氧化酶法测定。可用血浆和血清。正常范围正常范围3.96.0mmol/L3.96.0mmol/L（ADAADA为为3.95.63.95.6）外周指测血糖不作为诊断标准，主要用于血糖外周指测血糖不作为诊断标准，主要用于血糖监测。监测。FPG(mmol/L)OGTT 2h血糖血糖(mmol/L)7.07.8 11.1 5.6糖尿病糖尿病 (CH)空腹血糖受损（空腹血糖受损（I-IFG)糖耐量低减糖耐量低减I-IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常 NGT高血糖诊断标准糖尿病糖尿病(IPH)糖尿病糖尿病(IFH)糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）1 A1C6.5%。试验用NGS
9、P认证的方法进行。并与DCCT的检测进行标化。*或2 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。*或3 OGTT试验中2小时血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*或4 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准13应该再次检测证实。二 甲 双 胍 适 应 证与血糖检测相比，HbA1c检测有诸多优点。Am J Hypentens 2001,14:241中国糖尿病患病率快速增加中效胰岛素（NPH）诺和灵NPH血药浓度稳定才能保证降压的平稳性Am J
10、Hypentens 2001,14:2411）一步法75gOGTT糖苷酶抑制剂独特的作用机制自身抗体 ICA、GADAb 阴性（偶见阳性）中效胰岛素（NPH）诺和灵NPH8:00 11:00 2:00 5:004 李赢明,饶克勤,孔灵芝,等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484.ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-778年龄 多 30岁以下 多30岁以上糖尿病风险增加的分类(2010年，ADA)高科技控释技术与经典药物的完美结合早餐 午餐 晚餐 0:00
11、4:00专家推荐糖尿病诊断要点筛查 比血糖检测稳定性好，实验室变异系数小比血糖检测稳定性好，实验室变异系数小 个体内变异率小，日间差仅个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为日间差为12%15%），），餐后血糖变异性更大餐后血糖变异性更大 不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；无需空腹或特定时间取血，检测更便捷无需空腹或特定时间取血，检测更便捷 血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）时间延长而逐渐下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定
12、义，是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义，且更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险。且更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险。HbA1c和糖尿病诊断优势HbA1c与糖尿病诊断缺点与糖尿病诊断缺点 一些血红蛋白亚型（如一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰等）会干扰HbA1c检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂 任何改变红细胞寿命的因素都将导致任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根结果不准确，根据
13、临床情况，如果解释据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如方法进行检测（如FPG、2HPG）一些临床少见的情况（如进展迅速的一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），型糖尿病），HbA1c可可能无法能无法“赶上赶上”急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平；未达到糖尿病诊断水平；一些地区不能承受将一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。血糖测定。专家推荐糖尿病诊断要点专家推荐糖尿
14、病诊断要点 对于无典型症状及随机血糖对于无典型症状及随机血糖200mg/dl（11.1 mmol/L）的儿童，怀疑糖尿病时应进行的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。检测。HbA1c可用于糖尿病的诊断可用于糖尿病的诊断 与血糖检测相比，与血糖检测相比，HbA1c检测有诸多优点。检测有诸多优点。当当HbA1c6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测检测以证实诊断以证实诊断.专家推荐糖尿病诊断要点专家推荐糖尿病诊断要点 症状典型的个体血糖水平症状典型的个体血糖水平200mg/dl（11.1 mmol/L）时无须进行确证试验。时无须进行确证试验。如果无法行如果无
