1、糖尿病足中西医结合诊治周月红浏阳市中医医院1 10/11/2022糖尿病足中西医结合诊治周月红浏阳市中医医院1 消渴筋疽、脱疽：消渴筋疽、脱疽：糖尿病足以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽糖尿病足以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床症状。古代医学文献中并无对应的病名记载，但已有为主要临床症状。古代医学文献中并无对应的病名记载，但已有消渴病并发痈疽的论述。根据糖尿病足的临床症状，与中国传统消渴病并发痈疽的论述。根据糖尿病足的临床症状，与中国传统医学中描述的消渴病脱疽基本一致，归属于中医医学中描述的消渴病脱疽基本一致，归属于中医“消渴筋疽、脱消渴筋疽、脱疽疽”的范畴。的范畴。基本概念基本概念2
2、10/11/2022基本概念2 1 0/3/2 0糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。基本概念基本概念3 10/11/2022糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具西医病因病理西医病因病理 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。周围神经病变：周围神经病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足
3、病的危险因素。周围血管病变：周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。感染：感染：足部畸形继发的各种损伤 其它：其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。4 10/11/2022西医病因病理 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素糖尿病糖尿病血管病变血管病变神经病变神经病变大血管病变大血管病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干
4、裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽截肢截肢西医病因病理西医病因病理5 10/11/2022糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧中医对糖尿病足病因病机的认识中医对糖尿病足病因病机的认识 综合文献，糖尿病并发糖尿病足的基本病机综合文献，糖尿病并发糖尿病足的基本病机为：气阴两虚为本，湿热壅盛，淤血阻络为为：气阴两虚为本，湿热壅盛，淤血阻络为标，其中气虚与阴虚互为因果，淤血、湿热标，其中气虚与阴虚互为因果，淤血、湿热既是气阴两虚的病理产物，又是消渴导致痈既是气阴两虚的病理产物，又是消渴导致痈疽、脱疽的中心环节。疽、脱疽的中心环节。6 10/11/
5、2022中医对糖尿病足病因病机的认识综合文献，糖尿病并发糖尿病足的基中医对糖尿病足病因病机的认识中医对糖尿病足病因病机的认识 气阴两虚则经脉失养，脏腑受损，阴损及阳，阴气阴两虚则经脉失养，脏腑受损，阴损及阳，阴阳俱虚，虚则无力抗邪，湿热之邪趁虚入足，阴阳俱虚，虚则无力抗邪，湿热之邪趁虚入足，阴虚则为内热，热盛则肉腐，肉腐则为脓；气虚无虚则为内热，热盛则肉腐，肉腐则为脓；气虚无力推动血液运行则血运不畅，血脉瘀阻，淤血日力推动血液运行则血运不畅，血脉瘀阻，淤血日久化热，湿热搏结，化腐成脓；消渴日久，则脾久化热，湿热搏结，化腐成脓；消渴日久，则脾肾俱虚，脾气虚弱，水湿运化失常，湿邪侵淫，肾俱虚，脾气
6、虚弱，水湿运化失常，湿邪侵淫，湿壅日久，化热成毒；脾肾虚弱，则无力抗邪，湿壅日久，化热成毒；脾肾虚弱，则无力抗邪，湿热之邪趁虚入侵，内外相和，湿热蕴结，腐蚀湿热之邪趁虚入侵，内外相和，湿热蕴结，腐蚀筋肉，足部坏疽终成。筋肉，足部坏疽终成。7 10/11/2022中医对糖尿病足病因病机的认识气阴两虚则经脉失养，脏腑受损，阴糖尿病足的诊断及评估8 10/11/2022糖尿病足的诊断及评估8 1糖尿病足糖尿病足 总的危险因素总的危险因素评估评估?高血糖视力下降糖尿病肾病高龄独居?经济情况较差肥胖顺应性较差心理问题器质性精神病变9 10/11/2022糖尿病足 总的危险因素评估?高血糖?经济情况较差糖
