1、老年糖尿病患者的居家护理（优选）老年糖尿病患者的居家护理老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点餐后血糖升高为主餐后血糖升高为主低血糖事件多不典型，且与痴呆互为因果低血糖事件多不典型，且与痴呆互为因果急慢性并发症多且严重急慢性并发症多且严重需要服用多种药物需要服用多种药物管理的重要环节 低血糖的防范 糖尿病足预防 胰岛素的管理随着年龄增长，感知到低血糖和出现症状之间的潜在反应时间减少，从而导致无症状性低血糖发生风险增加和认知障碍易感性增加1,2,*1.Zammitt NN,Frier BM.Diabetes Care 2005;28:294861;2.Matyka K et al.Diabet
2、es Care 1997;20:13541血糖浓度1(mg/dL)36455463723645546372232 岁的男性(n=7)653 岁的男性(n=7)有更多反应时间采取措施纠正有较少反应时间采取措施纠正血糖浓度1(mg/dL)感知到低血糖出现认知障碍感知到低血糖出现认知障碍*根据无糖尿病家族史的非糖尿病患者数据5老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察觉老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察觉相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血糖糖年龄年龄发生重度低血糖的患者数发生重度低血糖的患者数(例例)Jin Taek Kim,et al.Diabetes M
3、etab J 2011;35:166-172740例严重低血糖的2型糖尿病患者，平均年龄为6912 岁，平均糖尿病程为13.89.3年低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命低血糖危害低血糖危害心血管并发症心血管并发症3防御性进食导致防御性进食导致体重增加体重增加5昏迷昏迷3交通事故风险增加交通事故风险增加6住院治疗住院治疗费用增加费用增加4意识丧失意识丧失3癫痫风险增加癫痫风险增加3死亡死亡2,3痴呆风险增加痴呆风险增加1生活质量的降低生活质量的降低71.Whitmer RA,et al.JAMA.2009;301:15651572.2.Bonds
4、 DE,et al.BMJ.2010;340:b4909.3.Barnett AH.Curr Med Res Opin.2010;26:13331342.4.Jnsson L,et al.Value Health.2006;9:193198.5.Foley JE,Jordan J.Vasc Health Risk Manag.2010.6:541548.6.Begg IS,et al.Can J Diabetes.2003;27:128140.7.McEwan P,et al.Diabetes Obes Metab.2010;12:431436.低血糖的预防低血糖的预防去除低血糖的诱因去除低血
5、糖的诱因制定合理的血糖控制目标制定合理的血糖控制目标加强血糖监测加强血糖监测外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物预防夜间低血糖预防夜间低血糖频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医老年人血糖水平不可控制过低老年人血糖水平不可控制过低，控制目标可适当放宽至8%，10mmol/L10mmol/L。8低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定怀疑低血糖时立即测定血糖；无法测定血糖时血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理暂按低血糖处理意识清楚者意识清楚者意识障碍者意识障碍者口服口服15-20g15-20g糖类糖类食品食品(葡萄糖为葡
6、萄糖为佳佳)给予给予50%50%葡萄糖葡萄糖液液20ml20ml静推静推,或或胰升糖素胰升糖素0.5mg-0.5mg-1mg,1mg,肌注肌注每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次血糖血糖3.9 mmol/L,3.9 mmol/L,再给予再给予15g15g葡萄糖葡萄糖口服口服血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距离下一以上，但距离下一次就餐时间在一个次就餐时间在一个小时以上，给予含小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍3.0mmol/l,3.0mmol/l,继续继续给予给予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml低血糖已纠正低血糖已纠正:了解发生
7、低血糖的原因了解发生低血糖的原因,调整用调整用药。可监测动态血糖药。可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病疾病,监测生命体征监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育,携带糖携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训家属要进行相关培训低血糖未纠正低血糖未纠正:静脉注射静脉注射5%5%或者或者10%10%的葡萄糖，的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血胰岛素及磺脲类
8、药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖监测血糖24-4824-48小时小时*根据无糖尿病家族史的非糖尿病患者数据给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。Begg IS,et al.注射笔针头应一次性使用如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征*根据无糖尿病家族史的非糖尿病患者数据低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命病情、意识、心理状态及合作程度、局
