1、糖尿病足的护理查房 糖尿病足的定义 1999年,世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足的发病机制血管性病变神经性病变感染病变基础血管病变:由高血糖,蛋白质的非酶糖化状态,脂代谢紊乱,血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。神经病变:由保护性感受减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。糖尿病足的诱发因素 趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤 溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚 损伤及新鞋磨破伤等 常见足部诱因导致的损伤如何正确诊断糖尿病足 一般来说,糖尿病足诊断的方法主要
2、包括下面几个方面:1、湿性坏疽:最常见,多发生在肢端动、静脉同时受阻,皮肤肿胀、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。2、干性坏疽:多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管腔狭窄或动脉血栓形成。皮肤变黑、干枯、疼痛消失。3、混合性坏疽:同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽。一般病情较重,坏疽面积较大。糖尿病足的临床分级 0 0级:有发生足溃疡危险因素,但无溃疡;1 1级:皮肤表面溃疡,无感染;2 2级:较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染;3 3级:深部感染,伴有骨组织病变或脓肿;4 4级:局限性坏疽(趾、足跟或前足背););5 5级:全足坏疽。临床表现与体征 各种轻微不适,包括肌肉抽搐,劳累感等 肢
3、体远端的溃疡和/或坏疽 间歇性跛行 静息痛 下肢动脉搏动不可触及或极弱 足部皮温低,肤色苍白 合并感染时足背皮肤发红治疗 降低危险因素 控制血糖、降脂、降压、戒烟、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝治疗 功能锻炼和肢体保护 药物治疗 哌拉西林、己酮可可碱、前列腺素等 手术治疗 介入治疗 治疗方法的优缺点 运动疗法促使侧支血管生长(保守疗法,效果不确定)外科旁路术(习惯症严格,对病人条件要求较高,估计破坏珍贵的侧支循环)腔内介入技术血运重建(创伤小,恢复快,疗效较好,风险相对较低,介入治疗范围正不断扩大)病例 患者王桂花,女,62岁,因“下肢溃烂4月余加重1周”于4-20入院。现病史:患者4月前无
4、明显诱因下出现双下肢多处溃烂,疼痛明显,当时未予重视,自行在家换药,创面未见好转且有进一步扩大,20多天前来我院就诊,在我科门诊间断换药,创面有明显好转,部分已愈合,7天前患者外用民间土药后(具体不详),右下肢红肿明显,皮肤出现大小不一水泡,疼痛较剧。无头痛头晕,无胸闷气促,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无尿频尿急尿痛等,门诊拟“下肢溃疡伴感染,2型糖尿病,系统性红斑狼疮,冠心病”收住入院。既往史:系统性红斑狼疮14年,长期服用激素治疗。冠心病史6年,糖尿病史6年,平常予诺和灵30R22u,18u,10u三餐前皮下注射控制血糖。辅助检查时间 白细胞绝对值 血红蛋白 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶 r-谷氨酰
5、基转移酶总蛋白 白蛋白 尿素氮 肌酐 4-2110、21 10E9/L122g/L 30、2U/L 200、7 U/L 194、3U/L 51、5g/L 26、8 g/L 19、7mmol/L 154、8umol/L 4-297、5510E9/L 101 g/L 25、1 U/L 413 U/L195、7 U/L 49、2 g/L 27、6 g/L 13 mmol/L 97、5 umol/L 5-79、0610E9/L 79 g/L 33 U/L 412U/L184、4 U/L 44、0 g/L 16、3 g/L 11、1 mmol/L 102 umol/L 5-159、0410E9/L 87
6、 g/L 47、1 U/L 636 U/L 338、8 U/L 57、1 g/L 27、3 g/L 15、7 mmol/L 128 umol/L 5-2214、1110E9/L 86 g/L 42、3 U/L 547 U/L 433、3 U/L 57、2 g/L 23、6 g/L 16、1 mmol/L 166 umol/L 辅助检查时间B型钠尿肽 肌酸激酶-MB肌红蛋白肌钙蛋白5-42616、20pg/ml5-72144、80pg/ml5-91975、5pg/ml4、4ng/ml1034、4ng/ml6、290ng/ml5-111380、80pg/ml1、7ng/ml230、0ng/ml4、
7、008ng/ml5-222242、90pg/ml2、1ng/ml111、4ng/ml0、771ng/ml辅助检查 4-29号:心电图示:窦性心律、房性早搏伴心室内差异性传导、下壁异常Q波、S-T段改变、T波轻度改变 5-4号:双下肢B超示:右下肢股动脉泛发斑块形成,股动脉闭塞,可见侧枝循环形成,右下肢股静脉血流通畅,未见血栓 5-22号:急诊CT示:慢支、两肺感染、两侧胸腔积液、心影略大、肺右叶钙化灶病情变化及治疗经过 4-20:患者入院后神志清,精神软,满月脸,查体:T:37、2,P:103次/分,R:21次/分,BP:116/58mmhg,右小腿红肿明显,散在大小不一水泡,基底呈暗红色,右
