1、 999急救中心护理查房 1例老年股骨颈粉碎骨折患者的护理例老年股骨颈粉碎骨折患者的护理 重症监护室重症监护室 2011年年3月月30日日 内内 容容1查房的目的查房的目的2股骨颈骨折的相关知识股骨颈骨折的相关知识3护理问题及措施护理问题及措施4功能锻炼及健康宣教功能锻炼及健康宣教5讨论及小结讨论及小结 查房目的查房目的掌握运用护理程序，为患者提供个性化、整掌握运用护理程序，为患者提供个性化、整体护理的方法体护理的方法掌握股骨颈骨折的相关知识掌握股骨颈骨折的相关知识掌握人工股骨头置换术后功能锻炼方法掌握人工股骨头置换术后功能锻炼方法评价护理措施的落实情况，为患者提供优质评价护理措施的落实情况，
2、为患者提供优质服务，使患者早日康复。服务，使患者早日康复。病例汇报病例汇报术前护理评估术前护理评估1一般资料：患者，黄某，男性，一般资料：患者，黄某，男性，66岁，汉族，岁，汉族，初中文化，不吸烟不饮酒初中文化，不吸烟不饮酒入院经过：入院经过：2011年年2月月13日日22：00左右，行左右，行走时不慎滑倒，伤后感左髋部疼痛，活动受走时不慎滑倒，伤后感左髋部疼痛，活动受限，未行特殊处理，次日晨感觉患肢疼痛未限，未行特殊处理，次日晨感觉患肢疼痛未缓解，为求诊治急呼救护车送至我院，诊断缓解，为求诊治急呼救护车送至我院，诊断为左股骨颈粉碎骨折（头下型）。为左股骨颈粉碎骨折（头下型）。病例汇报病例汇报
3、术前护理评估术前护理评估2入院查体：神志清楚，问答切题，左髋部肿入院查体：神志清楚，问答切题，左髋部肿胀，压痛明显，左下肢屈曲、内收、外旋畸胀，压痛明显，左下肢屈曲、内收、外旋畸形，形，生命体征：生命体征：T:37.2 P:82 R:21BP:137/92化验：入急诊时血糖化验：入急诊时血糖6.39mmol/L,入病区后复入病区后复查正常。查正常。病例汇报病例汇报术前护理评估术前护理评估3既往史：既往痔疮手术病史既往史：既往痔疮手术病史1年，高血年，高血压病史压病史10余年，坚持服中药治疗。大余年，坚持服中药治疗。大便正常，血压控制在正常范围。便正常，血压控制在正常范围。过敏史：否认青霉素、磺
4、胺等药物过过敏史：否认青霉素、磺胺等药物过敏史敏史 病例汇报病例汇报术前护理评估术前护理评估4 护理级别：护理级别：1级护理级护理 饮食：低盐低脂饮食：低盐低脂 睡眠：间断睡眠：间断 二便：大便困难术前使用两次开塞露协助排便二便：大便困难术前使用两次开塞露协助排便 心理状况：焦虑心理状况：焦虑 入院后保守治疗，平卧位，左下肢持续入院后保守治疗，平卧位，左下肢持续2KG皮皮牵引，消肿及促进骨愈合等治疗，并完善相关牵引，消肿及促进骨愈合等治疗，并完善相关检查及检验，择期手术，入院后，监测病人血检查及检验，择期手术，入院后，监测病人血压一直稳定压一直稳定 病例汇报病例汇报术后护理评估术后护理评估5于
5、于2011年年2月月20日在腰麻加连续硬膜外麻醉下行左日在腰麻加连续硬膜外麻醉下行左侧股骨颈粉碎骨折人工股骨头置换术，术后给予消侧股骨颈粉碎骨折人工股骨头置换术，术后给予消炎、止痛、防止血栓、肢体给予功能位及渐进式功炎、止痛、防止血栓、肢体给予功能位及渐进式功能锻炼等处理能锻炼等处理切口置引流管切口置引流管48小时拔除，术后小时拔除，术后15日拆线日拆线患肢甲床红润，足背动脉可触及患肢甲床红润，足背动脉可触及体温变化：入院后四天体温正常，术后体温变化：入院后四天体温正常，术后1-2天天37.5-38.9,术后术后3-7天天36.5-37.5,术后术后8天恢复正常天恢复正常.于于2011年年3月
