1、糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗第1页/共40页2 2型糖尿病发病机理（型糖尿病发病机理（1 1）胰岛素胰岛素(效应效应)抵抗抵抗 胰岛素介导的葡萄糖摄取、代谢能力减低：胰岛素介导的葡萄糖摄取、代谢能力减低：胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性 反应性反应性 第2页/共40页时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第3页/共40页1 1）对血糖变化不能灵敏分泌对血糖变化不能灵敏分泌第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消
2、失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓相对不足相对不足 绝对不足绝对不足2 2型糖尿病发病机理（型糖尿病发病机理（2 2）细胞缺陷细胞缺陷第4页/共40页糖尿病相关糖尿病相关的死亡的死亡*21%Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.微血管并发症微血管并发症 *37%12%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%*1%1%HbAHbA1c1c严格控制血糖减少并发症的发生严格控制血糖减少并发症的发生强化血糖控制达标的意义第5页/共40页糖尿病的管理基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然不可根治。近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症
3、 远期目标是通过良好的代谢控制预防慢性并发症，提高生活质量和延长寿命。版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第6页/共40页T2DM理想的治疗模式HbA1c改善胰岛素抵抗改善细胞功能第7页/共40页降糖药分类降血糖药：磺脲类可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）伏格列波糖（倍欣）新型降糖药GLP-1类似物 DPP-IV 抑制剂第8页/共40页刺 激 胰 岛 素 分 泌降 低 肝 糖 生 成肝肝 脏脏血 糖 控 制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰胰 腺腺A
4、DA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994第9页/共40页磺脲类药物 格列美脲（亚莫利）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平)第10页/共40页磺脲类药物的临床应用磺脲类药物的临床应用 非肥胖的2型糖尿病伴胰岛素分泌低下 其他降糖药物不能满意控制血糖的，可合并用药 无效或继发失效时可加用其他种类降糖药第11页/共40页不宜应用磺脲类药物的患者不宜应用磺脲类药物
5、的患者 胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期 妊娠 应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等 严重糖尿病慢性并发症 磺脲药物过敏第12页/共40页l 瑞格列奈l 那格列奈第13页/共40页 与磺脲类差别-作用更快，持续时间更短-恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著第14页/共40页 肾脏安全性高 低血糖较少 不加速细胞功能衰竭第15页/共40页双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical
6、Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994第16页/共40页二甲双胍适用人群二甲双胍适用人群 2型糖尿病患者，特别是肥胖者 增强其他降糖药物作用第17页/共40页双胍类（二甲双胍）药物优点双胍类（二甲双胍）药物优点 降糖明显，疗效与剂量有关降糖明显，疗效与剂量有关 应用广泛，可用于应用广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选明显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保
7、护 细胞细胞 调脂、抗凝调脂、抗凝第18页/共40页Stratton IM et al.强化血糖控制达标的意义无效或继发失效时可加用其他种类降糖药不宜使用二甲双胍的患者锌悬浊液:PZI静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌C-Cholesterin：调脂治疗E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟版中国2型糖尿病防治指南糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）10年心血管风险10%2型糖尿病发病机理（2）相对不足 绝对不足不宜应用磺脲类药物的患者应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等无效或继发失效时可加用其他种类降糖药不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞不宜使用二甲双胍的患者不宜使用二
8、甲双胍的患者 心脏病 慢性呼吸系统疾病 肝、肾脏及胃肠道疾病 酗酒者第19页/共40页二甲双胍的不良反应二甲双胍的不良反应 消化道反应 恶心，呕吐 腹胀，腹泻 反酸，腹痛 乳酸性酸中毒（少见）第20页/共40页拜唐苹作用机制独特拜唐苹不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物第21页/共40页 主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛第22页/共40页头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻.体重增加。体重增加。水钠瀦留水钠瀦留,心功能不全患者禁用心功能不全患者禁用监测肝功能监测肝功能第2
9、3页/共40页第24页/共40页常规人胰岛素常规人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间峰值时间=80120 分分峰值时间峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织第25页/共40页第26页/共40页时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第27页/共40页诺和锐诺和锐30比人胰岛素比人胰岛素30R更好地更好地模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快峰值
10、更高、起效更快更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快速效部分回落更快与中效部分叠加更少与中效部分叠加更少低血糖低血糖发生率更低发生率更低全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)25201510508:0011:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:005:008:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R第28页/共40页胰岛素给药方法胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注第29页/共40页胰岛素的副作用胰岛素的副作用 低血糖（用量大、未进食、运动）水肿（4-6周）体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大第30页/共40页 关注低血糖：低血糖高
11、危险人群 糖尿病病程15年 无感知低血糖病史 肝肾功能不全 血糖波动较大 反复出现低血糖HbA1c7%-9%成本效益成本效益 低血糖低血糖风风 险险 HbA1c 7-9%Pogach L,et al.JAMA.2007,297:520-523.Stratton IM,et al.BMJ,2000,321:405-412.第31页/共40页A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗：抗高血压治疗C-CholesterinC-Cholesterin：调
12、脂治疗：调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖：控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗第32页/共40页高危心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险10%血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性50岁或女性60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 常规服用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防中度心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险5%10%的患者具有一个或多个危险因素的年轻患者即男
13、性50岁或女性50岁或女性60岁考虑服用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防心血管危险水平较低的2型糖尿病患者10年心血管风险5%男性50岁或女性60岁无其他心血管危险因素；不推荐应用阿司匹林 版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第33页/共40页目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l
14、）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）50岁或女性60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿2 mmol/l(70130 mg/dl)2型糖尿病发病机理（1）谢谢 谢！谢！第35页/共40页时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303
15、060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第36页/共40页糖尿病的管理基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然不可根治。近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制预防慢性并发症，提高生活质量和延长寿命。版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第37页/共40页不宜使用二甲双胍的患者不宜使用二甲双胍的患者 心脏病 慢性呼吸系统疾病 肝、肾脏及胃肠道疾病 酗酒者第38页/共40页二甲双胍的不良反应二甲双胍的不良反应 消化道反应 恶心，呕吐 腹胀，腹泻 反酸，腹痛 乳酸性酸中毒（少见）第39页/共40页第40页/共40页
