1、老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范2老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范3老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人4老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范老年是人生命过程中的一个阶段老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益享有同等权益存在自身特点存在自身特点依然有所贡献依然有所贡献5老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康状态高度不均一6老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素 20152015年年W
2、HOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告 老年健康状态不是随机产生的老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的而后者是可以干预调整的 老年老年 疾病疾病 老年老年 失能失能 依赖依赖 老年老年 负担增加负担增加7老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化健康管理是实现健康老龄化的有效途径的有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保
3、障保障生活质量生活质量8老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 每年为老年人提供一次的健康管理服务每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估包括生活方式和健康状态评估 体格体检体格体检 辅助检查和健康指导辅助检查和健康指导9老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 健康管理基本过程健康管理基本过程 健康体检健康体检 健康状态健康状态 健康指导健康指导 （信息采集）（信息采集）评估评估 干预干预 预防疾病损伤预防疾病损伤 促进健康促进健康10老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 （一）老年健康体检（数据采集）一）老年健康体检（数据采集）1.1.问诊问诊 生活方式生活方式 健康状态自
4、评健康状态自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常见症状慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格检查体格检查 血压血压 体重体重 口腔口腔 视力视力 听力听力 认知认知 运动功能等进行粗测判断运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助检查辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血生化检测（肝肾功能血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）血糖血脂）心电图心电图 B B超检测超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息11老年人高血压和
5、糖尿病健康管理服务规范12老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范13老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范14老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表将各方面判断评分汇总填入体检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。15老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康体检工作要求健康体检工作要求 全全 准准 实实1 1、全面、全面 健康档案项目健康
6、档案项目 不遗漏不遗漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务的第一步做好服务的第一步16老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 （二）健康评估工作内容（二）健康评估工作内容 问诊可获得信息问诊可获得信息 基本健康状况基本健康状况 健康自评健康自评 生活方式生活方式 锻炼锻炼 饮食饮食 吸烟吸烟 饮酒饮酒 慢病常见症状慢病常见症状 24 24种症状种症状+其他其他 既往病史既往病史 6 6大类疾病大类疾病+其他其他 目前用药目前用药 近一年主要用药近一年主要用药 生活自理能力生活自理能力 按评估表打分按评估表打分 评估是
7、健康指导依据评估是健康指导依据17老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康评估健康评估 体检信息体检信息 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 辅助检查信息辅助检查信息 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 B B超超 18老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（二）健康评估（二）健康评估19老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（三）健康指导工作内容（三）健康指导工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血压高血压 糖尿病进行管理糖尿病进行管理2 2、体检辅助
8、检查发现异常、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗定期复查或转院诊疗3 3、健康风险、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害健康生活方式、跌倒伤害 心理指导心理指导4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间20老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（三）健康指导（三）健康指导21老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体
9、格检查 (-)(-)平时无规律运动习惯平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l 22老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未发现未发现心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动造血造血听视口腔听视口腔心理心理营养营养生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病既往疾病（既往疾病（-）23老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（二）健康评估（二）健康评估生活方式生活方式 无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异
10、常发现体检异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压高血压高辅助检查异常发现辅助检查异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 （-）生活可自理生活可自理 24老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康指导健康指导1 1、高血压？、高血压？定期复查定期复查 2 2、健康风险、健康风险 健康生活方式指导健康生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间25老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁岁发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI19.6 kg/m2175cm BMI19.6 kg/m2 腰围
11、腰围 80cm 80cm 血压血压 160/100 mmHg 160/100 mmHg 症状症状 常感头晕乏力常感头晕乏力 血红蛋白血红蛋白 81 g/l81 g/l26老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动听力听力 口腔口腔 白内障白内障 左眼失明左眼失明 右眼视力弱右眼视力弱生活基本可自理生活基本可自理心理心理 健康状况自评健康状况自评 不好不好 （3 3）有无疾病）有无疾病高血压高血压27老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（二）健康评估（二）健康评估生活方式生活方式 营养状态与心理状态不佳营养状态与心理状态不佳体检异常