15、法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法检测，可采用之前推荐的诊断方法专家推荐糖尿病诊断要点筛查专家推荐糖尿病诊断要点筛查 HbA1c可用于糖尿病高危人群的可用于糖尿病高危人群的筛查，存在优势筛查，存在优势 糖尿病前期（糖尿病前期（IFG和和IGT），这些临床状态不能反映），这些临床状态不能反映风险的连续性，应当以风险的连续性，应当以HbA1c逐步代替血糖检测。逐步代替血糖检测。HbA1c6.0%但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受积极干预措施。积极干预措施。以人群为基础的预防措施的以人群为基础的预防措施的HbA1c水水平应当根据预防的性质、可利用的资源以及
16、受影响人平应当根据预防的性质、可利用的资源以及受影响人群的大小而制定。群的大小而制定。糖尿病分型糖尿病分型 1型糖尿病 爆发性1型糖尿病可能病毒感染导致B细胞破坏有关 青少年起病的1型糖尿病病毒感染，免疫介导 成人起病的1型糖尿病免疫介导（器官特异性）特发性糖尿病胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷 胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗 相对血糖升高而言，胰岛素缺乏是绝对的 特发型糖尿 分8个亚型 妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）混合型糖尿病？胰岛素抵抗+胰岛B细胞自身免疫破坏 必要时淡化分型：根据病情决定治疗必
17、要时淡化分型：根据病情决定治疗与胰岛素联合（尤其预混胰岛素）使用，可降低餐后高血糖，减少餐前和夜间低血糖发生Zick,Acarbose Fibel 2001HumalogMix25；血浆葡萄糖(mg/dL)重视餐后血糖及血糖波动的重要性DCCT和UKPDS研究表明强化血糖控制与严重的低血糖发生增加相关自身抗体 ICA、GADAb 阴性（偶见阳性）中效胰岛素（NPH）诺和灵NPH0 180与抗高血糖药物联合应用2型糖尿病血糖(mmol/L)血糖（mg/dl)空腹 5.糖尿病患者血压管理意义重大 第三代磺酰脲类未达标可联合小剂量利尿剂或CCB等。RI+PZI（231）个体化治疗方案、血糖控制胰岛素
18、抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖不同年龄和性别的DM患病率(2070y)早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00并与DCCT的检测进行标化。2010ADA糖尿病的分型包括四种临床类型 1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺乏所致）2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）3由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如，细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）4 妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）糖尿病风险增加的分类(2010年，ADA)FPG 5.66
19、.9 mmol/L（IFG）OGTT试验中2h PG 7.811.0 mmol/L（IGT）A1C 5.76.1%所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。1型糖尿病和型糖尿病和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病起病 急或较急，“三多一少”不典型年龄 多 30岁以下 多30岁以上家族史 常无 常有酮症 常见 不常见，多有诱因胰岛素或C肽 低或缺乏 高或正常或低自身抗体 ICA、GADAb 阴性（偶见阳性）IA2阳性治疗 胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素自身免疫病 常合并 无 以上鉴别特点均不是绝对的以上鉴别特点均不是绝对的妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病
20、的诊断 妊娠糖尿病高危妇女妊娠糖尿病高危妇女 曾有曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史病家族史 所有妊娠妇女应在所有妊娠妇女应在2428周采取以下方法测定血糖周采取以下方法测定血糖 1）一步法）一步法75gOGTT 2）两步法先行）两步法先行50gOGTT，一小时后血糖大于，一小时后血糖大于7.2mmol/L，再行，再行75g或或100gOGTT。75gOGTT 血糖血糖(mmol/L)血糖血糖（mg/dl)空腹空腹 5.3 95 负荷后负荷后1小时小时 10.0 180 负荷后负荷后2小时小时 8.6 155 两个以上时间点值高于上述标准可诊
21、两个以上时间点值高于上述标准可诊断断 分娩后分娩后6周复查周复查OGTT：NGTIGRDM糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗糖尿病的治疗原则和目的糖尿病的治疗原则和目的 全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）治疗原则治疗原则 综合治疗（五驾马车）综合治疗（五驾马车）长期治疗长期治疗 个体化治疗方案、血糖控制个体化治疗方案、血糖控制 治疗目的治疗目的 改善症状，保证生活质量改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命防治急慢性并发症，延长寿命 保证正常的生长发育保证正常的生长发育 各种指南推荐血糖控制全面达标组织机构组织机构HbA1c餐前
