1、1肌松药作用机制肌松药作用机制和临床药理和临床药理上海交通大学附属第一人民医院李士通2神经肌肉接头神经肌肉接头3神经肌肉传递生理神经肌肉传递生理l运动神经运动神经l接头前膜和囊泡接头前膜和囊泡l突触下间隙突触下间隙l接头后膜受体接头后膜受体l通道和动作电位通道和动作电位l兴奋收缩耦联兴奋收缩耦联l胆碱酯酶胆碱酯酶4N2N2受体受体5受体结构受体结构6受体与通道受体与通道7通道的电压和时间控制闸门通道的电压和时间控制闸门8受体阻断比例与肌松效果受体阻断比例与肌松效果【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材529接头接头前膜前膜【推荐】肌松药作用机制和临
2、床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5210接头前膜受体接头前膜受体l正反馈适应高频刺激（正反馈适应高频刺激（HzHz）l非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。增加。l琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。松药预防都与接头前膜受体有关。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5211接头外接头外受
3、体受体【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5212非成熟受体非成熟受体【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5213接头外受体接头外受体l不受神经支配，是非成熟受体不受神经支配，是非成熟受体l正常人很少正常人很少l大量合成大量合成:失去神经支配失去神经支配胎儿胎儿烧伤烧伤败血症败血症肌肉蛋白分解疾病。肌肉蛋白分解疾病。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5214接头外受体大量增生的影响接头外受体大量增生的影响l琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，琥珀胆碱
4、可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量引起大量K K+外流而致高钾血症外流而致高钾血症l接头外受体可消耗非去极化肌松药，使接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱其作用减弱【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5215去神经后琥珀胆碱与血钾上升去神经后琥珀胆碱与血钾上升【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5216肌松药临床应用主要考虑肌松药临床应用主要考虑l起效起效快速插管快速插管l时效时效可控性可控性l副作用副作用特殊病人特殊病人l经济经济【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药
5、作用机制和临床药理培训教材5217甾类肌松药 ED95 插管量插管量 起效起效 时效时效 维持量维持量 时效时效 (mg/kg)(mg/kg)（分）（分）（分）（分）(mg/kg)（分）（分）潘库溴铵潘库溴铵 0.060.07 0.080.12 3.03.5 75120 0.02 3040哌库溴铵哌库溴铵 0.040.05 0.080.1 3.04.0 80120 0.01 3045维库溴铵维库溴铵 0.05 0.1 2.53.0 3545 0.02 1530罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 1.02.5 3055 0.1 1525瑞库溴铵瑞库溴铵 1.2 1.5 1.21.5 812 -【推
6、荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5218苄异喹啉类肌松药药效 ED95 插管量插管量 起效起效 时效时效 维持量维持量 时效时效 (mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(mg/kg)(min)多库氯铵多库氯铵 0.025 0.05 45 90 0.0050.01 3060阿曲库铵阿曲库铵 0.25 0.5 3.0 3545 0.10.15 1520顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0.09 0.1 5.2 45 0.010.02 1520米库氯铵米库氯铵 0.08 (2倍倍ED95)2.3 1822 0.05 510【推荐】肌松药作用机制和临床
7、药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5219三类不同时效的肌松药三类不同时效的肌松药Adapted from Savarese and Kitz.Anesthesiology 42:236,1975【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5220药物相互作用药物相互作用l氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素l局麻药、钙通道阻滞药、免疫抑制药等局麻药、钙通道阻滞药、免疫抑制药等l抗癫痫药、氨茶碱抵抗抗癫痫药、氨茶碱抵抗l心血管药：在罗库溴铵前给心血管药：在罗库溴铵前给esmolol和麻黄碱可和麻黄碱可
8、分别延长与缩短罗库溴铵的起效。分别延长与缩短罗库溴铵的起效。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5221吸入麻醉药吸入麻醉药l增强非去极化肌松药的作用；增强非去极化肌松药的作用；l延长肌松药的时效；延长肌松药的时效；l与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，麻醉与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，麻醉越深用药越长，其影响越大。越深用药越长，其影响越大。l地氟烷影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和安地氟烷影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和安氟烷。而氟烷较轻，但比氧化亚氮强。氟烷。而氟烷较轻，但比氧化亚氮强。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】
