1、第十节第十节 肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）概述概述 1.1.概念：概念：2.2.病因病因 1 1）病毒性肝炎：病毒性肝炎：乙型，肝硬化中乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率阳性率76.7%;76.7%;慢性丙型慢性丙型 肝炎肝炎202030%30%发展为肝硬化。发展为肝硬化。2 2）慢性酒精中毒：）慢性酒精中毒：西方国家主要原因、占西方国家主要原因、占60-70%60-70%3 3）血吸虫病）血吸虫病 4 4）肝内外胆汁淤滞）肝内外胆汁淤滞 5 5）药物及毒物中毒）药物及毒物中毒3.3.发生机制发生机制肝硬化的大量胶原产生于窦状隙肝硬化的大量胶原产生于窦状隙 (DisseDiss
2、e腔腔)的贮脂细胞的贮脂细胞(Ito(Ito细胞细胞)1)1)炎细胞炎细胞TNF-、IL-1、IL-6、TGF-肝贮脂细胞肝贮脂细胞2)2)Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、细胞、内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞胆管上皮细胞细胞因子细胞因子肝贮脂细胞肝贮脂细胞3)3)毒素对肝毒素对肝贮脂贮脂细胞的直接刺激细胞的直接刺激贮脂细胞与肝硬化贮脂细胞与肝硬化肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死 肝细胞再生肝细胞再生+胶原纤维胶原纤维 贮脂细胞贮脂细胞 纤维母细胞纤维母细胞 、型胶原型胶原纤维纤维(肝星状肝星状C)C)肌纤维母细胞肌纤维母细胞网状支架塌陷网状支架塌陷网状纤维融合网状纤维融合(无细胞硬化无细
3、胞硬化)肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）纤维间隔纤维间隔小叶结构循环被改建小叶结构循环被改建肝硬化肝硬化 l (1)(1)假小叶（假小叶（PseudolobulePseudolobule）：）：正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织l将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆l或椭圆形肝细胞团。或椭圆形肝细胞团。中央静脉：中央静脉：偏、多、无偏、多、无肝细胞索：肝细胞索：(2)(2)纤维间隔：较纤维间隔：较薄薄且且均匀均匀；见新生小胆管；见新生小胆管 假胆管假胆管：来
4、源于胆管上皮，：来源于胆管上皮，无腔。淋巴细胞、单核、浆无腔。淋巴细胞、单核、浆 细胞浸润细胞浸润 假假 小小 叶叶（二）临床病理联系（二）临床病理联系 1.1.门脉高压症门脉高压症(portaclportacl hypertension)假小叶形成假小叶形成 肝纤维化肝纤维化压迫小叶下静脉（压迫小叶下静脉（窦后窦后）中央静脉中央静脉 肝窦受压（肝窦受压（窦性窦性）门脉回流受阻门脉回流受阻 (1)(1)原原 因因肝细胞肝细胞索紊乱索紊乱肝小叶肝小叶 窦性阻塞窦性阻塞 窦后压迫窦后压迫门脉高压症门脉高压症窦前性阻塞窦前性阻塞 肝动脉肝动脉 小叶间动脉（营养血管，压力高）小叶间动脉（营养血管，压力
5、高）异常吻合支异常吻合支门静脉门静脉小叶间静脉（机能血管，压力低）小叶间静脉（机能血管，压力低）门脉压门脉压 窦性阻塞窦性阻塞 窦后压迫窦后压迫 窦前吻合窦前吻合门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症门静脉主要属支门静脉主要属支 1)1)脾大脾大 2)2)胃肠淤血、水肿胃肠淤血、水肿 3)3)腹水腹水 门静脉高压门静脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 钠、水潴留钠、水潴留 （2 2）临床表现临床表现4)4)侧支循环形成侧支循环形成门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症4)4)侧支循环形成侧支循环形成 食管下段静脉丛食管下段静脉丛 直肠静脉直肠静脉(痔静脉痔静脉)丛丛 脐周静脉网脐周静脉网门脉高压
6、症门脉高压症难点难点门脉高压症门脉高压症门静脉循环门静脉循环食道下段静脉丛食道下段静脉丛 合并：合并：直肠静脉丛直肠静脉丛 “海蛇头海蛇头”（caput caput medusaemedusae）脐周静脉网脐周静脉网（一）原因（二）临床表现侧支循环三症状，食道静脉有怒张，腹壁浅脉见显露，痔脉扩张成痔疮，腹水形成脾肿大，胃肠淤血消不良。窦性阻塞窦后压迫窦前吻合 3 3）出血出血倾向：肝脏倾向：肝脏合成凝血因子合成凝血因子脾功能亢进破坏脾功能亢进破坏血小板血小板鼻、牙龈、皮下出血鼻、牙龈、皮下出血早期：病变相对静止或减轻早期：病变相对静止或减轻晚期：预后差，可合并晚期：预后差，可合并出血出血感染感
7、染肝性脑病肝性脑病肝癌肝癌肝实质大片坏死肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生纤维组织增生、肝细胞再生1.1.病因病因1 1）病毒性肝炎：）病毒性肝炎：主要乙、丙型亚急性重型肝炎主要乙、丙型亚急性重型肝炎 戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化2 2）药物中毒：药物中毒：中毒性肝坏死中毒性肝坏死2.2.病理变化病理变化1 1）肉眼）肉眼 小、轻、硬，表面结节大小不等，小、轻、硬，表面结节大小不等，直径在直径在0.5-6cm 0.5-6cm，肝变形肝变形 切面：结节由较宽大的纤维条索包绕切面：结节由较宽大的纤维条索包绕 坏死后性肝硬化坏死后性