9、部皮肤情况2013年，糖尿病防治指南：胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡中国糖尿病护理及教育指南 20092010;26:13331342.法以及药液推完后的处理掌握不佳管理的重要环节 低血糖的防范 糖尿病足预防 胰岛素的管理华东医院糖尿病足的分级糖尿病足的分级根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为Wagner分级法中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南中国糖尿病护理及教育指南 20090级级无溃疡，但存在危险因素1级表面溃疡，临床上无感染2级较深溃疡，无脓肿3级深度溃疡，脓肿或骨质受损4级局部坏疽（足趾、脚后跟）5级全部坏疽评估早期识别危险因素早期
10、识别危险因素实施有效预防措施实施有效预防措施容易识别容易识别预防有效预防有效 截肢率下降截肢率下降50%50%以上以上20132013年，糖尿病防治指南年，糖尿病防治指南：糖尿病高危足的危险因素糖尿病高危足的危险因素n足部畸形：拇外翻和其他足部畸形n足底局部压力增高：如胼胝体等造成局部压力增高n畸形趾甲：压迫相邻组织，皮肤变红、破损n合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞痛n缺血迅速加重：下肢血管病变长期的过程，在某种刺激下发生血管痉挛、缺血加重、血管闭塞。轻微的足溃疡发生坏疽。n自发性大疱：DPN患者、出现自发性大疱，处理不当引起感染发展溃疡n甲真菌病：灰趾甲、趾缝间皮肤破损、甲缘受损n自
11、我护理能力不足：洗脚、鞋袜、鸡眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸烟n足部轻微伤：处理不当。红汞、龙胆紫处理伤口，喷洒抗菌药粉n行走方式鞋袜检查脚实际尺码与鞋不恰当鞋袜检查脚实际尺码与鞋不恰当患者足背阔度5寸所穿的鞋阔度是4寸给予实时卫教知识建议合适鞋袜选择建议合适鞋袜选择全棉质袜、浅色穿鞋带或魔术贴鞋 外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏足底局部压力增高：如胼胝体等造成局部压力增高根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为Wagner分级法Chantelau E 研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面
12、的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。法以及药液推完后的处理掌握不佳老年糖尿病患者记忆力差，选择简便的轮换方法轻微的足溃疡发生坏疽。废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。消毒手法不正确 57.Curr Med Res Opin.深度溃疡，脓肿或骨质受损法以及药液推完后的处理掌握不佳未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)Diabetes Metab J 2011;35:166-172在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。未做到每次注射
13、前均洗手，消毒手法不正确购买鞋子注意购买鞋子注意软皮面、宽阔厚胶底魔术贴鞋(一)下午或黄昏买鞋，尺码会较为准确(二)购买时用尺量度，并且试穿后才买(三)如大细脚，应以较大的一只为标准购鞋须知购鞋须知高龄患者高龄患者 （趾甲螺旋形生长趾甲螺旋形生长）趾甲生长变形、增厚、基地松动。长达趾甲生长变形、增厚、基地松动。长达2 2年之久，难以修年之久，难以修剪，血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得到处理。剪，血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得到处理。足底胼胝形成第二、三趾脚底区最常见护理后胼胝足病例一胼胝足病例二护理后中国糖尿病药物注射技术指南2011.(二)购买时用尺量度，并且试穿后才买5cm的圆形区域
14、内注射，越靠近腰部两侧，皮下组织的厚度越会变薄，容易导致肌肉注射废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。Diabetes Metab J 2011;35:166-172每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者轻微的足溃疡发生坏疽。Jnsson L,et al.胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏2010;26:13331342.胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分低血糖事件多不典型，且与痴呆互为因果用拇指、食指和中指提起皮肤深度溃疡，脓肿或骨质受损糖尿病足溃疡者，注意力几乎全部集中在足部病变；Curr Med Res Opin.5cm的圆形区域内注射，越靠近
15、腰部两侧，皮下组织的厚度越会变薄，容易导致肌肉注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。正常的部位捏起皮肤较薄合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞痛Curr Med Res Opin.胼胝足病例三护理后华东医院糖尿病足病诊疗中的心脏保护糖尿病足病诊疗中的心脏保护病死率高、生存期较短，病死主要原因与心脏有关；糖尿病足溃疡者，注意力几乎全部集中在足部病变；糖尿病足病变是全身性疾病的局部表现，病情危重；心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；足溃疡合并感染，心率，心脏负担，要心衰识别。管理的重要环节 低血糖的防范 糖尿病足预防