12、发现体检异常发现视力障碍视力障碍 血压高血压高既往疾病既往疾病 高血压高血压 白内障白内障辅助检查辅助检查 血红蛋白低（贫血）血红蛋白低（贫血）生活可自理生活可自理 28老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（三）健康指导（三）健康指导 对象：对象：本人及家属本人及家属 1.1.高血压管理高血压管理 2 2、转诊治疗白内障转诊治疗白内障 复查血常规复查血常规 3 3、膳食指导、膳食指导 注重防范跌倒损伤注重防范跌倒损伤 心理调适心理调适 4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间 29老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范30老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范1、具备基本设施与条件、具备
13、基本设施与条件2 2、加强宣传落实、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人惠及辖区内更多老年人3 3、及时记录体格检查信息、及时记录体格检查信息 4 4、积极应用中医药方法进行健康指导、积极应用中医药方法进行健康指导31老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范32老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范老年健康管理率老年健康管理率（%）管理率管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上岁及以上 常住居民数常住居民数 x100%满足满足4方面条件方面条件者为接受管理者者为接受管理者（老年人自已在别的老年人自已在别的地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫
14、地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）:1）已经在辖区内建立健康档案）已经在辖区内建立健康档案2）接受了体格检查）接受了体格检查3）接受了健康指导）接受了健康指导4）体检表填写完整）体检表填写完整 33老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表34老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范单纯单纯体检体检 健康管理健康管理降低老年人健康风险降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失
15、能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 35老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康管理健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险 健康指导 36老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范健康管理工作质量第一步第一步 认真做好健康体检认真做好健康体检 采集全面准确健康数据采集全面准确健康数据第二步第二步 综合评估综合评估第三步第三步 个性化指导个性化指导 以老年人为中心的综合综合 连续连续 系统系统健康管理服务37老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范使命与作用使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国利国 利民利民 利己利己38老年
16、人高血压和糖尿病健康管理服务规范39老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n强调服务对象强调服务对象为为“常住常住”居民；居民；n强调强调“非同日三次测量血压非同日三次测量血压”；n增加描述高血压的增加描述高血压的6 6项高危因素项高危因素；n增加不同特征增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同压患者的治疗目标相同；n完善完善“高血压筛查流程图高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图”；n“考核指标考核指标”改为改为“工作指标工作指标”；n强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制
17、率。n填表说明：填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。40老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范41老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。n三要点：三要点：3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民原发性高血压原发性高血压42老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n 筛查n 随访评估n 分类干预n 健康
18、体检43老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n每年免费测量一次血压（非同日三次测量）n高危对象（有以下高危因素之一者），高危对象（有以下高危因素之一者），每每半年半年免费免费测量一次血压测量一次血压血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。44老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg
19、。n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。n非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断高血压诊断筛查筛查45老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。筛查筛查46老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。法进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次
20、，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。血压。n排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项筛查筛查47老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；n高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体肌
21、无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。筛查筛查48老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n超重或肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2BMI5 mmHg5 m
22、mHg，应测第三次。应测第三次。筛查筛查53老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n原发性高血压患者，每年要提供至少原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面随访。次面对面随访。n测量血压，有危急情况者处理后测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊紧急转诊收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变意识改变；剧烈头痛剧烈头痛；头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，
23、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。54老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n对不需要紧急转诊者，常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压测量血压。询问症状询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。55老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n高血压患者血压控制满意标准
24、高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下以下；分类干预分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。56老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无无新发并发症或原有并发症无加重加重。预约下一次随访时间预约下一次随访时间。对所
25、有患者进对所有患者进行有针对性的行有针对性的健康教育，与健康教育，与患者一起制定患者一起制定生活方式改进生活方式改进目标并在下一目标并在下一次随访时评估次随访时评估进展。告诉患进展。告诉患者出现哪些异者出现哪些异常时应立即就常时应立即就诊。诊。第一次出现血压控制不满意第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物更换或增加不同类的降压药物；2周内随访周内随访。连续两次出现血压控制不满意连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制药物不良反应难以控制；出现新的