7、尿病足糖尿病足 局部危险因素局部危险因素评估评估?动脉阻塞神经病变以往的溃疡病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 (Charcot)足?皮肤及趾甲病变鞋子不合适关节僵硬肢体瘫痪水肿行走姿势异常10 10/11/2022糖尿病足 局部危险因素评估?动脉阻塞?皮肤及趾甲糖尿病足的评估糖尿病足的评估 病因学病因学机械、温度、化学损伤等 神经病变神经病变单丝，震动觉，定量音叉等 血管病变血管病变足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等 结构异常结构异常/足压增高足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等 足病的分级分类足病的分级分类程度、深度、位置及面积等 感染感染采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等
8、11 10/11/2022糖尿病足的评估病因学机械、温度、化学损伤等1 1 足溃疡创面的评估足溃疡创面的评估病因：1神经病变2血管病变3结构异常4足底压5感染6分级分类感染的评估：细菌标本培养，同位素扫描，MRI感染的临床表现：典型症状?局部红斑增大?发烧?局部发热?局部水肿/肿胀?疼痛?化脓次要症状?创面延迟愈合?创面颜色出现变化?肉芽组织不健康12 10/11/2022足溃疡创面的评估病因：1 神经病变2 血管病变3 结构异常4 足糖尿病足的糖尿病足的Wagner Wagner 分级分级 分级分级 临床表现临床表现 O O级级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡有发生足溃疡的危险因素，目前
9、无溃疡 1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染 2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿 或骨感染或骨感染 3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 4级级 局限性坏疽局限性坏疽(趾、足跟或前足背趾、足跟或前足背)5 5级级 全足坏疽全足坏疽 13 10/11/2022糖尿病足的Wa g n e r 分级 周围血管病变的筛查周围血管病变的筛查及评估及评估?足背和胫后动脉触诊?足踝血压、足趾血压及踝肱血压比（ABI）检查?血管多普勒超声?血管造影14 10/11/2022周围血管病变的筛查及评估?足背和
10、胫后动脉触诊?足踝血压、足部动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查足部动脉搏动消失者应查ABI。足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉15 10/11/2022足部动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血下肢周围血管多普勒（下肢周围血管多普勒（DopplexDopplex）检查）检查多普勒配合多普勒配合ABI血压组件测量下肢血血压组件测量下肢血压压。可观察下肢血管的血流量，可观察下肢血管的血流量
11、，检查踝部、足趾血压，踝肱指检查踝部、足趾血压，踝肱指数（数（ABIABI）,趾肱指数趾肱指数(TBI)(TBI)。快捷、非侵入性的检查方案，快捷、非侵入性的检查方案，ABIABI检查缩短原来的时间检查缩短原来的时间1/41/4。血管病变筛查血管病变筛查糖尿病足筛查诊断箱16 10/11/2022下肢周围血管多普勒（D o p p l e x）检查多普勒配合A B I 血压足踝血压、足趾血压踝肱血压比值（ABI）检查?ABI 踝臂指数正常值为1.01.4 0.9为轻度缺血0.50.7为中度缺血1.5，应高度怀疑患者有下肢动脉钙化,此时，应该测定足趾的血压。17 10/11/2022足踝血压、足
12、趾血压?A B I 踝臂指数?A B I 1经皮氧分压（tcpO2）监测 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg，溃疡愈合可能很小，需外科手术经皮氧分压（tcpO2）监测18 10/11/2022经皮氧分压（t c p O 2）监测经皮氧分压（t c p O 2）监测危重的肢体缺血危重的肢体缺血tcpO210tcpO210尽可能外科手术尽可能外科手术内科保守治疗内科保守治疗截肢手术截肢手术10 10 tcpO2 30
13、tcpO2 30tcpO230 tcpOtcpO2 2的临床应用的临床应用-1-119 10/11/2022危重的肢体缺血t c p O 2 1 0 尽可能外科手术内科保守治疗截肢溃疡愈合溃疡愈合tcpO220tcpO240 tcpO240可能性很小可能性很小成功率较高成功率较高tcpOtcpO2 2的临床应用的临床应用-2-220 10/11/2022溃疡愈合t c p O 2 4 0 可能性很小成血管摄影成像彩超核磁血管造影血管造影血管造影诊断下肢PAD的金标准血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA计算机
