1、糖尿病综合管理糖尿病综合管理ABCABC山东省立医院内分泌科山东省立医院内分泌科廖琳廖琳糖尿病标准治疗ABC1A糖尿病标准治疗ABC2（年）全球糖尿病患者数量亿http:/www.idf.org/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture全国糖尿病及代谢综合症全国糖尿病及代谢综合症流行病学调查（流行病学调查（20082008）中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5海南黑龙江黑龙江吉林辽宁辽宁河北山东山东福建福建江西安徽湖北湖南湖南广广东东广西广西上海上海河南河南山西山西内蒙古陕西陕西宁夏宁夏甘肃青海四川四川贵州贵州云南西藏新疆新
2、疆江苏江苏浙江北京北京台湾调研涵盖省份11.719.713.3412.8310.6510.290246810121416原始原始标化标化患病率患病率(%)全体全体 n=44732男性男性 n=17607女性女性 n=27125糖尿病标准治疗ABC4发生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡发生的事件/100人年无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-WEST研究N Engl J Med.1998;339:229-34.P0.001P0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。UKPDS
3、UKPDS：HbA1cHbA1c每降低每降低1 1，并发症相对风险的，并发症相对风险的降低（）降低（）UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-12糖尿病标准治疗ABC6控制血糖没有疑惑糖尿病标准治疗ABC7巧用巧用OHAOHA降糖机制差异，合理互补降糖机制差异，合理互补Stonehouse AH,et al.Expert Opin Pharmacother.2006 Oct;7(15):2095-105.药物类型增加早相INS分泌增加晚时相、基础INS分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类格列奈类双胍类TZD葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病标准治疗ABC8 改善胰
4、岛素分泌缺陷(早相胰岛素分泌)抑制空腹、餐后肝糖输出 减轻胰岛素抵抗2 2型糖尿病口服药联合治疗选择原则二：型糖尿病口服药联合治疗选择原则二：兼顾兼顾FPG/PPGFPG/PPG糖尿病标准治疗ABC9血糖血糖时间时间Del Prato S.1999患者 A患者B兼顾兼顾FBG/PBGFBG/PBG为更理想的血糖控制：为更理想的血糖控制：HbA1cHbA1c达标的基础上达标的基础上减小血糖波动幅度减小血糖波动幅度糖尿病标准治疗ABC10 联合药物联合药物 单用前者基础上增加的疗效单用前者基础上增加的疗效 HbA1c(%)FBG(mmol/L)HbA1c(%)FBG(mmol/L)二甲双胍二甲双胍
5、+瑞格列奈瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.41.0-1.5 2.2-4.4磺脲类磺脲类+二甲双胍二甲双胍 1.0-2.0 2.0-4.41.0-2.0 2.0-4.4瑞格列奈瑞格列奈+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 1.4-1.81.4-1.8磺脲类磺脲类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.80.5-1.5 1.7-2.8那格列奈那格列奈+二甲双胍二甲双胍 0.6-0.70.6-0.7磺脲类磺脲类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.21.0-1.5 1.1-2.2二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.20.6-0.
6、8 1.1-2.2二甲双胍二甲双胍+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.10.5 0.8-1.1OHAOHA联合比单用增加的疗效比较联合比单用增加的疗效比较FDA prescription information.from www.FDA.Gov（2006）糖尿病标准治疗ABC11C-W.Chiang.et al.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics(2006)31,7382台湾门诊糖尿病患者两种台湾门诊糖尿病患者两种OHAOHA联合治疗：联合治疗：“胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂+双胍双胍”方案占方案占 89%89%台湾门诊糖尿
7、病处方分析(2种 OHA联合的方案)89%3%1%2%3%1%1%促泌剂+双胍促泌剂+TZD促泌剂+促泌剂促泌剂+AGI促泌剂+TZD双胍+AGI双胍+TZD糖尿病标准治疗ABC12单纯降糖并没有减少DM大血管事件死亡糖尿病标准治疗ABC13Lancet,1998;352:837-53N Engl J Med 2008;358:2545-59.ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。012345625201510 5 0常规治
8、疗组（N=5123）强化治疗组（N=5128）患者事件发生率（%）P=0.16ACCORDACCORD随访年限注：一共随访3.5年。N Engl J Med 2008;358:2545-59.强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6625201510 5 0常规治疗组强化治疗组随访（月）P=0.28入选全球20个国家的11，140名患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的
9、复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。全因死亡率（%）单纯降糖不行，综合治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段糖尿病标准治疗ABC18综合因素强化治疗综合因素强化治疗:改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗,包括控制包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗尿及阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年p心血管死亡p非致死性心梗p非致死性卒中p血管再通术p截肢术统计分析终点事件N Engl J Med 2008;358:580-91P0.001随访年限（年）常规治疗组强化治疗组 累积任意心血管事件的
10、发生率（%）N Engl J Med 2008;358:580-91hazard ratio 0.41 95%CI 0.25 to 0.67;01020304050607080012345678910111213N Engl J Med 2008;358:580-91Hazard ratio=0.54综合因素强化治疗组:（24 例）常规治疗组（40 例）P=0.02 50%30%患者死亡率（%）绝对风险降低20%高血糖高凝状态Low HDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压高血压肥胖糖尿病糖尿病Circulation.2008 Jun 10;117(23):3031-8.新新CVD治疗模