22、血糖餐前血糖餐后血糖餐后血糖值值值值值值说明说明IDF 20071 6.5%5.5 mmol/L（100 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后餐后12 小时小时ADA 20072 7.0%5.0 7.2 mmol/L（90 130 mg/dl）10.0 mmol/L（180 mg/dl）餐后血糖峰值餐后血糖峰值AACE 20073 6.5%6 mmol/L（110 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后餐后2小时小时中国中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）（空腹）4.48.0mmol/L非空腹非空腹2008美国糖尿病学会美国糖尿病学
23、会HbA1c标准标准 7.0%（非妊娠成年人降低微血管病变和肾病）。（非妊娠成年人降低微血管病变和肾病）。6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。适当放宽反复严重低血糖（尤其是未感知的低血适当放宽反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。血糖控制个体化血糖控制个体化抗糖尿病药物抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物胰岛素胰岛素中药中药抗糖尿病药物的分类抗糖尿病药物的分类按使用方法分
24、按使用方法分口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物SU、GI、MET、TZD等等胰岛素胰岛素中药中药按降血糖机制分按降血糖机制分抗高血糖药物抗高血糖药物降血糖药物降血糖药物中药中药抗高血糖药物抗高血糖药物 包括包括TZD、双胍类和、双胍类和糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 特点降低高血糖，单独使用一般不导致低血糖，特点降低高血糖，单独使用一般不导致低血糖，对血糖正常者无明显作用。存在某些心对血糖正常者无明显作用。存在某些心血管保护血管保护 作用。作用。适应证一线用于肥胖或超重的适应证一线用于肥胖或超重的2型糖尿病型糖尿病 可与降血糖药物联合治疗可与降血糖药物联合治疗2型或型或1型糖尿病型糖尿病 IGR的干预
25、治疗的干预治疗 TZD和双胍类药物和双胍类药物PCOS、脂肪肝等、脂肪肝等 文献报告文献报告TZD和和Met应用可减少某些肿瘤发生的危险如应用可减少某些肿瘤发生的危险如 胰腺癌。胰腺癌。降血糖药物降血糖药物 包括胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、包括胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、苯甲酸衍苯甲酸衍 生物生物 和氨基酸衍生物）、胰岛素、和氨基酸衍生物）、胰岛素、GLP1类似物类似物和和 DPPIV抑制剂抑制剂 特点降低高血糖，也可导致低血糖，对血糖正常者特点降低高血糖，也可导致低血糖，对血糖正常者 也有降低作用。主要通过增加体内胰岛素水也有降低作用。主要通过增加体内胰岛素水平平 发挥降血糖效果。发挥降血糖效果
26、。适应证首选用于非肥胖适应证首选用于非肥胖2型糖尿病型糖尿病 与抗高血糖药物联合应用与抗高血糖药物联合应用2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病(胰岛素胰岛素)中药有一定的降血糖作用，纯中药制剂单一应用一有一定的降血糖作用，纯中药制剂单一应用一般不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些般不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗。糖尿病的辅助治疗。一些中成药联合有西药如消渴丸（含优降糖），一些中成药联合有西药如消渴丸（含优降糖），也可致低血糖，应注意。也可致低血糖，应注意。口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物对口服抗糖尿病药的要求对口服抗糖尿病药的要求口服抗糖尿病药物分类口服抗糖尿病药物
27、分类口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物 胰岛素促泌剂促使胰岛素分泌胰岛素促泌剂促使胰岛素分泌 磺酰脲类（磺酰脲类（SUSU）非磺酰脲类（苯甲酸衍生物）非磺酰脲类（苯甲酸衍生物）DPP4 DPP4抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）改善胰岛素抵抗）改善胰岛素抵抗 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(Acar)(Acar)抑制抑制a a糖苷酶糖苷酶 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 双胍类改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出双胍类改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍苯乙双胍 二甲双胍二甲双胍 又又称称抗抗高高血血糖糖药药物物降血糖药物胰岛素促泌