14、断层扫描血管成像（计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像磁共振血管显像。21 10/11/2022血管摄影成像彩超核磁血管造影血管造影诊断下肢P A D 的金标准糖尿病足神经病变评估糖尿病足神经病变评估 周围神经病变的临床症状 感觉阈值测定 振动感觉检查（半定量音叉）10克尼龙丝触觉检查 凉、温觉反应检查 肌电图检查及神经传导电位检查：检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。有创检查22 10/11/2022糖尿病足神经病变评估周围神经病变的临床症状2 2 周围神经病变的症状小纤维神经病变无法察觉温度变化麻、刺、灼热感痛疼（特别是夜间）感觉冰冷足部水
15、肿碰触衣物造成疼痛大纤维神经病变异常感觉（穿补袜子、戴手套）无法平衡无法知觉脚与脚之间位置行进间无法知觉足部位置的变动23 10/11/2022周围神经病变的症状无法察觉温度变化异常感觉（穿补袜子、戴手糖尿病足筛查诊断箱糖尿病足筛查诊断箱意义：是糖尿病下肢周围血管和周围神经病变的普查设备 组成：四肢多普勒 感觉阈值测定24 10/11/2022糖尿病足筛查诊断箱糖尿病足筛查诊断箱2 4 痛觉 触觉温度觉糖尿病周围神经病变的筛查浅感觉检查25 10/11/2022痛觉 10克尼龙丝触觉检查1.请病人闭眼。2.将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。3.使单丝弯曲，与皮肤成30-
16、45 度，并停留1-2秒。4.请患者用拍手做答。检查位置示意图26 10/11/20221 0 克尼龙丝触觉检查请病人闭眼。检查位置示意图2 6 保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm凉热感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉27 10/11/2022保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查一头为金属一头为聚脂2 保护性疼痛觉-局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。定性检查或半定量检查28 10/11/2022保护性
17、疼痛觉-局部针刺痛、热痛检查2 8 触觉 浅感觉检查温度觉29 10/11/2022触觉 浅2 9 1 0/3/2震动感觉阈值（VPT）检查深感觉检查音叉感觉检查30 10/11/2022震动感觉阈值（V P T）检查深音叉感觉检查3 0 音叉震动感觉检查音叉震动感觉检查128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化。较普通的听觉音叉更准确。
18、神经病变定量刻度31 10/11/2022音叉震动感觉检查1 2 8 H z 音叉震动感觉检查：使用1 2 8 H z 听Rydel Seiffer 神经病变定量音叉Rydel Seiffer 神经病变音叉的正常查考值随着音叉的震动，会对应在刻度上显示震动大小的读数Diabet Med.2004 Jun;21(6):563-7.Neurology.2004 Feb 10;62(3):461-4.Diabetes Metab.2003 Nov;29(5):489-95.Diabet Med.1990 Dec;7(10):859-64.32 10/11/2022R y d e l S e i f
19、f e r 神经病变定量音叉R y d e l S e糖尿病足糖尿病足西医西医治疗治疗33 10/11/2022糖尿病足西医治疗3 3 1 0糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗内科治疗内科治疗 严格控制血糖、血脂、血压、严格控制血糖、血脂、血压、戒烟戒烟 严格控制感染严格控制感染 糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理 糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理 支持治疗支持治疗六环疗法控制血糖控制血糖抗感染抗感染改善循环改善循环营养神经营养神经局部清创换药局部清创换药支持治疗支持治疗 归纳归纳34 10/11/2022糖尿病足的治疗内科治疗六环疗法 归纳3 4 控制血糖 应用胰岛素