8、小腿外侧见约2*4cm深部溃疡,基底见明显发白坏死组织,右小腿渗出明显,疼痛较剧,左足踝外侧见约1*1cm的溃疡,已形成结痂,创周无明显红肿。双足背凹陷性水肿,尾骶部见一约3*3cm的皮肤发红,肛周见一约5*8cm的皮肤湿疹,双手、腹部、脐周见较多散在片状瘀斑,医嘱予二级护理、糖尿病饮食,哌拉西林他唑巴坦针2、5bid抗炎,诺和灵控制血糖,创面清创,外涂纳米银凝胶促进愈合。病情变化及治疗经过 4-30号患者在腰麻下行“右小腿皮肤和皮下坏死组织切除清创术”,术后一般情况可,生命体征平稳,右小腿创面敷料包扎干洁,第1、2、3趾趾端温,血循可,感受活动无,患者至21:00仍未解小便予行留置导尿术,过
9、程顺利,引流出尿液500ml、术后患者调整抗生素予万古霉素1、0Q12h,泰能针1、0Q12h联合抗炎治疗。5-4号患者心衰指标示:B型钠尿肽2616、2pg/ml,医嘱予畅泽0、5mg静推,西地兰0、2mg+NS20ml微泵静推。5-6号患者换药见右小腿创面皮肤全层溃烂,肌肉肌腱坏死,部分胫腓骨外露,定于明日行右大腿下端截肢术。病情变化及治疗经过5-7号患者在腰麻下行“右大腿下端截肢术”,术后患者右下肢残端敷料包扎干洁,左下肢趾端温、血循可,感受存,定位不准确,并查了急诊心衰指标示:B型纳尿肽2144、8pg/ml,血常规示:血红蛋白79g/L,生化示:乳酸脱氢酶412U/L,尿素氮11、1
10、mmol/L,白蛋白16、3g/L,当时予输红细胞悬液2单位,患者于当晚00:38分突发呼吸困难,胸闷气促,心律加快,咳嗽,肺部听诊啰音明显,尿量少,尿色深,当时予吸氧、心电监护,畅泽一支静推,西地兰0、4mg+NS20ml微泵注射,并请心内科会诊,01:11分心内科会诊意治疗,见予强心、利尿、平喘治疗,01:30分患者自诉胸闷较前好转,无气促,无呼吸困难等不适5-8号:患者志清,精神软,呼吸略促,双侧眼睑略浮肿,以左侧明显,未诉胸闷气促,呼吸困难等不适,偶有咳嗽,咳出少量白色粘痰,持续鼻导管吸氧3L/min,心电监护,右大腿残端辅料包扎未见明显渗血渗液,11:00患者急诊心电图示:1、窦速2
11、、房早3、室早4、ST-T波改变,医嘱予改特级护理5-23号:00:45分患者突发胸闷、气促、呼吸困难、满头大汗、听诊两肺布满湿罗音,考虑急性心衰,予请ICU会诊后予强心、利尿、扩血管、平喘后患者呼吸困难无明显改善,建议患者气管插管,患者及家属拒绝治疗,予自动出院。术后的护理诊断(由江佳护士回答)活动无耐力 与心功能减弱,葡萄糖利用不充分血糖过高有关呼吸形态的改变 与长期卧床肺部感染有关疼痛 与截肢后幻肢痛有关营养失调 低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关废用性萎缩 与患者怕痛,长期卧床有关躯体移动障碍 与截肢后病人重心改变而引起平衡失调有关皮肤完整性受损 与糖尿病足有关焦虑 与病情
12、严重担心预后有关知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识舒适度改变 视神经病变与周围神经病变有关潜在并发症 低血糖、心衰、肺部感染、尿路感染、创面感染、压疮、便秘、静脉血栓形成等。相关护理措施(由护师许亚萍回答)提高病人活动耐力(1)向病人解释导致乏力易疲劳的原因,共同创造安静、舒适,整洁的病室坏境,利于病人休息(2)休息:嘱患者绝对卧床休息,保证患者的足够睡眠,幸免劳累,家属24小时陪护,协助做好生活护理,待症状减轻,可适当增加活动量,但以不感到疲劳为度(3)饮食护理:给予高蛋白、高维生素易消化饮食,协助制定每日饮食计划 (4)加强皮肤、口腔护理:注意保持病人皮肤干燥清洁,协助生活护理和基
13、础护理。(5)保持大便通畅,幸免过度用力排便。必要时使用开塞露。(6)遵医嘱用药,观察不良反应。相关护理措施(由护师陈琳璐回答)低效型呼吸形态改变:1、环境安静舒适,减少刺激,空气新鲜,定时通风 2、评估患者呼吸形态的变化及呼吸困难的程度,以及对疾病的认识。3、协助患者取半卧位,改善呼吸困难。4、指导其进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼 5、氧疗:鼻导管持续吸氧,1-2L/min,同时做好吸氧护理,预防感染。6、遵医嘱予祛痰药,鼓舞患者咳出痰液,保持呼吸道通畅。7、注意观察神志及生命体征、血氧饱和度、血气分析的变化相关护理措施 疼痛 与截肢后幻肢痛有关 1、依照数字评分法明确疼痛评分。2、依照疼痛性质
14、、程度、遵医嘱使用止痛药 3、必要时给予静脉止痛泵持续镇痛。相关护理措施 营养失调:低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 1、制定总能量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 依照理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125、5KJ(25-30kcal),轻体力劳动125、5-146KJ(30-35kca),中度体力劳动146-167KJ(35-40kcal),重体力劳动167KJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者酌减,使体重逐渐恢复至理想体重的5%。营养失调:低于机体需要量 与糖尿病引