8、肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化2 2）光镜：）光镜：假小叶大小不等假小叶大小不等 纤维间隔宽、且宽窄不一，纤维间隔宽、且宽窄不一，小胆管小胆管，炎细胞，炎细胞坏死后性肝硬化（坏死后性肝硬化（MassonMasson染色）染色）坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化结节结节 纤维纤维间隔间隔 肝细胞肝细胞变性坏死变性坏死新生小新生小胆管胆管 炎细炎细胞胞 汇管区汇管区集中集中 门脉性门脉性 小、大小小、大小较一致较一致薄、均薄、均匀匀 轻轻+-坏死坏死后性后性 大、大小大、大小不一致不一致宽、不宽、不一一 重重+坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故程较短，
9、故肝功能障碍较门脉性肝硬化重肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。外，其癌变率也较高。概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，原发极少见。原发极少见。1.1.继发性胆汁性肝硬化继发性胆汁性肝硬化 病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。完全闭锁完全闭锁6 6个月即可引起。个月即可引起。病理：早期肝大、表面平滑或细颗粒，病理：早期肝大、表面平滑或细颗粒，深绿或深绿或 绿褐色绿褐色 切面结节小、纤维间隔细切面结节小、纤维间隔
10、细三、胆汁性肝硬化胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化l镜下：镜下：（1 1）肝细胞）肝细胞羽毛状坏死羽毛状坏死（2 2）毛细胆管淤胆）毛细胆管淤胆 破裂可形成破裂可形成“胆汁湖胆汁湖”（3 3）假小叶分割不太明显）假小叶分割不太明显 (纤维组织增生、硬化纤维组织增生、硬化较门脉性和坏死后性肝硬化较门脉性和坏死后性肝硬化轻轻)胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）2.2.原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化：少见：少见 1 1）病因：）病因：不清、可能与自身免疫有关不清、可能与自身免疫有关 2 2）病变：）病变：非化脓性破坏性胆管炎非化脓性破坏性胆管炎 汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死
11、汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死 淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生 原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。硬变的基础上发生。lEggel(1901(1901年年)分类：分类：巨块型巨块型23%23%，结节型结节型64.4%64.4%，弥漫型弥漫型12.6%12.6%lWHO(1988(1988年年)分类：分类：膨胀型膨胀型，播散型播散型，多灶型多灶型和和弥散型弥散型，占占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。少侵犯门静脉。少侵犯门静脉。无明确的地理分布。多继发于无明确的地理分布。
12、多继发于寄生虫寄生虫(中华睾吸中华睾吸 虫、血吸虫虫、血吸虫)等。等。肝外转移早。组织多肽抗原肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+，HbsAgAFP多多-。占占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。l地区性和种族差异：地区性和种族差异：全世界发病率约全世界发病率约2626万（万（4%/4%/恶性肿瘤）。恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：我国：东南沿海。死亡：1111万（男万（男8 8万，第万，第3 3位，位，食食 道道 胃，女胃，女3 3万，第万，第4 4位，位，食道食道 宫颈宫颈 美籍华人美籍华人22
13、代华裔代华裔HBV：没有固定的整合位点，存在复制状态的没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点插入肝细胞某些癌基因的邻近位点,启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子病毒促癌因子：细胞毒效应，使：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞活化的肝细胞死亡死亡HCV：在肝癌细胞中检测到在肝癌细胞中检测到HCV.RNA的整合。的整合。l肝硬变：肝硬变：关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为我国为53.9-85%53.9-85%。从肝硬变类型来看，坏死后性从