20、控制血糖应用胰岛素控制血糖 感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖35 10/11/2022控制血糖应用胰岛素控制血糖3 5 控制感染基本原则：基本原则：一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）降阶梯疗法降阶梯疗法36 10/11/2022控制感染基本原则：3 6 1感染的临床表现感染的临床表现感染程度感染程度分级分级患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现无感染无感染1局部有局部有2 种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎触痛、皮温升高、硬结）；
21、溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度红斑宽度2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。织。轻度感染轻度感染2局部有以下局部有以下1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎炎2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染中度感染3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，
22、呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。重度感染重度感染4糖尿病足感染分级糖尿病足感染分级37 10/11/2022感染的临床表现感染程度分级患处无化脓表现，或炎性表现无感染1感染的临床表现感染的临床表现感染程度感染程度分级分级患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现无感染无感染1局部有局部有2 种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度红斑宽度2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。织。轻度感染轻度感染2局部有以
23、下局部有以下1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎炎2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染中度感染3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。重度感染重度感染4糖尿病足感染分级糖尿病足感染分级38 10/
24、11/2022感染的临床表现感染程度分级患处无化脓表现，或炎性表现无感染1内科药物治疗：内科药物治疗：抗凝疗法抗凝疗法低分子肝素低分子肝素 纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法降纤疗法降纤酶降纤酶 抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法阿司匹林、西洛他唑阿司匹林、西洛他唑 扩张血管疗法扩张血管疗法丁咯地尔、凯时丁咯地尔、凯时 改善脂代谢改善脂代谢他汀类、贝特类他汀类、贝特类 中药活血化瘀中药活血化瘀川芎嗪、血栓通注射液等川芎嗪、血栓通注射液等改善循环改善循环39 10/11/2022内科药物治疗：改善循环3 9 营养神经营养神经 改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物-硫辛
25、酸硫辛酸 甲钴胺甲钴胺 腺苷钴胺腺苷钴胺 神经节苷酯神经节苷酯 神经生长因子神经生长因子40 10/11/2022营养神经改善周围神经功能的药物4 0 局部清创换药局部清创换药1.传统外科清创术2.新型敷料的应用3.负压吸引技术4.超声清创技术5.干细胞技术6.组织工程技术我科暂未引进的技术41 10/11/2022局部清创换药1.传统外科清创术我科暂未引进的技术4 1 新型敷料应用新型敷料应用藻酸盐敷料藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充体，有助于血 液凝血水凝胶敷料水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染伤口泡沫类敷料泡沫类敷料：透气性好吸收容量大水胶体敷料水胶体敷料：粘贴性好，吸收