15、起的物质代谢紊乱有关相关护理措施 营养失调:低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%,提倡用粗质米、面和一定量杂粮;蛋白质含量一般不超过总热量的15%、脂肪约占总热量的30%。3、每餐热量合理分配 可按每日三餐分配为15、25、25或13、13、13;也可按四餐分为17、27、27、27。治疗过程中按病人一辈子活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行适当调整。相关护理措施4、食用膳食纤维 每日饮食中膳食纤维的含量以不少于四十克为宜,膳食纤维可延缓食物吸收,降低餐后血糖高峰。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的
16、水果等。5、饮食治疗中的注意事项:定时进食,尤其是使用降糖药物的病人严格限制甜食,包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮及各种含糖饮料等。体重过重者,要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油,忌食动物油。少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。限制饮酒,食盐10g每天。病人进行体育锻炼时不宜空腹,应补充少量食物,防止低血糖。每周测量体重一次,衣服重量相同,且用同一磅秤。假如体重改变2kg,应报告医师。相关护理措施 废用性萎缩 与患者怕痛,长期卧床有关 1、鼓舞患者床上运动 2、教会患者腿部的等长收缩 3、按摩腿部肌肉,增加腿部活动相关护理措施躯体移动障碍 与截肢后病人重心改变而引起平衡失
17、调有关 指导病人反复进行肌肉强度和平衡锻炼学习,如:病人取平卧位,保持骨盆处于水平和髋 关节伸展位,患肢保持中立位,让病人 俯卧位,下肢伸展30分钟,每天3-4次,要注意劳逸结合,定期复查。相关护理措施 组织完整性受损 与糖尿病足有关足部皮肤的护理 1 1、每日用温水(低于37)37)洗脚5 510 min10 min洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干,尤其是足趾间;2 2、洗足后认真检查双足皮肤,特别是检查趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、胼胝等,足背动脉搏动及皮肤感受是否正常;3 3、皮肤干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上润肤膏,以保持皮肤柔润,防止
18、皮肤皲裂,但注意不要涂在足趾间;相关护理措施 足部皮肤的护理4 4、检查后,以手掌的大、小鱼际肌从足尖开始做双足及下肢按摩,双侧足部和小腿各按摩3 35 min,5 min,每日早晚各1 1 次,以促进足部及下肢的血液循环;5 5、促进下肢血液循环的运动包括:提脚跟:将脚跟提起、放下,重复20 20 次;抬脚尖:将脚尖抬起、弯下,重复2020次;弯腰:手扶椅子做弯腰运动,重复10 10 次,弯腰时头部越低越好,背部尽估计挺直;坐椅运动:双臂交叉胸前,将坐下、起立动作重复10 10 次;抗衡运动:患者双臂平伸扶墙,以不超过肩高为宜,双脚并拢脚跟着地,挺直身体,身体重心放于双臂支撑物上,然后将双臂
19、伸直、弯曲,重复此动作10 10 次,每日1 12 2 次。相关护理措施 局部伤口的观察处理 观察伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感受、肢端血运、温度及足背动脉搏动情况;清洁、消毒局部伤口;注意观察伤口渗液情况及包扎伤口的血运情况。相关护理措施 焦虑 与病情严重担心预后有关(1 1)糖尿病患者因病程长,足部坏疽伴有恶臭,给患者带来巨大精神负担,常有自卑心理,易产生焦虑情绪。因此,要掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓舞,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。(2 2)与患者及家属沟通,鼓舞支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情;告诉
20、患者精神因素可影响血糖波动也是重要的糖尿病足的护理措施。相关护理措施 知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识 为病人进行健康宣教,讲解糖尿病的相关知识相关护理措施 提高病人舒适度 视神经病变与周围神经病变有关(1)、合理运动,合理给药,营养神经,治疗周围神经病变(2)、注意用眼卫生,重视眼部护理及各种变化。相关护理措施潜在并发症 低血糖 1)病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识,以便发生低血糖时能及时处理 2)护士应充分了解病人使用的降糖药物,并告之病人和家属不要误用或过量使用 3)老年糖尿病病人血糖不宜控制过严,一般空腹血糖不超过7、8mmol/L,餐后血糖不超过11、1 mmo
21、l/L即可 4)初用各种降糖药时要从小剂量开始,然后依照血糖水平逐步调整药物剂量 5)1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖,最好在病人进餐前、后测定血糖,作好记录,及时调整胰岛素或降糖药用量;空腹血糖控制在4、46、7mmol/L,餐后血糖10mmol/L,晚餐后血糖5、67、8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4 mmol/L为宜 6)所有糖尿病病人,要随身携带一些水果糖、饼干等食品,以便应急用 相关护理措施 潜在并发症 心衰 1、术后常规心电监护:监测T、P、R、BP每1-2小时一次 2、严格控制书输液速度,尽估计幸免再增加心脏的额外负担 3、维持水电解质及酸碱平衡 4、准确记录24小时出入
