1、耐药和恰当治疗耐药和恰当治疗重锤“重锤猛击”-治疗院内获得性肺炎最安全方法泰能？三、四代头孢？酶抑制剂？耐药和恰当治疗2细菌对抗生素耐药的机制细菌对抗生素耐药的机制 改变细胞膜的通透性或主动泵出改变细胞膜的通透性或主动泵出 改变抗生素的作用靶位改变抗生素的作用靶位 产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶耐药和恰当治疗3Antibiotic interactions with gram negative organismsPBP3PBP2PB1bBeta Lactamases(hydrolyzing enzymes)CBD/RR耐药和恰当治疗4肠杆菌科细菌对内酰胺类耐药的主要机制 产生-内酰胺酶
2、质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBLs）TEM、SHV、OXA 染色体介导的 I 型酶（type I-Lac）AmpC 耐药和恰当治疗5ESBLs 特点 主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等 肠杆菌科细菌产生 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 沙雷菌属 沙门氏菌 变形杆菌耐药和恰当治疗6ESBLs 特点 由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来 ，对三代头孢菌素及氨曲南均不敏感，抑菌圈降低 能被酶抑制剂所抑制,克拉维酸可使抑菌圈扩大 是一类由质粒介导的b-内酰胺酶 能水解氧亚氨基b-内酰胺抗生素 耐药和恰当治疗7氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino-lactam）三代头孢菌素如头孢他定（
3、CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢噻肟(CTX)；单环酰胺类抗生素如氨曲南（ATM）；四代头孢菌素中的头孢吡肟。耐药和恰当治疗8NSSN+NH3CNCONHOOCH3COORcefotaxime(R=CH2-O-CO-CH3)头孢噻肟头孢噻肟耐药和恰当治疗9NR2R3SO3R1CNHOOAztronem氨曲南耐药和恰当治疗10马斯平的结构式马斯平的结构式NSH2N=NOCH3HNNO=HHSCOO-N+CH3 氧化亚胺侧链=OC耐药和恰当治疗11ESBLs 检测 表型检测 常规药敏试验：纸片法，稀释法 双纸片扩散法 特殊试验：Etest 仪器（Vitek、MicroScan）等电点测定耐药和恰
4、当治疗12ESBLs 治疗原则 对严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南)对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素耐药和恰当治疗13ESBLs 治疗原则 可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂，但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，酶抑制剂疗效不好 可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦），避免使用青霉素及三代头孢类抗生素耐药和恰当治疗14耐药和恰当治疗15易产染色体介导易产染色体介导I I型型-内酰胺酶菌株内酰胺酶菌株酶酶 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 枸橼酸菌属枸
5、橼酸菌属 沙雷菌属沙雷菌属 摩根摩根菌摩根摩根菌 普罗威登斯菌普罗威登斯菌耐药和恰当治疗17I I型型-内酰胺酶内酰胺酶(AmpC AmpC 酶酶)产生机制产生机制:染色体染色体AmpDAmpD基因基因(通常处于被抑制通常处于被抑制状态状态)在抗生素尤其头孢菌素诱导下，产生突变在抗生素尤其头孢菌素诱导下，产生突变 去阻抑活化编码产生去阻抑活化编码产生type I type I -Lac-Lac酶酶耐药和恰当治疗18耐药和恰当治疗19耐药和恰当治疗20AmpC AmpC 特点特点 诱导性诱导性 染色体或质粒介导染色体或质粒介导 第第三代头孢菌素和单环类抗生素耐药三代头孢菌素和单环类抗生素耐药 对
6、酶抑制剂不敏感对酶抑制剂不敏感 对头霉素耐药对头霉素耐药 治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素 耐药和恰当治疗21 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南亚胺培南 等等 氟喹诺酮类氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类:阿米卡星阿米卡星 四代头孢菌素四代头孢菌素:头孢吡肟头孢吡肟(产酶量低时产酶量低时)避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂剂耐药和恰当治疗22革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌ESBLs与与IB比较比较 ESBLs IB 编码基因位于质粒 常见于大肠,克雷伯 -肠杆菌科 酶抑制剂部分有效
7、碳青烯类最有效 三,四代头孢等B-内酰胺类-临床无效 水解青霉素，头孢菌素 编码基因位于染色体 常见于阴沟,沙雷,假 -单胞菌等 酶抑制剂无效 碳青烯类最有效 四代=敏感:高剂量有效;=耐药:去阻遏高产酶 诱导性头孢菌素酶耐药和恰当治疗23 频繁使用第三代头孢菌素将对频繁使用第三代头孢菌素将对临床致病菌产生选择性压力，更加临床致病菌产生选择性压力，更加促进了产促进了产ESBL，AmpC B菌的迅速菌的迅速增长，可能造成后遗症，即所谓弱增长，可能造成后遗症，即所谓弱诱导，强变异诱导，强变异。耐药和恰当治疗24 选择压力Normal Population of Bacteria with Muta
8、ntsCBD耐药和恰当治疗25选择压力Mutants Selected Through Anitbiotic PressureCBD耐药和恰当治疗26耐药和恰当治疗27 在革兰氏阴性杆菌中，由于染色体及质粒介导的耐药性导致了日益上升的对第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂的耐药，因此应用第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂作为经验治疗已不再可靠！细菌耐药对经验性治疗的挑战细菌耐药对经验性治疗的挑战耐药和恰当治疗28泰能在严重感染中-提供最可靠的起始经验性治疗 广谱 覆盖所有可能的致病菌 耐酶 对ESBL&AmpC酶稳定泰能=重锤耐药和恰当治疗29当您治疗严重感染的时候，当您治疗严重感染的时候，您也
9、许不会有您也许不会有 第二次第二次 机会机会！耐药和恰当治疗30u 广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始；最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可开始；最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体。能的病原体。u 最初治疗的基本原则：及时、广谱，对酶稳定最初治疗的基本原则：及时、广谱，对酶稳定 猛击猛击(hitting hard)-Step downu 延迟使用足够延迟使用足够(广谱、剂量广谱、剂量)的抗生素治疗，容易的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率。诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率。u 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。用窄谱抗生素提供依据。耐药和恰当治疗31