9、肌松药作用机制和临床药理培训教材5222吸入麻醉药的肌松加强作用吸入麻醉药的肌松加强作用【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5223不同浓度异氟醚的影响不同浓度异氟醚的影响【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5224静脉麻醉药静脉麻醉药l对肌松药的影响不明显对肌松药的影响不明显l但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注射比持续静脉滴注时罗库溴铵射比持续静脉滴注时罗库溴铵0.6mg/kg的气管插管效果好。的气管插管效果好。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推
10、荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5225非去极化肌松药复合应用1同时复合（化学结构）同时复合（化学结构）1相加与协同相加与协同1前后复合（消除）前后复合（消除）13 35 5个半衰期个半衰期【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5226老年人老年人l分布容积均减少，总的体液量减少；分布容积均减少，总的体液量减少；l脂肪重量与肌肉量相对比例增加；脂肪重量与肌肉量相对比例增加；l血浆清除率减少；血浆清除率减少；l肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降低，主要肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降低，主要由肝脏消除者作用延长更明显。由肝脏
11、消除者作用延长更明显。l血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制97米库米库氯铵的滴注速率老年人为氯铵的滴注速率老年人为4.30.3，而年青人为，而年青人为6.00.4（微（微克克/公斤公斤/分钟）分钟）。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5227年龄对泮库溴铵药代的影响年龄对泮库溴铵药代的影响【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5228病理情况病理情况l低血容量低血容量l血浆蛋白浓度决定与蛋白结合力高的药血浆蛋白浓度决定与蛋白结合力高的药在血浆中的
12、游离浓度。在血浆中的游离浓度。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5229肝功不全与肝功不全与美维松美维松【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5230肾功不全与哌库溴铵肾功不全与哌库溴铵【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5231性别性别l女性维库溴铵用量较男性少女性维库溴铵用量较男性少22即能达即能达到同样的阻滞，剂量效应曲线右移。到同样的阻滞，剂量效应曲线右移。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52
13、32起效影响因素起效影响因素l肌松药血药浓度（克分子浓度）肌松药血药浓度（克分子浓度）用量用量肌松药效力肌松药效力l循环影响循环影响不同肌群间的差异不同肌群间的差异年龄年龄组胺组胺l麻醉的影响麻醉的影响【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5233罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较对应剂量起效时间的比较【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5234肌松药用量和起效时间的关系肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）（提示弱效药起效快）【推荐】肌松药作用机
14、制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5235不同肌群对肌松药的敏感性不同肌群对肌松药的敏感性敏感性顺序（起效敏感性顺序（起效/恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌l当膈肌受体约当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导l而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离的受体游离l维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是分钟而拇内收肌是41分钟。分钟。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52
15、【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5236临床关注焦点临床关注焦点l诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管；松弛呼诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管；松弛呼吸肌吸肌l术中要求腹肌和膈肌松弛术中要求腹肌和膈肌松弛l恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自主呼吸和上气道通畅。主呼吸和上气道通畅。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5237上气道肌群上气道肌群l累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加咬肌对肌松药的敏感性增加15l咬肌的起效时间迅速