26、并发症出现新的并发症；原有并发症加重的患者原有并发症加重的患者。转诊到上级医院转诊到上级医院；2周内随访周内随访。57老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n原发性高血压患者；n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。58老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范具体内容参照具体内容参照居民健康档案居民健康档案管理服务规范管理服务规范健康体检表健康体检表。59老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范辖区内辖区内35岁及以上岁及以上常住居
27、民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、社生室、社区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年免费为年免费为其测量一其测量一次高血压。次高血压。既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压第一次发第一次发现收缩压现收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3次血压次血压若收缩压若收缩压140mmHg且舒张压且舒张压 90mmHg若收缩压若收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2周内周内随访转诊随访转诊情况情
28、况高危人群高危人群非高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员次血压，并接受医务人员的生活方式指导的生活方式指导建议其至少每年测量建议其至少每年测量1次血次血压压既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查流程图 60老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范高血压患者随访流程图每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的随访 辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压测量血压评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一
29、次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情周内随访转诊情况。况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续连续2次随访血压控次随访血压控制不满制不满连续连续2次随访药物不次随访药物不良反应没有改善良反应没有改善有新的并发症出现或有新的并发症出现或原有并发症加重原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时
30、应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查61老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n由医生负责健康管理由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。，应与门诊服务相结合。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n
31、加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。62老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n随访随访形式形式预约门诊就诊预约门诊就诊电话追踪电话追踪家庭访视家庭访视63老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数人数/年内已管理的高血压患者人数年内已管理的高血压患
32、者人数100100。n管理人群血压控制率管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数年内最近一次随访血压达标人数/年内已管年内已管理的高血压患者人数理的高血压患者人数100100。最近一次随访血压指的是按照规最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。则判断为未达标。64老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范65老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范66老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范67老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范68老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范69老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范n规范规范中针对个体的相
33、关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。n规范规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。的依据。n地方各级卫生计生行政部门可根据本地方各级卫生计生行政部门可根据本规范规范的基本要求，的基本要求，结合当地实结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。n各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不
34、断改进和完善服设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。70老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范71老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范72老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 强调服务对象的“常住”概念 健康体检明确了检查空腹血糖 完善糖尿病患者服务流程图 考核指标改为工作指标 完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明73老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范74老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民
35、中2 2型糖尿病患者型糖尿病患者75老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 分分4 4种情况进行干预种情况进行干预76老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范1.1.筛查筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。77老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范血浆血糖血浆血糖是诊断糖尿病的依据是诊断糖尿病的依据指尖血糖指尖血糖监测患者血糖水平监测患者血糖水平尿糖检测尿糖检测不
36、能作为诊断依据不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT)OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者准的患者空腹血糖空腹血糖糖尿病最常用的检测指标糖尿病最常用的检测指标2 2小时血糖小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整指从吃第一口饭开始计时，整2 2个小时个小时后测血糖后测血糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白糖化血红蛋白通常可以反映过去通常可以反映过去60-9060-90天平均血糖水天平均血糖水平平血糖检查78老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 年龄年龄4
37、040岁岁 有糖调节受损史有糖调节受损史 超重（超重（BMI24BMI24）或肥胖（）或肥胖（BMI28BMI28）和（或）中心型肥胖（）和（或）中心型肥胖（男性腰围男性腰围9090，女性腰围，女性腰围8585）静坐生活方式静坐生活方式 一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg4Kg）生产史或妊娠糖）生产史或妊娠糖尿病史的妇女尿病史的妇女79老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗 血脂异常
38、高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolL L、甘油三酯、甘油三酯2.22 mmol2.22 mmolL L，或正，或正在接受调脂治疗在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者80老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血