22、量相关护理措施 潜在并发症 肺部感染 1、保持室内空气新鲜,维持室温在18-20及湿度在50%-60%之间,减少人员流动 2、经常做深呼吸以利于肺部运动,指导患者有效咳嗽,协助翻身拍背、排痰,痰液粘稠不易咳出时,予雾化吸入相关护理措施 潜在并发症 尿路感染 1、选用大小合适的导尿管,插尿管时严格遵循无菌操作原则 2、鼓舞患者多喝水,每日饮水量达到2000ml以上 3、保持密闭式引流通畅,勿弯曲,导尿管应低于膀胱水平面 4、观察尿液的颜色、量、性状相关护理措施 潜在并发症 压疮 1、保持皮肤清洁,防止皮肤受压,每2小时翻身一次,禁止在床上拖拉患者,必要时上气垫床 2、保持床单位平整、清洁,经常按
23、摩身体受压部位皮肤,以促进患者循环 3、为患者提供便器时,动作轻柔,患者坐便器时间不宜太久,以幸免局部皮肤受损,便后及时清洗相关护理措施 潜在并发症 便秘 1、鼓舞患者多食纤维素丰富的蔬菜,以刺激胃肠功能,促进排便 2、教患者养成定时排便的习惯 3、如便秘时不应用力排便,适当给予口服缓泻剂系统性红斑狼疮的相关知识系统性红斑狼疮(SLESLE)系统性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗体和免疫复合物累及多系统、多脏器一种病因不明的、慢性炎症性自身免疫病病程以病情缓解和急性发作交替为特点 本病好发于生育年龄女性 女:男=9:1=9:1,在儿童和老年约为3:13:1 在世界上,我国患病率偏高,为
24、0 0、1%1%,高于西方国家报道的0 0、05%05%病因一、遗传 SLE患者的近亲发病率为5-12;同卵孪生的发病率为24-57,而异卵孪生则为3-9;二、性激素 多见于育龄妇女,妊娠可诱发SLE。三、环境1、感染 有人认为结核杆菌和链球菌感染与本病的发病有关。迄今为止,尚未证实任何病原体与SLE的发病有直截了当关系。病原体估计仅是一种多克隆B细胞刺激因子,促发了SLE的发生。2、日光 约40的SLE患者对日光过敏。紫外线照射可使皮肤上皮细胞出现凋亡,新抗原暴露而成为自身抗原。3、化学因素 染法剂、口红等有机化合物,均被疑为可诱发SLE。4、药物 四环素和磺胺类可增加SLE的光敏感性。5、
25、生物因素 某些生物制剂如重组干扰素等在部分患者可发生自身免疫性疾病。6、社会和心理压力。临床表现由于存在多种自身抗体,SLE可损害任何系统、脏器和组织,其临床表现复杂多样,个体差异较大。许多患者隐匿起病,开始仅累及1-2个系统,表现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎;部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮,部分病人可由轻型突然变为重症狼疮,更多的则由轻型逐渐出现多系统损害;也有一些病人一开始就累及多个系统,甚至一起病就表现出狼疮危象,危及生命。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1、全身症状:发热、乏力、体重下降 SLE患者常常出现发热,为中、低度热。发热往往提示疾病处于活动期,高热则
26、常常是疾病急进期的表现。发热能够是SLE的表现,也估计是感染,临床上需注意鉴别。凡有发热的SLE,必须常规作用细菌学检查,尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热,更应警惕感染。疲倦、乏力可早于其它症状,常是狼疮活动的先兆。2、皮肤与粘膜:SLE可出现多种多样的皮肤损害。40面部有蝶形红斑,偶可为盘状红斑,60有广泛或局限性斑丘疹,多见于日晒部位。还可见红斑、红点、丘疹、紫癜、水疱、指掌部或甲周红斑,指端缺血等。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。3、关节和肌肉表现:关节痛常见,出现在指、腕、膝关节,伴红肿者少见,多不对称,也可有晨僵现象,但非侵蚀性,多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形。
27、治疗中的SLE病人出现髋关节隐痛不适,需注意无菌性股骨头坏死,多与激素副作用有关。肌痛和肌无力也常见,谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高,少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显增高。4、肾脏损害:SLE的临床肾损害各家报道不一,多在50%75%之间,但肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。临床表现为蛋白尿、血尿、肾性高血压、肾功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早时期,其肾损害经合理治疗后症状能够消失或缓解,也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大,肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。5、神经系统损害:有25患者累及中枢神经系统,尤以累及脑