14、肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）大结节性）多见。但仍有少部分多见。但仍有少部分(我国我国15.4%15.4%）不合并有）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变发展到肝癌一般需肝硬变发展到肝癌一般需7 7年。年。l真菌和毒素：真菌和毒素：黄曲霉素黄曲霉素(AF)(AF)，有十余种分子结构和衍生物，有十余种分子结构和衍生物，以以B1B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug/10ug/日，十余日，十余天，大量仅一次。天，大量仅一次。19661966年，英国一些养鸡场用巴西年，英国一些养鸡场用巴西发霉的发霉的 花生粉做饲料，造
15、成十万火鸡肝癌死亡。花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。：将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠喂大白鼠,动物诱发实验动物诱发实验(85%)(85%)。亚硝酸盐和二级胺。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成在自然界广泛存在，并可在胃内合成。肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。预后 病程短，临床症状出现到死亡约病程短，临床症状出现到死亡约6-126-12个月。个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅门诊肝癌患者中能适应
16、手术探察的仅5-10%5-10%。男性患者，男性患者，7272岁。主因岁。主因“反复高热、寒战，怀反复高热、寒战，怀疑伤寒疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。入院。治疗无效转北京治疗。患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：理想。辅助检查：B B 超发现肝内包块，怀疑肝血管超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。瘤，转北京住院治疗。既往史：患者既往史：患者 55
17、55年在北京友谊医院诊为急性肝年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5 5年。年。4040多年来多年来以身体不佳，经常休息、治疗。以身体不佳，经常休息、治疗。l手术切除l化学药物治疗l介入治疗l病例摘要：病例摘要：l男，男，53岁。岁。l主诉：主诉：腹泻腹泻3个月。个月。l现病史：现病史：3个月前开始腹泻，黄色水样便，每日个月前开始腹泻，黄色水样便，每日10-15次，每次量约次，每次量约20-50ml。近来消瘦明显，体重下降近来消瘦明显，体重下降约约5Kg，精神不佳，食欲差精神不佳，食欲差l既往史：既往史：30年前患肠伤寒，治愈。年前患肠伤寒
18、，治愈。16年前轻度慢性年前轻度慢性肝炎，未愈。肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈年前患急性腹膜炎治愈CPC CPC 病例病例l体格检查：体格检查：l巩膜黄染巩膜黄染l腹平软，无腹壁静脉曲张腹平软，无腹壁静脉曲张l肝在右肋下缘下可触及肝在右肋下缘下可触及l全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃l下肢无水肿下肢无水肿 l实验室检查：实验室检查：l尿常规：尿常规：PH 6，尿蛋白（尿蛋白（+）。）。l大便常规：黄色，潜血试验（大便常规：黄色，潜血试验（0B）+。l肝功能：总蛋白（肝功能：总蛋白（A+G）64g/Ll 白蛋白（白蛋白（A）34g/Ll 球蛋白（球蛋白（G）30g
19、/Ll肝炎病毒学检测：抗肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，l 抗抗 HBe+,抗抗HBc-IgG+,抗抗HBc-IgM+l甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）检测：检测：843ug/L.l住院诊治经过住院诊治经过l入院入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状。其间行症状。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。入院活检报告为肝细胞肝癌。入院82天时腹泻加剧天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。天时死亡。肝左叶表面观，大小不等结节肝左叶表面观，大小不等结节肝切面可见大小不等结节肝切面可见大小不等结节低倍镜下所现低倍镜下所现低倍镜下所现低倍镜下所现