6、月11日出院，共住院日出院，共住院28天。术后三维重天。术后三维重建、建、X片幻灯显示。病史汇报完毕。片幻灯显示。病史汇报完毕。术后三维重建图片术后三维重建图片 术后三维重建图片术后三维重建图片 术后核磁图片术后核磁图片 解剖特点解剖特点1 髋关节是一个典型的杵臼关节，股骨头几乎完全埋入髋臼内，周围有关节囊和髋关节是一个典型的杵臼关节，股骨头几乎完全埋入髋臼内，周围有关节囊和坚强的韧带保护，所以是身体比较稳定的关节。股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴坚强的韧带保护，所以是身体比较稳定的关节。股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，正常范围为线形成一个颈干角，正常范围为110140，平均，平均1
7、27，大于正常为髋外翻，大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻，一般男性角度较大，女性角度较小。小于正常为髋内翻，一般男性角度较大，女性角度较小。解剖特点解剖特点2 股骨颈的长轴与股骨的额状面又形成一个角度，股骨颈的长轴与股骨的额状面又形成一个角度，称为前倾角或扭转角，成人正常在称为前倾角或扭转角，成人正常在1215之间。儿之间。儿童的前倾角较大，在生长过程中随着年龄增长逐渐减少。童的前倾角较大，在生长过程中随着年龄增长逐渐减少。病因及分型病因及分型1病因病因：1）股骨颈骨折多见与老年人，占全身）股骨颈骨折多见与老年人，占全身骨折的骨折的3.6%。但也见于中青年及儿童。股骨。但也见于中青年及儿童。
8、股骨头位置较深，活动性很大，股骨颈较细。由头位置较深，活动性很大，股骨颈较细。由于局部剪力作用，骨折不易固定。此骨折治于局部剪力作用，骨折不易固定。此骨折治疗比较复杂，愈后欠佳。存在的问题和争论疗比较复杂，愈后欠佳。存在的问题和争论亦较多，主要原因是部分老年人伤前即有高亦较多，主要原因是部分老年人伤前即有高血压、糖尿病、偏瘫等严重疾患，骨折后因血压、糖尿病、偏瘫等严重疾患，骨折后因卧床不起，容易发生肺炎、褥疮和泌尿系统卧床不起，容易发生肺炎、褥疮和泌尿系统感染等；感染等；病因及分型病因及分型1随着平均寿命的延长，老年性骨质疏随着平均寿命的延长，老年性骨质疏松症的发生率渐增，不需要很大的外松症的
9、发生率渐增，不需要很大的外力，如平地跌倒、下肢突然扭转等，力，如平地跌倒、下肢突然扭转等，就能引起骨折。就能引起骨折。2）患者有严重外伤史如撞车、交通事）患者有严重外伤史如撞车、交通事故、塌方、高处摔下、滑倒跌倒。故、塌方、高处摔下、滑倒跌倒。病因及分型病因及分型31.按骨折部位分型按骨折部位分型 头下型：骨折线行经股骨头下型：骨折线行经股骨头下；经颈头下；经颈 型骨折基底型骨折。型骨折基底型骨折。术后并发症术后并发症人工关节置换术后常见的并发症分为早期人工关节置换术后常见的并发症分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症有：感并发症和晚期并发症。早期并发症有：感染、假体脱位、神经血管损伤、假体穿