28、为多见,故称为神经精神狼疮(NP狼疮)。神经系统损害多表现为癫痫和精神症状,但实际上可损害神经系统的任何部分,引起各种神经精神损害的表现,如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;或为幻觉、妄想、猜疑、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。少数患者出现脊髓损伤,表现为截瘫、大小便失禁等。6、血液系统表现:SLE常出现贫血(60%)、白细胞减少(40%)或血小板减少(20%)。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致(10%)。约20患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大,以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生,少数为坏死性淋巴结炎。约15患者有脾大。7、浆膜炎:SLE常出
29、现胸膜炎、心包炎和腹膜炎,包括双侧中小量胸腔积液;中小量心包积液。SLE的浆膜腔积液为渗出液;蛋白和LDH明显高于血浆含量,葡萄糖略低于血糖;细胞计数显示白细胞增高,急性期以多形核细胞为主,12周后逐渐变为淋巴细胞为主;免疫学检查显示,IgG或IgM增高,补体下降,抗核抗体阳性,若滴度高于血清更有特异性;胸膜病理显示非特异性的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。临床上以浆膜炎为主要症状的SLE常被误诊误治。青年(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液,除结核外则应注意SLE的估计性。8、肺部表现:约35患者有胸腔积液,多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外,部分是因低白蛋白血症引起的漏出液。除胸膜炎外,少数患
30、者可出现狼疮肺炎,表现为发热、干咳、气促,X线可见片状浸润影,多在下肺(注意排除感染);偶有肺间质病变,表现为活动后气促、干咳、低氧血症,X线表现为肺纹理增粗,肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。9、心血管表现:约30患者有心血管表现,其中以心包炎最常见,可为纤维素性心包炎或为心包积液。患者有心前区疼痛或无症状,超声心动图对诊断有特别大帮助。约10患者有心肌损害,可有气促、心前区不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗塞等,心电图、UCG等有助于诊断。约10可发生周围血管病变,如血栓性血管炎等。多数情况下,SLE的心肌损害不太严重,然而在重症的SLE,常常伴有心
31、功能不全,而且心功能不全往往是预后不良的重要指征。少数患者可发生周围血管病变,如血栓性静脉炎等 10、消化系统表现:SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白丢失性肠炎,是继狼疮性肾炎之后导致SLE低蛋白血症的另一个主要原因。活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血管炎等类似急腹症表现,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE以急腹症为主要表现者相对不常见,但以之为首发表现者往往被误诊误治。SLE常见肝酶增高(40%),仅少数出现严重肝损害和黄疸。11、眼睛:结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等,与视网膜
32、血管炎有关。视神经病变能够一夜间突然致盲。12、继发性干燥综合征:见于30患者,表现口干、眼干、阴道干。主要是由于外分泌腺受累所致,常伴有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。13、抗磷脂抗体综合征(APS):能够出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和(或)静脉的血栓形成,习惯性自发性流产,血小板减少,患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清中能够出现抗磷脂抗体而不一定有APS。APS出现在SLE者为继发性APS。实验室检查 一般检查 周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板减少;约10的患者有溶血性贫血,抗人球蛋白试验试验阳性;病情活动时血沉增快,血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高;狼疮性肾炎时,尿
33、中可有蛋白、红细胞、管型。自身抗体抗核抗体(ANA)ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者,特异性低。抗双链DNA抗体诊断SLE的标记抗体之一,多出现在SLE的活动期。抗Sm抗体诊断SLE的标志性抗体之一,特异性99%,敏感性25%。阳性不代表疾病活动。抗RNP抗体诊断特异性不高,阳性率40%。与雷诺现象和肌炎相关。抗SSA、SSB 抗体往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。抗rRNP抗体代表SLE的活动,同时往往指示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。抗磷脂抗体结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。抗组织细胞抗体有抗空细胞抗体阳