26、性好，不透气，保湿银离子敷料银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进伤口愈合，伤口的再上皮化 作用，抗炎效果，安全无过敏42 10/11/2022新型敷料应用藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充体，有助黑期：主要针对较多坏死性负荷、细菌性负荷及细胞性负荷评估允许评估不允许外科清创术水凝胶敷料 抗菌型敷料不同阶段的局部针对性处理不同阶段的局部针对性处理43 10/11/2022评估允许外科清创术不同阶段的局部针对性处理4 3 黄期：主要针对存在的感染、过度的炎症反应及大量炎性渗出液。手术评估允许渗出量多外科清创藻酸盐敷料敷料泡沫类敷料 软聚硅酮敷料敷料感染严重 抗菌型敷料不同阶段的局部针对
27、性处理不同阶段的局部针对性处理44 10/11/2022黄期：主要针对存在的感染、过度的炎症反应及大手术评估允许红期：针对保护和促进创面肉芽组织生长、快速填充创面缺损调节渗出液量应用水凝胶敷料水胶体敷料保护肉芽组织促进肉芽组织促进表皮生长碱性成纤维细胞生长因子重组人表皮细胞生长因子生物蛋白海绵选择合适的手术方式不同阶段的局部针对性处理不同阶段的局部针对性处理45 10/11/2022红期：针对保护和促进创面肉芽组织生长、快速填充创促进肉芽组织粉期：针对保护和促进上皮化覆盖维持肉芽生长生长因子/生物蛋白海绵生长因子 促进上皮增生、覆盖创面不同阶段的局部针对性处理不同阶段的局部针对性处理46 10
28、/11/2022粉期：针对保护和促进上皮化覆盖维持肉芽生长生长因子/生物蛋白在特殊的负压引流管持续的负压作用下，紧贴伤口引流。创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔和引流管被及时排出。负压创面治疗技术的应用47 10/11/2022在特殊的负压引流管持续的负压作用下，负压创面治疗技术的封闭负压吸引技术的作用机理 经大量研究表明，负压增加伤口床血流量的机理可能与下例因素有关：1、伤口床渗液被吸出，组织肿胀消退，小血管后负荷降低。2、负压吸引后，局部与周围组织表面形成的压力差可促进伤口床的血流灌注。3、负压的机械作用有助于克服血管自身紧张性收缩，引起微血管扩张，促进毛系血管床和动静脉交通支的开放。4
29、、负压作用是局部密闭，低氧环境引起酸性代谢产物如乳酸、二氧化碳和组胺等聚焦，引起微血管扩张，刺激毛细血管床开放。48 10/11/2022封闭负压吸引技术的作用机理 经大量研究表明，负压增加伤口?引流彻底改善创面微循环促进创面肉芽生长减少细菌定植和繁殖保持伤口环境湿润促进移植皮肤、皮瓣的成活负压吸引技术优势49 10/11/2022?引流彻底负压吸引技术优势4 9 糖尿病足中医治疗50 10/11/2022糖尿病足中医治疗5 0 1中医病机及演变规律 早期：早期：气阴两虚,脉络闭阻。表现为肢冷、麻木、疼痛。中期：中期：湿热瘀毒,化腐成疽。或患肢破损,外感邪毒,热毒蕴结;或肝经湿热内蕴,湿热下注
30、,阻滞脉络;或脉络瘀血化热,淫气于筋,发于肢末,则为肢端坏疽,而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑,则高热神昏,病势险恶。晚期：晚期：若迁延日久,气血耗伤,伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂,以肝肾阴虚或捭肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。发展至后期则阴损及阳,阴阳两虚,阳气不能敷布温煦,致肢端阴寒凝滞。血脉瘀阻而成。51 10/11/2022中医病机及演变规律早期：气阴两虚,脉络闭阻。表现为肢冷、麻木中医辨证论治 本虚标实之证,以气血阴阳亏虚为本,以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标 病位在血、脉、筋。整体辨证与局部辨证 扶正与祛邪并重52 10/11/2022中医辨证论治本虚标实之证,以气血阴阳亏虚为本,以湿热、邪
31、毒、内治法（重在全身辨证）1、湿热毒蕴,筋腐肉烂证 症状:足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红,触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感,切开可溢出大量污秽臭味脓液,周边呈实性漫肿,病变迅速,严重时可累及全足,甚至小腿,舌质红绛,苔黄腻,脉滑数,趺阳脉可触及或减弱。治法:清热利湿,解毒化瘀。方药:四妙勇安汤合茵栀莲汤(奚九一验方)加减53 10/11/2022内治法（重在全身辨证）1、湿热毒蕴,筋腐肉烂证5 3 2、热毒伤阴,瘀阻脉络证 症状:足局部红、肿、热、痛,或伴溃烂,神疲乏力,烦躁易怒,口渴喜冷饮,舌质暗红或红绛,苔薄黄或灰黑,脉弦数或洪数,趺阳脉可触及或减弱。治法:清热解毒,养阴活血。方药:
32、顾步汤(外科真诠)加减。黄芪 石斛 当归 牛膝 紫花地丁 太子参 金银花 蒲公英 菊花内治法54 10/11/20222、热毒伤阴,瘀阻脉络证内治法5 4 3、气血两虚,络脉瘀阻证 症状:足创面腐肉已清,肉芽生长缓慢,久不收口,周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多,经久不愈,下肢麻木、疼痛,状如针刺,夜间尤甚,痛有定处,足部皮肤感觉迟钝或消失,皮色暗红或见紫斑;舌质淡红或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脉细涩,趺阳脉弱或消失。治法:补气养血,化瘀通络 方药:生脉散(内外伤辨惑论)合血府逐瘀汤(医林改错)加减。党参 麦冬 当归 川牛膝 桃仁 红花 川芎 赤芍 枳壳 地龙 熟地黄内治法55 10/11/20
33、223、气血两虚,络脉瘀阻证内治法5 5 4、肝肾阴虚,瘀阻脉络证 症状:病变见足局部、骨和筋脉,溃口色暗,内色暗红,久不收口,腰膝酸软,双目干涩,耳鸣耳聋,手足心热或五心烦热,肌肤甲错,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔腻,脉沉弦。治法:滋养肝肾,活血通络。方药:六味地黄丸(小儿药证直诀)加减 熟地黄 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 三七 地龙 穿山甲 枳壳内治法56 10/11/20224、肝肾阴虚,瘀阻脉络证内治法5 6 5、脾肾阳虚,痰瘀阻络证 症状:足发凉,皮温低,皮肤苍白或紫暗冷痛,沉而无力。间歇性跛行或剧痛,夜间更甚,严重者趾端干黑,逐渐扩大,腰酸,畏寒吱凉。肌瘦乏力,舌淡,苔白腻,脉沉迟
34、无力或细涩,趺阳脉弱或消失。治法:温补脾肾,化痰通脉 方药:金匮肾气丸(金匮要略)加减。制附子 桂枝 地黄 山茱萸 山药 黄精 枸杞子 三七粉(冲)水蛭粉(冲)海藻内治法57 10/11/20225、脾肾阳虚,痰瘀阻络证内治法5 7 外治法（重在局部辨证）1、清创术、清创术 一次性清法一次性清法适应证:生命体征稳定,全身状况良好;湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主,而且坏死达筋膜肌肉以下,局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。蚕食清法蚕食清法适应证:生命体征不稳定,全身状况不良,预知一次性清创难以承受;干性坏疽(脱疽)分界清楚者或混合型坏疽,感染、血糖控制良好者。58 10/11/2022外治
35、法（重在局部辨证）1、清创术5 8 2、外敷药、外敷药 湿热毒盛湿热毒盛疮面糜烂,脓腔,秽臭难闻,肉腐筋烂,多为早期(炎症坏死期),宜祛腐为主,方选九一丹、红升丹等。正邪分争正邪分争疮面分泌物少,异味轻,肉芽渐红,多为中期(肉芽增生期),宜祛腐生肌为主,方选红油膏、生肌玉红膏等。毒去正胜毒去正胜疮面干净,肉芽嫩红,多为后期(瘢痕长皮期),宜生肌长皮为主,方选生肌玉红膏、生肌散、象皮生肌膏等。外治法59 10/11/20222、外敷药外治法5 9 13、中药浸泡熏洗、中药浸泡熏洗 清化湿毒法清化湿毒法适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤,待温浸泡患足。
36、温通经脉法温通经脉法适用于阳虚络阻者药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤,待温浸泡患足。清热解毒、活血化瘀法清热解毒、活血化瘀法适用于局部红、肿、热、痛明显,热毒较甚者药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤,待温浸泡患足。中药浸泡熏洗时,应特别注意引流通畅和防止药液烫伤！外治法60 10/11/20223、中药浸泡熏洗外治法6 0 小结 糖尿病足以中西医治疗相结合，内治外治相结合。分期辨证论治，内服中药改善全身情况；局部伤口彻底清创引流，外敷药物；同时配合西药有效控制血糖和感染，改善血液循环，可以显著提高疗效，降低高位截肢率和致残率。规范研究，系统客观评价中西医治疗糖尿病足疗效。61 10/11/2022小结糖尿病足以中西医治疗相结合，内治外治相结合。分期辨证论治谢 谢！62 10/11/2022谢谢！谢谢！谢 谢！6 2