11、式治疗模式 新的目标减少整体减少整体心血管风险心血管风险J Hum Hypertens.2008;22(2):154-7.多种危险因素的控制多种危险因素的控制降低糖尿降低糖尿病患者死病患者死亡率亡率吸烟吸烟高胆固醇高胆固醇血症血症 器官损害器官损害高血压高血压 糖尿病糖尿病 抗凝抗凝综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面 糖尿病标准治疗ABC26为什么要控制血压为什么要控制血压糖尿病标准治疗ABC272502252001751501251007550025 120120139140159160179180199 200收缩压收缩压(mmHg)mmHg)心血管心血
12、管死亡率死亡率/10,000/10,000 人人年年非非糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病Stamler J et al.Diabetes Care.1993;16:434-444.收缩收缩压与压与2 2型糖尿病心血管死亡的关系型糖尿病心血管死亡的关系糖尿病标准治疗ABC28 积极控制血糖 严格控制血压严格控制血压 所有糖尿病有关终点 12%24%24%糖尿病有关死亡 10%32%32%脑卒中 11%44%心肌梗塞 16%21%21%25%37%37%微血管病变UKPDS研究研究UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-713糖尿病标准治疗ABC29糖尿病降压的益处糖尿病降压的益处研究名
13、称研究名称血压下降血压下降中风减少中风减少死亡率降低死亡率降低UKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYS-EUR8/37355SYS-China4559糖尿病标准治疗ABC30Body weight overweight and obesity are associated with numerous cardiac complications such as coronary heart disease,heart failure,and sudden death because of their impact on the cardiova
14、scular system.体重与心血管并发症密切相关，如：冠心病、心衰、突然死亡等糖尿病标准治疗ABC312 2型糖尿病患者体重增加型糖尿病患者体重增加2 2型糖尿病患者通常超重型糖尿病患者通常超重胰岛素胰岛素/TZD/TZD治疗可引起患者体重进一步增加治疗可引起患者体重进一步增加Henry et al.Diabetes Care 1993;16:2131.糖尿病标准治疗ABC32C糖尿病标准治疗ABC33糖尿病患者脂质代谢紊乱的危害糖尿病患者脂质代谢紊乱的危害 对糖尿病本身的影响对糖尿病本身的影响 对糖尿病并发症的影响对糖尿病并发症的影响糖尿病标准治疗ABC34降低心血管危险的优先顺序Tu
15、rner RC et al.BMJ 1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)舒张压舒张压吸烟吸烟高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白糖基血红蛋白(HbA1C)糖尿病标准治疗ABC35C糖尿病标准治疗ABC36糖尿病与吸烟糖尿病与吸烟糖尿病标准治疗ABC37A糖尿病标准治疗ABC38抗血小板药物阿斯匹林阿斯匹林培达培达波力维波力维糖尿病标准治疗ABC39为什么要使用阿斯匹林为什么要使用阿斯匹林阿阿斯斯匹匹林林糖尿病标准治疗ABC40心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):21
16、34-41.2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究阿司匹林降低糖尿病患者阿司匹林降低糖尿病患者到达一级终点到达一级终点的危险的危险性（性（PHS研究研究Physicians Health Study）N Engl J Med.1989;321:129-135246810RR；0.39RR:0.60阿司匹林安慰剂阿司匹林 安慰剂到达一级终点的危险性糖尿病组非糖尿病组1.2%2.0%4.0%10.1%糖尿病标准治疗ABC42血栓性疾病非血栓性疾病Di
17、abetologia.2001;44suppl 2:S14-S2175%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病的糖尿病患者最终死于血栓性疾病缺血性缺血性心脑血管疾病心脑血管疾病 非血栓性非血栓性疾病疾病其中23%死于心脏病；77%死于脑血管病75%缺血性心脑血管疾病血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 糖尿病血小板TXA2合成内皮损伤部位 PGI2合成血管对肾上腺素敏感性血小板聚集血小板聚集阿司匹林阿司匹林抑制血栓形成抑制血栓形成 Am J Med 105:494-499,1998生存率(%)非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)P10%的糖尿病患者应
18、该使用阿司匹林（75-162mg/d）一级预防心血管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl.1):S11S61ADA2010糖尿病指南推荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl.1):S11S6150岁以上糖尿病患者合并任一危险因素都岁以上糖尿病患者合并任一危险因素都应该服用阿司匹林应该服用阿司匹林糖尿病标准治疗ABC55吸烟：吸烟：19.63%血脂异常：血脂异常：69.16%高血压：高血压：33.64%心血管疾病家族史：心血管疾病家族史：47.04%年龄年龄50岁：岁：7
19、2.27%糖尿病糖尿病患者患者中国四省市心血管疾病一级和二级预防阿司匹林用药现状调查 待发表危险降低危险降低(%)血管事件血管事件(%)阿司匹林阿司匹林 对照对照阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林有利于阿司匹林 不利于阿司匹林不利于阿司匹林BMJ.2002;324:71-86.治疗获益 P.0001P0.05肠溶剂型14/206普通剂型28/226临床和实验医学杂志.20
20、06；5（8）：1201不良反应发生率（%）AskWhat should their ABC target numbers be?What actions should I take to reach their ABC target numbers?What are their ABC numbers?糖尿病标准治疗ABC59AA1C control 糖化血红蛋白Aspirin 阿司匹林BBP control,body weight血压控制CCholesterol management，cigarrette综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面 糖尿病标准治疗ABC60糖尿病标准治疗ABC61Together,We Can Make A Difference糖尿病标准治疗ABC62