10、凿、染、假体脱位、神经血管损伤、假体穿凿、骨折与劈裂、肺栓塞、脂肪栓塞综合征、骨折与劈裂、肺栓塞、脂肪栓塞综合征、髋痛与大腿痛、异位骨化、假体髋关节活髋痛与大腿痛、异位骨化、假体髋关节活动障碍、下肢静脉炎与浅静脉栓塞及下肢动障碍、下肢静脉炎与浅静脉栓塞及下肢静脉血栓形成。晚期的并发症有骨溶解与静脉血栓形成。晚期的并发症有骨溶解与假体松动等。假体松动等。护理问题护理问题1诊断（一）疼痛诊断（一）疼痛诊断（二）躯体移动障碍诊断（二）躯体移动障碍诊断（三）体温过高诊断（三）体温过高诊断（四）知识缺乏诊断（四）知识缺乏诊断（五）便秘诊断（五）便秘诊断（六）潜在并发症：压疮、深静脉血栓诊断（六）潜在并发
11、症：压疮、深静脉血栓 护理诊断护理诊断1诊断：疼痛诊断：疼痛诊断依据：诊断依据：1、与创伤、手术有关、与创伤、手术有关 2、数字疼痛量表、数字疼痛量表8分分护理目标护理目标:患者患者3日内主诉疼痛程度减轻消失。疼痛数日内主诉疼痛程度减轻消失。疼痛数字评分字评分3-5分。分。护理措施：体位护理应用止痛泵避免肢体牵拉疼痛观护理措施：体位护理应用止痛泵避免肢体牵拉疼痛观察察效果评价：术后效果评价：术后3天患者未诉伤口疼痛不适。疼痛数天患者未诉伤口疼痛不适。疼痛数字字3分分 目标实现目标实现 护理诊断护理诊断2诊断：躯体移动障碍诊断：躯体移动障碍诊断依据诊断依据:与下肢活动能力范围受限、治疗限制（皮牵
12、引）及医疗规定有与下肢活动能力范围受限、治疗限制（皮牵引）及医疗规定有关关护理目标：患者第护理目标：患者第7日可扶助行器下地活动，生活可部分自理日可扶助行器下地活动，生活可部分自理护理措施：护理措施：1、将生活用品放于患者易取处、将生活用品放于患者易取处 2、协助患者完成生活护理、协助患者完成生活护理 3、皮牵引时保持功能位（外展中立）、皮牵引时保持功能位（外展中立）4、指导患者康复锻炼、正确使用助行器、指导患者康复锻炼、正确使用助行器效果评价：患者术后第效果评价：患者术后第8天可扶助行器下床活动生活自理能力有改善天可扶助行器下床活动生活自理能力有改善 目标部分实现目标部分实现 护理诊断护理诊
13、断3诊断：体温过高诊断：体温过高诊断依据诊断依据:与手术有关术后与手术有关术后1-2天体温在天体温在37.5-38.9度度之间之间护理目标：患者在护理目标：患者在7日后体温降至正常日后体温降至正常护理措施：护理措施：1、遵医嘱给予抗生素、遵医嘱给予抗生素 2、观察伤口情况、观察伤口情况 3、给予药物降温、给予药物降温 4、监测体温变化、监测体温变化效果评价效果评价:患者术后第患者术后第8日体温降至正常日体温降至正常目标为实现目标为实现 护理诊断护理诊断4诊断：知识缺乏诊断：知识缺乏诊断依据诊断依据:缺乏本病愈后及康复相关知识缺乏本病愈后及康复相关知识护理目标护理目标:患者及家属在住院期间了解本
14、病的相关知患者及家属在住院期间了解本病的相关知识。掌握康复锻炼识。掌握康复锻炼护理措施；护理措施；1、对患者及家属讲解疾病相关、对患者及家属讲解疾病相关 知识知识 2、宣教、宣教 3、指导患者及家属康复锻炼、指导患者及家属康复锻炼效果评价：患者及家属部分掌握疾病知识及康复锻效果评价：患者及家属部分掌握疾病知识及康复锻炼炼目标部分实现目标部分实现 护理诊断护理诊断5诊断：便秘诊断：便秘诊断依据：与卧床后胃肠蠕动慢、排便习惯有关诊断依据：与卧床后胃肠蠕动慢、排便习惯有关护理目标：排便正常，每日一次护理目标：排便正常，每日一次护理措施：术前床上大小便训练、预防便秘护理措施：术前床上大小便训练、预防便