16、，而恢复比膈肌等呼咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。吸肌群恢复要迟。lSundman等证明拇内收肌的等证明拇内收肌的TOFR低于低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加加5倍。倍。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5238起效肌群差异起效肌群差异影响因素影响因素敏感性敏感性血液循环血液循环中心肌群早于外周肌群中心肌群早于外周肌群恢复顺序相同恢复顺序相同【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药
17、作用机制和临床药理培训教材5239喉肌与拇内收肌起效与恢复喉肌与拇内收肌起效与恢复【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5240罗库溴铵罗库溴铵0.5mg/kg0.5mg/kg时时喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5241起效肌群间差异起效肌群间差异与非去极化肌松药不同与非去极化肌松药不同Scc产生声带更深产生声带更深的阻滞较拇内收肌深，用的阻滞较拇内收肌深，用0.5mg/kg产产生声带最大阻滞较拇内收肌稍大（声带生声带最大阻滞较拇内收肌稍大（
18、声带为为93，拇内收肌为，拇内收肌为84），），【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5242肌松药时效肌松药时效l接头部位药物浓度下降速度接头部位药物浓度下降速度分布分布消除消除l代谢产物活性代谢产物活性l拮抗拮抗l敏感性重症肌无力敏感性重症肌无力【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5243肌松药时效肌松药时效l肌松药在体内的再分布决定单剂时效。肌松药在体内的再分布决定单剂时效。l代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵是例外。琥珀胆碱和米库
19、氯铵是例外。l肌松药的时效与血浆浓度降低平行，但与其在肌松药的时效与血浆浓度降低平行，但与其在胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在由尿排泄在72小时内只占小时内只占35。l急性脏器功能衰竭较少影响肌松药的药效。急性脏器功能衰竭较少影响肌松药的药效。【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5244肌松作用消退肌松作用消退l长效肾排泄为主l中效分布，肝代谢或自身降解l短效酶分解l代谢产物活性维库溴铵【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5245血浆胆碱酯酶
20、对琥珀胆碱作用的影响血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5246罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)自然恢复自然恢复【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5247美维松的恢复美维松的恢复【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5248顺式阿曲库铵的恢复顺式阿曲库铵的恢复【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5249反复给药对阿曲库铵作用的影响反复给药对阿曲库铵作用的影响【推荐】肌
21、松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5250膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5251小结小结l肌松药通过阻滞神经肌肉接头后膜的乙酰胆肌松药通过阻滞神经肌肉接头后膜的乙酰胆碱受体起作用碱受体起作用l肌松药作用在不同肌群之间有差异肌松药作用在不同肌群之间有差异l起效受药物本身和循环等影响起效受药物本身和循环等影响l持续时间受药物分布、代谢、排泄和其他用持续时间受药物分布、代谢、排泄和其他用药的影响药的影响l接头前受体和接头外受体影响肌松药的作用接头前
22、受体和接头外受体影响肌松药的作用和副作用和副作用【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材5252 谢谢 谢！谢！【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材521.成立以项目副经理为主的混凝土浇筑施工管理组，主要负责实施混凝土浇筑施工的有关组织管理工作，保证混凝土连续供应和按规范、规定的施工工艺进行施工，从而保证混凝土施工质量。2.混凝土浇筑前，项目总工程师要组织有关人员进行技术交底，明确混凝土浇筑工艺、特点、施工注意事项等，项目付经理要组织施工机具、商品混凝土供应及运输、劳动力布置，技术、质检部门作好质量控制
23、计划。3.派出专人到拌合站负责拌合质量的监察和供应、运输联络。4.浇筑时，项目部组织相关的技术、质检、试验等人员组成现场值班小组，检查、督促混凝土浇筑质量控制计划的落实。5.执行混凝土浇注质量责任制，各浇注区责任到人并做好施工记录，质检人员随时跟班监督，杜绝蜂窝麻面露筋露骨现象的出现.6.实施过程中，严格实行样板制、三检制，实行三级检查制度；达不到标准要求的工序彻底返工，决不留情。7.加强对原材料进场检验和试验的质量控制，加强施工过程的质量检查和试验的质量控制，认真执行工艺标准和操作规程，进一步提高工程质量的稳定性，保证实现质量目标的所有因素都处于受控状态。8.协助业主、监理公司、设计单位和相关的政府质量监督部门，完成对工程的检验、试验和核验工作。9.通过工序质量控制，实现分部、分项工程的质量控制，通过分部、分项工程的质量控制，保证单位工程的质量目标的实现。材料质量的保证措施【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52【推荐】肌松药作用机制和临床药理培训教材52