39、糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)中，中，2 2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）
40、负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。81老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 反映过去反映过去60-9060-90天平均血糖水平天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标长期控制慢性并发症重要指标 正常一般正常一般 4-6.5%4-6.5%；控制；控制7%8%8%危险危险糖化血红蛋白糖化血红蛋白82老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症随访期间的症状状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动
41、），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药服药情况。83老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担84老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标
42、和并发症监测、自我管理以等综合性措施。参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。85老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 门诊随访门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表 家庭随访家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 电话随访电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 集体随访集体随访 社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，
43、填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。86老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范（1 1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L 28.0，属肥胖步骤2 判断活动强度：轻体力活动步骤3 从上表查每kg理想体重需要的能量为2025千卡 （以22千卡为例）步骤4 计算理想体重:该患者理想体重=170（cm）-105=65（kg）。步骤5 总热量=22kcal/kg65kg=约1400千卡/日105老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范糖尿病患者每日能量多见于糖尿病患者每日能量多见于106老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范能量能量KcalKc
44、al 主食主食 叶菜叶菜瘦肉瘦肉+豆豆腐腐 鸡蛋鸡蛋 奶类奶类 油脂油脂140014004 4两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙160016005 5两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙180018006 6两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙200020007 7两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙107老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面麦面、荞麦面、苦荞面避免油炸主食避免油
45、炸主食不空腹喝粥不空腹喝粥109老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫芦、西大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜：、丝瓜：每日可吃每日可吃1 1斤斤南瓜、白萝卜、冬笋：南瓜、白萝卜、冬笋：每日可吃每日可吃7 7两两鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：每日可吃每日可吃5 5两两胡萝卜、山药、荸荠、藕：胡萝卜、山药、荸荠、藕：每日可吃每日可吃3 3两两百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：每日可吃每日可吃1 1两两110老年人高血压和糖尿病
46、健康管理服务规范煮鸡蛋：每日煮鸡蛋：每日1 1个个,一周最好不超过一周最好不超过5 5个个瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2 2两两（注：可用等量豆制品替代）（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-32-3两两鱼虾：每日鱼虾：每日3-43-4两两（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）111老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范全民健康生活方式行动系列支持工具全民健康生活方式行动系列支持工具适宜工具适宜工具112老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范113老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范形式形式 强度强度 时间时
47、间 频度频度 总量总量114老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范卫生部疾控局2011年发布每日每日6-10千步当量身体活动千步当量身体活动 经常进行中等强度的有氧运动经常进行中等强度的有氧运动 积极参加各种体育和娱乐活动积极参加各种体育和娱乐活动 专门锻炼保持肌肉和关节功能专门锻炼保持肌肉和关节功能 日常生活日常生活“少静多动少静多动”有益健康的身体活动推荐量有益健康的身体活动推荐量115老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范活动项目活动项目千步时间千步时间（minmin）强度强度熨烫衣物熨烫衣物1515低低做饭做饭 1313低低中速步行中速步行1010中中拖地吸尘拖地吸尘8 8中中中速骑车中速
48、骑车7 7中中健身操健身操6 6中中负重快走负重快走5 5中中慢跑慢跑3 3高高中速游泳中速游泳3 3高高卫生部爱卫会疾控中心全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动 20072007年年9 9月月1 1日日116老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范家务家务 1千步室内活动室内活动 1千步中速步行中速步行 1千步中速步行中速步行 1千步拖地拖地 1千步自行车自行车 1千步自行车自行车 1千步动则有益多动更好适度量力贵在坚持117老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范118老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 机会性筛查机会性筛查 一旦发现空腹血糖一旦发现空腹血糖6.1mmol/L6.1mmol/
49、L，进行，进行OGTTOGTT检测。检测。高危人群筛查高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查 健康档案健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测 健康体检健康体检 从业人员健康体检、组织健康体检从业人员健康体检、组织健康体检 主动检测主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖主动检查血糖 收集社区已确诊患者的信息收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者119老年人高血
50、压和糖尿病健康管理服务规范p自我血糖监测自我血糖监测p糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：3-43-4个月监测一次个月监测一次p血压监测血压监测 p肾功能、肝功能、血脂：正常者应肾功能、肝功能、血脂：正常者应6 6个月监测一个月监测一次，异常者应遵医嘱随时复查次，异常者应遵医嘱随时复查120老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范 树立患者对自己负责的信心，提高随访管理的依 从性。通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提高 患者糖尿病防治知识和技能，使其具备自我管理 能力。为患者提供自我管理的技术支持和基本管理工 具。充分发挥家庭成员和社区的支持作用。121老年人高血压和糖尿病健康管理服务规范谢 谢！12