28、剂胰岛素促泌剂我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况发生1次或1次以上严重低血糖短效正规胰岛素、诺和灵R和优泌林R必要时淡化分型：根据病情决定治疗NOVOMix50 Aspart50%+鱼精蛋白Aspart50%；自身免疫病 常合并 无Diabetologia 1999拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌2 Shaw J et al.单独用不引起低血糖；胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷HumalogMix25；（100 mg/dl）特发性糖尿病胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食；特发性糖尿病胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标0 mmo
29、l/L（IGT）A1C 5.0 1800 5 10 15 20 25 30血糖(mmol/L)血糖（mg/dl)空腹 5.胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类药物磺脲类药物 第一代磺酰脲类第一代磺酰脲类 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙氯磺丙脲脲 第二代磺酰脲类第二代磺酰脲类 格列本脲格列本脲 格列齐特格列齐特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 第三代磺酰脲类第三代磺酰脲类 格列美脲格列美脲 非磺脲类药物非磺脲类药物 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 DPP4抑制剂磷酸西他列汀抑制抑制剂磷酸西他列汀抑制GLP1的分解的分解 促进胰岛素分泌，促进胰岛素分泌，抑制食欲和降低胃蠕动抑制食欲和
30、降低胃蠕动降血降血糖的糖的强度强度不同不同效果效果相似相似一般不超过日最大量的一般不超过日最大量的2/3，告知低血糖告知低血糖双胍类双胍类二二 甲甲 双双 胍胍 适适 应应 证证 2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药，尤其肥胖或超重者尤其肥胖或超重者1 1型糖尿病，用胰岛素治疗的血糖不甚稳型糖尿病，用胰岛素治疗的血糖不甚稳定，辅用二甲双胍，能够有助于稳定血定，辅用二甲双胍，能够有助于稳定血糖，减少胰岛素量。糖，减少胰岛素量。IGR(IFGIGR(IFG、IGTIGT、IFG+IGTIFG+IGT）干预治疗）干预治疗多囊卵巢综合征治疗（多囊卵巢综合征治疗（PCOS)PCOS)脂肪肝脂肪肝二甲双胍副
31、作用及禁忌症二甲双胍副作用及禁忌症 最常见的为消化道反应最常见的为消化道反应 腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒最重要的为乳酸性酸中毒 肝肾功能不全肝肾功能不全,缺氧、恶性肿瘤和妊娠禁缺氧、恶性肿瘤和妊娠禁 用，术前和应用造影剂前停用。用，术前和应用造影剂前停用。a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂独特的作用机制独特的作用机制碳水化合物碳水化合物十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠无拜唐苹无拜唐苹使用拜唐苹使用拜唐苹空肠空肠回肠回肠空肠空肠回肠回肠无拜唐苹无拜唐苹使用拜唐苹使用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物 用
32、法和副作用用法和副作用用法用法 阿卡波糖阿卡波糖:50mg100mg/d，3次次/d。进餐时服用，与第一。进餐时服用，与第一口饭一起咀嚼服用。口饭一起咀嚼服用。副作用副作用 腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后即减轻、消失。腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后即减轻、消失。单独用不引起低血糖；单独用不引起低血糖；与胰岛素联合（尤其预混胰岛素）使用，可降低餐后高血糖，减与胰岛素联合（尤其预混胰岛素）使用，可降低餐后高血糖，减少餐前和夜间低血糖发生少餐前和夜间低血糖发生极少吸收入血极少吸收入血仅仅12的活性制剂经肠道吸收入血的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小几乎不经肾脏排泄，
33、对肝、肾影响小轻、中度肾损伤的患者无需调整剂量轻、中度肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少与其他药物的相互作用较少噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃Adapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S32S40.TZDTZD噻唑烷二酮噻唑烷二酮的主要作用位点的主要作用位点噻唑烷二酮噻唑烷二酮注意事项注意事项 注意事项注意事项 不宜单用于不宜单用于1818 18 岁与胰岛素可合用岁与胰岛
34、素可合用 活动性肝病，活动性肝病，ALTALT高于上限高于上限2.52.5倍不用倍不用 水肿患者慎用水肿患者慎用心功能不全心功能不全3 3 4 4级患者不用；级患者不用；联合用药时，有低血糖风险，注意减量；联合用药时，有低血糖风险，注意减量；肾功能不全者，老年，无需调整剂量，注意水钠潴留肾功能不全者，老年，无需调整剂量，注意水钠潴留可能导致绝经期前伴胰岛素抵抗患者排卵，注意避孕可能导致绝经期前伴胰岛素抵抗患者排卵，注意避孕过敏者不用。过敏者不用。胰岛素分类胰岛素分类 胰岛素分类（按来源分）胰岛素分类（按来源分）动物胰岛素动物胰岛素 正规胰岛素（正规胰岛素（RI）长效胰岛素（）长效胰岛素（PZI