34、性,抗人球蛋白试验,抗血小板相关抗体补体 在本病活动期,血清补体总溶血能力(CH50)、C3、C4含量减低。补体低下,是表示SLE活动的指标之一。能够作为治疗效果的监测指标。影像学检查 X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助;高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。肾活检 肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一定价值。肾组织活动性病变:肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变为:肾小球硬化、纤维性新
35、月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。诊断 临床上SLE的误诊率甚高,70年代美国狼疮基金会调查的结果显示,SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准1、颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位2、盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3、光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4、口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5、关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液6、浆膜炎:胸膜炎或心包炎7、肾脏病变:尿蛋白00、5g/2
36、45g/24小时尿蛋白定量+8 8、神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9 9、血液学疾病:溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少1010、免疫学异常:狼疮细胞阳性,或抗ds-DNAds-DNA抗体阳性,或抗SMSM抗体阳性,或至少持续6 6个月的梅毒血清试验假阳性1111、抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常 在上述1111项中,假如有4 4项阳性(包括在病程中任何时候发生的),则可诊断为SLESLE,其特异性为9898,敏感性为9797。治疗 原则:早期诊断、早期治疗,依照病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方
37、案,活动且病情重者,予强有力的药物控制,病情缓解后,则接受维持性治疗。一般治疗 急性活动期以卧床休息为主,慢性期或病情稳定者可从事适当的社会活动和参加适度的锻炼;幸免暴露于强阳光和紫外线下,夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服;应激状态,如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重,应给以相应的处理;幸免应用能加重或诱发本病的药物,如避孕药等;进行心理治疗,使患者对疾病树立乐观情绪 缓解期才可作防疫注射轻型SLE的治疗1、以皮损和(或)关节痛为主可用非甾体抗炎药控制关节炎2、羟氯喹200mg,每日12次控制皮疹和减轻光敏感,治疗无效可加用激素,泼尼松0、5mg/kg/d 3、有发热、皮损、关节痛及
38、浆膜炎、并有轻度蛋白尿者,宜用泼尼松,每日量为0、5lmgkg/d2、重型SLE的治疗诱导缓解:目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解(包括血清学、症状和受损器官的功能恢复),但应注意过分免疫抑制诱发的并发症,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解,不可急于求成。糖皮质激素激素是治疗SLE的基础药,主要起抗炎作用,能缓解急性期症状,但不能阻止或逆转内脏(尤其肾脏)病变的慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性有差异,临床用药一定要依照实际情况而确定。一般地,泼尼松剂量1mg/kg,每日1次,病情稳定后2周或疗程8周内,开始以每
39、12周减10%的速度缓慢减量,减至每日泼尼松0、5mg/kg后,减药速度可按病情适当调慢,病情稳定后尽估计过度到隔日1次给药,假如病情允许,维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。长期使用激素的副作用包括:向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。SLE的激素疗程较漫长,应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴,幸免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。环磷酰胺是目前治疗重症SLE最有效的药物之一,它能有效地诱导疾病缓解,阻止和逆转病变的发展,改善远期预后。过去采纳小剂量持续给药(每日100mg),副作用较多。80年代后期起,普遍改用环磷酰胺冲击疗法,副作用