16、 胰岛素的管理 老年糖尿病患者特殊性老年糖尿病患者特殊性血糖控制血糖控制不佳不佳视力差视力差记忆力下降记忆力下降动作协调能力差动作协调能力差知识相对缺乏知识相对缺乏胰岛素注射胰岛素注射不规范不规范老年糖尿病患者胰岛素笔注射老年糖尿病患者胰岛素笔注射存在的问题：存在的问题：1.1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确2.胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分3.对每次注射前皆需排气的正确执行率很低4.对于注射部位的轮换、进针的角度、捏皮的手 法以及药液推完后的处理掌握不佳5.未做到每次注射时更换针头6.废弃针头丢弃不规范加强老年糖尿病人胰岛素注射加强老年糖尿病人胰岛素注射健康教育健康教育,尤
17、其是注射技术培训尤其是注射技术培训 选择进针角度选择进针角度选择是否捏皮选择是否捏皮注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒注射部位的轮换注射部位的轮换注射部位的选择注射部位的选择针头留置时间针头留置时间注射器材的废弃注射器材的废弃针头重复使用的危害针头重复使用的危害注射技术注射技术老年糖尿病患者老年糖尿病患者注射部位的选择注射部位的选择应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射，越靠近腰部两侧，皮下组织的厚度越会变薄，容易导致肌肉注射腹部腹部可选择侧面或者后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌肉注射的风险较低上臂侧面及稍向后面上臂侧面及稍向后面应选择其上端外侧，这是因为大腿上端外侧的皮下组
18、织较厚，离大血管和坐骨神经也较远，针头导致外伤的概率较低大腿前侧及外侧大腿前侧及外侧应选择臀部上端外侧部位，该部位的皮下组织丰富，可最大限度降低肌肉注射的危险性臀部臀部中国糖尿病药物注射技术指南2011.根据可操作性根据可操作性+神经血管距离神经血管距离+皮下组织状况皮下组织状况选择适合注射的部位选择适合注射的部位注射部位的轮换注射部位的轮换不同部位之间的轮换不同部位之间的轮换将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换同一部位内的轮换在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤中国糖尿病药物注射技
19、术指南2011.皮下脂肪增生皮下脂肪增生正常部位正常部位皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩瘀斑瘀斑避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南老年糖尿病患者记忆力差老年糖尿病患者记忆力差，选择简便的轮换方法，选择简便的轮换方法 注射部位轮换卡法十字轮换法腹部、上臂、大腿、臀部。一旦发现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位病情、意识、心理状态及合作程度、局部皮肤情况选用75%酒精棉球，待酒精挥发后再注射，不可用含碘消毒剂。注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒 消毒手法不正确消毒手法不正确 57.957
20、.9注射前从不洗手注射前从不洗手 41.141.1每次注射前均洗手每次注射前均洗手1/31/3老年糖尿病患者消毒状况老年糖尿病患者消毒状况老年糖尿病病人手卫生习惯尚待加强，医务人员应加强宣教，强调正确消毒的手法。消毒效果不佳具体方法具体方法：将胰岛素笔平放在手心中，水平滚动10次，然后用双手夹住胰岛素笔，通过肘关节和前臂的上下摆动，上下翻动10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。注射前摇匀混悬胰岛素注射前摇匀混悬胰岛素正确排气正确排气具体方法具体方法 将剂量调节旋钮将剂量调节旋钮拨至拨至2u2u，针尖向上直立，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，手指轻弹笔芯架数次，使空
21、气聚集在上部后，使空气聚集在上部后按压注射键，直至一滴按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完表示驱动杆已与笔芯完全接触，且笔芯内的气全接触，且笔芯内的气泡已排尽。泡已排尽。根据患者的体型、注射部位以及针头的长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度正确手法正确手法用拇指、食指和中指提起皮肤错误手法错误手法：1.用整只手来提捏皮肤（有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射）2.捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛选择是否捏皮选择是否捏皮 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针。使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/
22、或45角进针以降低肌肉注射风险。使用各种长度针头注射时的进针角度推荐进针角度推荐进针角度使用胰岛素注射笔使用胰岛素注射笔 在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留至少停留1010秒秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒。使用胰岛素注射器使用胰岛素注射器 与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留无需在皮下停留1010秒秒即可拔出针头留置时间针头留置时间 废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。注射器材的规范废弃注射器材的规范废弃胰岛素注射笔针头的废弃重复使用