15、秘 1、保证足够的饮水量、保证足够的饮水量,多食水果蔬菜；多食水果蔬菜；2、养成定时排便的习惯；、养成定时排便的习惯；3、每日数次按摩腹部；、每日数次按摩腹部；4、有便秘倾向时可口服蜂蜜、有便秘倾向时可口服蜂蜜,排便困难时可给排便困难时可给予予 缓泻剂或肛注开塞露。缓泻剂或肛注开塞露。效果评价：术后每日排便一次效果评价：术后每日排便一次目标实现目标实现 护理诊断护理诊断6诊断：潜在并发症（压疮）诊断：潜在并发症（压疮）诊断依据：与年龄、消瘦、卧床有关诊断依据：与年龄、消瘦、卧床有关护理目标：密切观察患者受压部位皮肤情况发现异护理目标：密切观察患者受压部位皮肤情况发现异常及时处理常及时处理护理措
16、施：护理措施：1、保持正确舒适的体位、保持正确舒适的体位 2、保持六洁、保持六洁 3、给予气垫床、给予气垫床 4、双足跟垫软垫保护、双足跟垫软垫保护 5、每、每2小时翻身小时翻身效果评价：患者到目前为止未发生压疮效果评价：患者到目前为止未发生压疮 护理诊断护理诊断6诊断：潜在并发症（深静脉血栓）诊断：潜在并发症（深静脉血栓）诊断依据：与创伤、卧床有关诊断依据：与创伤、卧床有关护理目标：密切观察患者下肢情况，发现肢体肿胀，酸痛，护理目标：密切观察患者下肢情况，发现肢体肿胀，酸痛，或静脉恕张，皮温高，单侧肢体增粗肿胀时及时处理。或静脉恕张，皮温高，单侧肢体增粗肿胀时及时处理。护理措施：护理措施：1
17、、指导股四头肌等长收缩、指导股四头肌等长收缩 2、遵医嘱用药、遵医嘱用药 3、使用抗血栓治疗仪、使用抗血栓治疗仪 4、术后抬高患肢时不在腘窝或小腿下、术后抬高患肢时不在腘窝或小腿下 单独堑枕，以免影响小腿深静脉回流。单独堑枕，以免影响小腿深静脉回流。效果评价：患者到目前为止，未发现深静脉血效果评价：患者到目前为止，未发现深静脉血 栓，目标实现。栓，目标实现。间歇式压力泵间歇式压力泵 间歇式压力泵间歇式压力泵 功能锻炼功能锻炼1第一阶段：术后第第一阶段：术后第13天天 由于手术创伤和术中一定量的失血，因由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后第一天病人较虚弱，伤口疼痛较明显，此术后第一天病人较虚
18、弱，伤口疼痛较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管引出。因此，病人以静养为主。主要以患肢引出。因此，病人以静养为主。主要以患肢肌肉的静力收缩和远端关节的活动为主肌肉的静力收缩和远端关节的活动为主 功能锻炼功能锻炼1被动练习被动练习:(1)对患者做足到大腿的按摩，对患者做足到大腿的按摩，每每2小时按摩十分钟小时按摩十分钟 功能锻炼功能锻炼1被动练习：被动练习：(2)屈伸踝关节（每屈伸踝关节（每1小时活小时活动动10分钟分钟 功能锻炼功能锻炼1主动练习：主动练习：1、肌肉等
19、长舒缩练习：足用力做上勾下、肌肉等长舒缩练习：足用力做上勾下踩的动作，每隔踩的动作，每隔1小时做小时做10下，每个动作持续下，每个动作持续3秒秒 功能锻炼功能锻炼1主动练习：主动练习：2、健膝屈曲，患膝充分伸直做压床动、健膝屈曲，患膝充分伸直做压床动作，此时股四头肌收缩，膝关节展平，髌骨可轻微作，此时股四头肌收缩，膝关节展平，髌骨可轻微上下移动，每上下移动，每2小时练习小时练习1组，每组组，每组30次，每次持续次，每次持续10-15秒秒 功能锻炼功能锻炼1通过本阶段训练应达到：通过本阶段训练应达到：1、基本消除患肢肿胀、基本消除患肢肿胀 2、患肢大腿、患肢大腿.小腿肌肉能够协调用小腿肌肉能够协