35、）牛和猪）牛和猪人胰岛素人胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素 中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）诺和灵）诺和灵NPH 甘舒霖甘舒霖NPH 预混胰岛素诺和灵预混胰岛素诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R 优泌林优泌林30R 优泌林优泌林50R 甘舒霖甘舒霖30R 胰岛素类似物胰岛素类似物超速效超速效Lispro或或Aspart 超长效超长效 Detemir（NN304）；）；Gargine（HOE901）NOVOMix30(诺和锐诺和锐30)Aspart30%+鱼精蛋白鱼精蛋白Aspart70%；NOVOMix50 Aspart50%+鱼精蛋白鱼精蛋白Aspart50%；NOVOMix70 Aspart70
36、%+鱼精蛋白鱼精蛋白Aspart30%HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%鱼精蛋白鱼精蛋白LisproHumalogMix50Lispro50多囊卵巢综合征治疗（PCOS)1）一步法75gOGTT发生1次或1次以上严重低血糖1994 Aug;24 Suppl 3:40-4糖尿病的治疗原则和目的预计2025年，20岁以上成人10亿7900万，糖尿病患病率4.可能导致绝经期前伴胰岛素抵抗患者排卵，注意避孕治疗 胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）同时降低FBG，PBG和HbA1C（5）无严重低血糖（6）不增加体重使用口服药的注意
37、要点（1）个体化（2）告之病人口服降糖药是非根治性（3）注意低血糖胰岛素促泌剂几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小Am J Hypentens 2001,14:241预混胰岛素诺和灵30R 诺和灵50RDCCT和UKPDS研究表明强化血糖控制与严重的低血糖发生增加相关心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖拜唐苹预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动重视餐后血糖及血糖波动的重要性糖尿病/肾病 130/80(DM)长半衰期普通制剂（氨氯地平）拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率与其他药物的相互作用较少所有妊娠妇女应在2428周采取以下方法测定血糖胰岛素分类（按作用时间分）胰岛素分类（按作用时
38、间分）短效正规胰岛素短效正规胰岛素、诺和灵、诺和灵R和优泌林和优泌林R 速效胰岛素诺和锐速效胰岛素诺和锐R、优泌乐、优泌乐R 中效胰岛素中效胰岛素NPH 预混胰岛素预混胰岛素（预混胰岛素预混胰岛素（30R、50R等）等）RI+PZI（231）长效胰岛素长效胰岛素PZI（多鱼精蛋白锌胰岛素）（多鱼精蛋白锌胰岛素）超长效胰岛素甘精胰岛素、地特胰岛素超长效胰岛素甘精胰岛素、地特胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素NPH、长效和超长效胰岛素、长效和超长效胰岛素血糖稳态失衡原因很多血糖稳态失衡原因很多胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大胰岛素剂量过大混合胰岛素比例不混合胰岛素比例不当当
39、联合用药联合用药注射胰岛素后饮食注射胰岛素后饮食减少减少未按时进餐或活动未按时进餐或活动量增加量增加脆性糖尿病脆性糖尿病肝肾功能不全肝肾功能不全饮酒饮酒胰岛素治疗的其他副作用胰岛素治疗的其他副作用 胰岛素抵抗、下肢浮肿、过敏反应、胰岛素抵抗、下肢浮肿、过敏反应、屈光不正、皮下脂肪萎缩、体重增屈光不正、皮下脂肪萎缩、体重增加等。加等。胰岛素给药方法胰岛素给药方法皮下注射（最常用，生物利用度高）皮下注射（最常用，生物利用度高）肌肉注射（可以，但很少用）肌肉注射（可以，但很少用）静脉输注（仅短效或速效）静脉输注（仅短效或速效）胰岛素泵胰岛素泵胰岛移植十字路口？胰岛移植十字路口？其它研究中的给药方式（
40、肺吸入、粘膜其它研究中的给药方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）吸收、口服等）二甲双胍噻唑烷二酮类胰岛素TZD与胰岛素都与胰岛素都可引起水肿，因可引起水肿，因此应避免合用此应避免合用抗糖尿病药物的联合治疗抗糖尿病药物的联合治疗磺酰脲类瑞格列奈那格列奈-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂避免同类联合选择抗糖尿病药物原则选择抗糖尿病药物原则 安全第一安全第一,有效第二有效第二,适当考虑价格适当考虑价格 小剂量开始小剂量开始,个体化治疗个体化治疗 早期联合早期联合,合理搭配合理搭配 早期联合和替代胰岛素早期联合和替代胰岛素 重视餐后血糖及血糖波动的重要性重视餐后血糖及血糖波动的重要性 糖尿病的治疗原则和目的糖尿病