40、减少,而疗效更佳。标准的环磷酰胺冲击疗法是:0、5-1、0g/m2体表面积(10-16mg/kg),加入生理盐水200ml中静脉滴注,每月1次。冲击6次后,改为每3个月冲击1次,至活动静止后1年,才停止冲击。冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日2mgkg,分2次服。多数病人612个月能够缓解病情而进入巩固治疗时期。也有学者主张每2周冲击治疗1次,尽管可提高疗效,但治疗风险也相应增高,主要针对病情危重,并在专科医生的紧密监视下方可采纳。白细胞计数对指导治疗有重要意义,治疗中注意幸免白细胞过低,一般要求白细胞低谷不小于3、0109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律,一次大剂量环磷酰
41、胺进入体内,第3天左右白细胞开始下降,714天至低谷,21天左右恢复正常。因此,关于间隔期少于3周者,应更紧密注意血象监测。除白细胞减少和诱发感染外,环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)胃肠道反应、脱发、肝功能损害 少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见,而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法,尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差,而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。每日口服50150mg(2mg/kg/d)。副作用包括:骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过
42、敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象,严重粒细胞和血小板缺乏症,血象多在2-3周内恢复正常。以后假如再用,即使减少剂量,也还会出现同样的反应,值得临床注意。长期以来,硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在 中等严重程度患者;也被作为激素助减剂用于激素减药困难者;还用在环磷酰胺治疗控制病情后,作为维持缓解的药物。甲氨碟呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法,但长期用药耐受性较佳。剂量10-15mg,每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制,偶见甲氨碟呤肺炎。雷公藤制剂单味中药雷公藤提取物,雷公藤多甙,或火把花根片对SLE有一定疗效,但
43、疗效不及环磷酰胺冲击疗法。雷公藤多甙剂量10-20mg,火把花根片剂量3-5片,每日3次。最主要的副作用是性腺毒性,尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂,主要用于器官移植的排异反应,对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗SLE方面,总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法,而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳,甚至进入狼疮危象。每日剂量35mg/kg,分两次口服。服用3个月,以后每月减lmgkg,至每日3mgkg作维持治疗。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。有条件者应测血药浓度,调整剂量,血肌酐较用药前升高
44、30%,需要减药或停药。用环孢素A治疗的红斑狼疮患者,停药时须缓慢减药,并停药前在12个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法,以巩固疗效,否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。霉酚酸酯(MMF)近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效,每日剂量30-50mg/kg体重,分2次口服。但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临床验证。巩固治疗目的在于用最少的药物防止疾病复发,尽估计使病人维持在无病状态,此期间每三个月复查一次是必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次,部分病人在泼尼松510mg,隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人估计需要隔日口服泼尼松1520mg和每日口服硫唑嘌呤5
45、0100mg才能维持。重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每三个月一次维持数年。SLE必须强调长期随访,这是治疗SLE成功的关键。狼疮危象的治疗狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害,危及生命,如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、严重的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。在病人度过狼疮危象后的治疗,可依照重型SLE的治疗,接着诱导缓解和继之的维持巩固治疗。甲基泼尼松龙冲击疗法剂量0、51g,加入5%葡萄糖250ml,缓慢静脉滴注12小时,每日1次,连续3天为一个疗程。疗程间隔期5天以上,间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0、51mg/