20、调用 力做出肌肉舒缩动作力做出肌肉舒缩动作 功能锻炼功能锻炼2第二阶段：术后第第二阶段：术后第4-7天天病人从第四天起已经可以正常进食，病人从第四天起已经可以正常进食，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，关节内积血引流管关节内积血引流管48小时已经拔管，小时已经拔管，患肢肿胀逐渐消除，可在床上坐起。患肢肿胀逐渐消除，可在床上坐起。目的：恢复关节活动，提高肌张力目的：恢复关节活动，提高肌张力 功能锻炼功能锻炼21仰卧位直腿抬高练习：抬高小于仰卧位直腿抬高练习：抬高小于30 功能锻炼功能锻炼22.仰卧位屈髋。屈膝运动。每隔两小时做仰卧位屈髋。屈膝运动。每隔两小时做5-1
21、0次次 功能锻炼功能锻炼23.仰卧位外展运动。髋关节外展角度补超过仰卧位外展运动。髋关节外展角度补超过45度度 功能锻炼功能锻炼2通过此阶段的功能锻炼应达到；通过此阶段的功能锻炼应达到；患者能适应仰卧位直腿抬高患者能适应仰卧位直腿抬高患者仰卧位屈髋屈膝，外展无不适反患者仰卧位屈髋屈膝，外展无不适反应应 功能锻炼功能锻炼3术后术后8-28天天在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态练习力量训练的同时做好下床和步态练习 功能锻炼功能锻炼31.从卧位到座位的训练从卧位到座位的训练将整个身体挪于床边，用双上肢将身体撑起，慢慢将整个身体挪于床边，用双上
22、肢将身体撑起，慢慢移于床沿转身坐于床边，有护士协助，转身时注意移于床沿转身坐于床边，有护士协助，转身时注意患肢与躯干保持外展中立位，坐卧不能超过患肢与躯干保持外展中立位，坐卧不能超过60度度 功能锻炼功能锻炼3上下床练习上下床练习患者选坐于床边，在外展中立位上完成下床动作，患者选坐于床边，在外展中立位上完成下床动作，健肢先落地，站稳健肢先落地，站稳 功能锻炼功能锻炼3下床练习：先坐稳，仰卧后再慢慢一道合适位置，下床练习：先坐稳，仰卧后再慢慢一道合适位置，之一协调。并保持外展中立位，髋关节屈曲不能超之一协调。并保持外展中立位，髋关节屈曲不能超过过60度度 功能练习功能练习3站位到行走练习站位到行
23、走练习站立：站稳，保持身体直立，双足外八字，原地踏站立：站稳，保持身体直立，双足外八字，原地踏步，注意髋关节角度步，注意髋关节角度 功能练习功能练习3站立伸髋向后。向外展站立伸髋向后。向外展可扶走廊扶手，站稳后，患肢向后伸展或向外侧伸可扶走廊扶手，站稳后，患肢向后伸展或向外侧伸展展 功能练习功能练习3行走练习：可使患侧下肢完全不负重行走练习：可使患侧下肢完全不负重或部分负重。先行健肢，再行患肢。或部分负重。先行健肢，再行患肢。生活指导生活指导正确坐位：膝不超髋正确坐位：膝不超髋 生活指导生活指导正确侧卧位：患肢在上，翻身过程始正确侧卧位：患肢在上，翻身过程始终保持患肢与躯干外展中立位上终保持患
24、肢与躯干外展中立位上 生活指导生活指导正确上下楼梯：先上健肢，后上患肢。正确上下楼梯：先上健肢，后上患肢。先下患肢，后下健肢。先下患肢，后下健肢。注意事项注意事项1.锻练期间避免剧烈运动锻练期间避免剧烈运动2.所有练习以不过度疲劳为度，既不能所有练习以不过度疲劳为度，既不能怕疼又需避免暴力，任何时候出现剧怕疼又需避免暴力，任何时候出现剧烈疼痛或异常响声均应立即停止练习，烈疼痛或异常响声均应立即停止练习，并及时就近医院拍片复查。并及时就近医院拍片复查。3.循序渐进，注意观察患者病情变化，循序渐进，注意观察患者病情变化，防止髋关节脱位。防止髋关节脱位。4.行走训练时做好安全防护工作。行走训练时做好