41、的治疗原则和目的 全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）治疗原则治疗原则 综合治疗（五驾马车）综合治疗（五驾马车）长期治疗长期治疗 个体化治疗方案、血糖控制个体化治疗方案、血糖控制 治疗目的治疗目的 改善症状，保证生活质量改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命防治急慢性并发症，延长寿命 保证正常的生长发育保证正常的生长发育 血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM)冠心病：冠心病：130/80 mmHg(2007年欧洲高血压指南)*老年老年SBPSBP难低于难低于140可适当灵活些可适当灵活些(低危
42、者低危者)老年收缩压可降至老年收缩压可降至150 mm Hg以下以下时间（小时）247248血药浓度0控释制剂控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度不同剂型不同剂型CCBCCB多次给药后的药时曲线比较多次给药后的药时曲线比较（控释剂型最平稳）（控释剂型最平稳）P 0.05糖尿病合并高血压（糖尿病合并高血压（ADA）多次血压测定多次血压测定SBP大于等于大于等于130或或DBP大于等于大于等于80mmHg可考虑高血可考虑高血压的诊断压的诊断 治疗目标治疗目标130/80mmHg 130139/8089mmHg，生活方式改变三个月，未达标开始药物治疗，生活方式改变三个月，未达
43、标开始药物治疗 诊断时，血压大于诊断时，血压大于140/90mmHg,生活方式加药物治疗生活方式加药物治疗 药物治疗无禁忌症时应包括药物治疗无禁忌症时应包括ACEI或或AEB，不能耐受时互换。未达标，不能耐受时互换。未达标可联合小剂量利尿剂或可联合小剂量利尿剂或CCB等。注意检测肾功能和电解质等。注意检测肾功能和电解质 孕妇血压孕妇血压110129/6579mmHg，禁忌使用，禁忌使用ACEI或或ARB糖尿病患者降压治疗糖尿病患者降压治疗糖尿病患者血压管理意义重大糖尿病患者血压管理意义重大指南一致推荐糖尿病患者降压目标指南一致推荐糖尿病患者降压目标130/80mmHg糖尿病高血压患者往往需要糖
44、尿病高血压患者往往需要2种以上的药物来降压达标种以上的药物来降压达标以以CCB为基础的为基础的CCB+ACEI/CCB+ARB联合治疗方案，联合治疗方案，机制互补，有效降低血压机制互补，有效降低血压长效长效CCB代表药物拜新同有效平稳，降压持续代表药物拜新同有效平稳，降压持续24小时达小时达标，不影响糖尿病患者代谢，安全性高，是糖尿病患者标，不影响糖尿病患者代谢，安全性高，是糖尿病患者优选的降压药物优选的降压药物糖尿病血糖管理糖尿病血糖管理糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）*IGT=糖耐量异常肥胖肥胖 IGT*糖尿病糖尿病 症状性高血糖症状性高血糖-细胞细胞 功能功能(%)-150 5 10 1
45、5 20 25 30 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征T2DM首先出现餐后高血糖欧洲/中国心脏调查仅查FPG糖尿病的漏诊率很高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)20012001年：餐后
46、状态约占全天时间的年：餐后状态约占全天时间的2/32/3 意即人一生中2/3处于餐后状态早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹时间：08点餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态7979ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-778Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.(n=6,817)DECODA研究研究 空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正
47、2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p10年年 403020100n=147n=39n=29凡是促泌剂，必然伴发低血糖风险凡是促泌剂，必然伴发低血糖风险Drugs.2001;61(11):1625-60.餐后高血糖两大特点餐后高血糖两大特点餐后高血糖减轻血糖波动的最佳方法是：减轻血糖波动的最佳方法是：降低餐后高血糖的同时减少低血糖的发生降低餐后高血糖的同时减少低血糖的发生动态血糖监测动态血糖监测:拜唐
48、苹拜唐苹3x50mg/3x50mg/日治疗日治疗7 7周周Zick,Acarbose Fibel 2001 Eur J Clin Invest.1994 Aug;24 Suppl 3:40-4拜唐苹单用减轻血糖波动拜唐苹单用减轻血糖波动 拜唐苹拜唐苹预混胰岛素预混胰岛素30/70 30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动降低餐后高血糖，减少血糖波动拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生实用临床医学 2004;5:7-9低血糖发生次数P0.001n=82868625250 0252550507575100100预混人胰岛素 预混人胰岛素+拜唐苹拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.拜唐苹拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组拜唐苹+格列本脲组拜唐苹组0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%29 29 10 100 0低血糖发生比例（）N84 2型糖尿病患者