46、kg,或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有显著疗效,疗程多少和间隔期长短应视病情而定,幸免过分用药。常见副作用包括:脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高;严重副作用包括:感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常,有因注射速度过快导致突然死亡的报道,因此甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上;用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状,疗效不能持久,必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用,否则病情容易反复。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白能够明显提高狼疮危象治疗的成功率。大剂量
47、免疫球蛋白,一方面对SLE本身具有免疫治疗作用,另一方面具有非特异性的抗感染作用。标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是:每日剂量0、4g/kg体重,静脉滴注,3-5天为1个疗程。对症治疗狼疮危象包括各个系统的危重损害,因此须依照病人的具体情况对症治疗:肾功能不全者需要透析治疗;NP狼疮可鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟(MTX)10mg,每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。严重低蛋白血症者补充白蛋白;严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的基础上输注红细胞;心功能不全者抗心衰治疗等。抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药及华法林。妊娠生育过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而
48、今,大多数SLE患者在疾病控制后,能够安全地妊娠生育。一般来说,在没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害,病情稳定,细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨碟呤等)停药至少3个月,激素仅需小剂量时怀孕,多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE妊娠生育,存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险,故应避孕。SLE患者妊娠后,需要产科和风湿科双方共同随访。妊娠可诱发SLE活动,尤其是妊娠早期和产后6周。出现SLE病情活动时,每日泼尼松30mg对胎儿影响不大,泼尼松龙经过胎盘时被灭活,然而地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障,影响胎儿。关于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇,主张口服低剂量阿司匹林(50
49、mg/d),防止流产或死胎。产后幸免哺乳。预后与过去相比,SLE的预后已显著提高。1年存活率96%,5年存活率85%,10年存活率已超过75%。急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染,尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者;远期死亡的原因多是肾衰竭、脑损害、心力衰竭和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的副反应,主要是感染,如细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的感染。血肌酐增高、高血压、心肌损害伴心功能不全、严重狼疮脑病者预后不良。狼疮肾炎 SLE可累及各个系统和器官,但以肾为最常见。SLE如作肾活检,常可见病变。临床上有狼疮肾炎(Lupus nephritis,LN)表现者,亦高达75。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。循环中抗ds-DNA抗体等与相应抗原结合成免疫复合物后,沉积于肾小球;或者循环中ds-DNA等抗原,先与肾小球基底膜结合,再与循环中相应抗体结合,形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反应,在炎症细胞、炎症介质等参与下发生LN。晚近研究提示,由DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原。狼疮性肾炎可表现出肾炎的全部临床类型,且不少SLE病人以肾炎为首发表现,因此临床上诊断原发性肾炎时,有必要常规作SLE的血清学检查,以免延误诊治。感谢您的聆听！