25、安全防护工作。出院宣教出院宣教1老伯，您好，您出院后，还要继续做以上强化肌老伯，您好，您出院后，还要继续做以上强化肌肉的锻炼，术后至少肉的锻炼，术后至少3个月内千万不要使膝关节个月内千万不要使膝关节超过髋关节水平；不要坐太低的椅子，乘车时臀超过髋关节水平；不要坐太低的椅子，乘车时臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸；不要部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸；不要交叉腿和踝；不要弯腰捡东西，取低物时可用长交叉腿和踝；不要弯腰捡东西，取低物时可用长柄钳或钩代替；需要坐加高的便盆，可用加高的柄钳或钩代替；需要坐加高的便盆，可用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体向后倾患腿前自制坐便器入厕，或在辅助
26、下身体向后倾患腿前伸入厕；不要做跨脚运动；穿脱鞋、系鞋带请人伸入厕；不要做跨脚运动；穿脱鞋、系鞋带请人帮忙，选择不系带的松紧鞋、宽松裤。更换裤子帮忙，选择不系带的松紧鞋、宽松裤。更换裤子时应先穿患腿裤管再穿健腿裤管。时应先穿患腿裤管再穿健腿裤管。出院宣教出院宣教2伤口愈合后，进行淋浴时因站着淋浴有伤口愈合后，进行淋浴时因站着淋浴有备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。要注意防止患侧下肢极度外展肢和足。要注意防止患侧下肢极度外展和避免受压。禁止剧烈运动。完全康复和避免受压。禁止剧烈运动。完全康复后可进行的体育活动有散步、园艺、并后可进行的体育活动有散步、园艺
27、、并保持适当的体重。避免进行对髋关节产保持适当的体重。避免进行对髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑等。快跑等。出院宣教出院宣教3术后第术后第1个月内髋关节水肿，亦可用冷敷及抬个月内髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善。如患肢突然感觉剧痛，髋部高患肢来改善。如患肢突然感觉剧痛，髋部凸出，活动时很痛，且患肢变短，表示人工凸出，活动时很痛，且患肢变短，表示人工髋关节脱臼，须立即就医。术后请您按医生髋关节脱臼，须立即就医。术后请您按医生要求，要求，1个月定时来门诊复查个月定时来门诊复查1次。老伯，刚次。老伯，刚才我讲的您可能一时记不住，一会儿我会以才我讲的您可能一时记不住，一会儿我会以文字的形式打出来交给您，请您保存好，并文字的形式打出来交给您，请您保存好，并按要求做，谢谢您的配合，祝您早日康复。按要求做，谢谢您的配合，祝您早日康复。谢谢大家参与谢谢大家参与 对为完成此次查房给予了对为完成此次查房给予了我们帮助的护理部、三病区、我们帮助的护理部、三病区、放射科、综合病区、病案室放射科、综合病区、病案室表示衷心的感谢，对全体表示衷心的感谢，对全体ICU的护理人员所做的努力的护理人员所做的努力表示感谢。表示感谢。