23、注射笔针头的常见原因重复使用注射笔针头的常见原因知识缺乏（不了解重复使用针头的危害）知识缺乏（不了解重复使用针头的危害）经济条件（太贵了，不能承受）经济条件（太贵了，不能承受）个人经验（多次重复使用未感到风险）个人经验（多次重复使用未感到风险）风险教育（教育者没有提过）风险教育（教育者没有提过）其他其他针头重复使用的危害针头重复使用的危害低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分表面溃疡，临床上无感染(二)购买时用尺量度，并且试穿后才买用整只手来提捏皮肤（有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射）未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确随着年龄增长，感
24、知到低血糖和出现症状之间的潜在反应时间减少，从而导致无症状性低血糖发生风险增加和认知障碍易感性增加1,2,*老年糖尿病患者的居家护理给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为Wagner分级法怀疑低血糖时立即测定血糖；多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。糖尿病足病变是全身性疾病的局部表现，病情危重；消毒手法不正确 57.心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；2013年，糖尿病防治指南：注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内
25、，同时防止药液渗漏。法以及药液推完后的处理掌握不佳意识恢复后至少监测血糖24-48小时注射疼痛针头折断针管堵塞重复重复使用使用针头针头针头重复使用的危害针头重复使用的危害胰岛素剂量不准确皮下脂肪增生和硬块注射笔针头应一次性使用注射笔针头应一次性使用注射疼痛注射疼痛新针头多次使用后的针头（高倍电子显微镜下的针头形状）（高倍电子显微镜下的针头形状）Chantelau E 研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。针头断裂或针管堵塞针头断裂或针管堵塞针管堵塞针管堵塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管
26、，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。针头断裂针头断裂导致胰岛素剂量不准确导致胰岛素剂量不准确注射漏液注射漏液药液流失药液流失 温度降低时温度降低时S 胰岛素体积收缩导致空胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡气进入笔芯，产生气泡S 导致注射时间的延长，导致注射时间的延长，产生漏液现象产生漏液现象 温度升高时温度升高时S 胰岛素体积膨胀而从笔胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏芯泄漏S 浪费胰岛素浪费胰岛素S 改变混合胰岛素的浓度改变混合胰岛素的浓度皮下脂肪增生和硬结皮下脂肪增生和硬结下腹部下腹部上腹部上腹部腹部
27、两侧腹部两侧皮下脂肪增生（皮下脂肪增生（LHLH）患病率 48.8%三个独立的危险因素 1.胰岛素用药持续时间 2.在同一部位注射 3.针头重复使用皮下脂肪增生皮下脂肪增生 判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位 如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射左侧：正常的部位捏起皮肤较薄右侧：发生皮下脂肪增生的部位，捏起皮肤较厚每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：视诊+触诊。心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；胰岛素注射笔针头的废弃心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；Curr Med Res Opin
28、.合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞痛血糖浓度1(mg/dL)糖尿病高危足的危险因素自我护理能力不足：洗脚、鞋袜、鸡眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸烟未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确2009;301:15651572.辗转数家医院，没有得到处理。根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为Wagner分级法推荐方法：视诊+触诊。个人经验（多次重复使用未感到风险）注射笔针头应一次性使用Begg IS,et al.老年人血糖水平不可控制过低，控制目标可适当放宽至8%，10mmol/L。怀疑低血糖时立即测定血糖；消毒手法不正确 57.发生重度低血糖的患者数(例)深度溃疡，脓肿或骨质受损血糖浓度
29、1(mg/dL)病死率高、生存期较短，病死主要原因与心脏有关；使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。足溃疡合并感染，心率，心脏负担，要心衰识别。轻微的足溃疡发生坏疽。对于注射部位的轮换、进针的角度、捏皮的手Jin Taek Kim,et al.建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生将剂量调节旋钮拨至2u，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完全接触，且笔芯内的气泡已排尽。Jnsson L,et al.自发性大疱：DPN患者、出现自发性大疱，处理不当引起感染发展溃疡深度溃疡，脓肿或骨质受损风险教育（教育者没有提过）中国糖尿病护理及教育指南 2009用拇指、食指和中指提起皮肤外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物糖尿病高危足的危险因素232 岁的男性(n=7)注射相关问题注射相关问题 疼痛 出血和淤血 胰岛素的储存
