1、肝硬化病人的护理（cirrhosis of liver）n湖州师范学院医学院湖州师范学院医学院-耿桂灵耿桂灵n 1 教学目标n了解肝硬化的常见病因与发病机理了解肝硬化的常见病因与发病机理n熟悉熟悉肝硬化的主要临床表现，并发症，主要肝肝硬化的主要临床表现，并发症，主要肝功能试验及诊断要点功能试验及诊断要点n熟悉熟悉肝硬化的治疗要点及并发症处理肝硬化的治疗要点及并发症处理n掌握掌握肝硬化及其并发症的主要护理诊断、护理肝硬化及其并发症的主要护理诊断、护理措施，并制定护理计划措施，并制定护理计划n熟悉熟悉肝硬化的保健指导肝硬化的保健指导2 概 念n肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver）
2、弥漫性纤维化弥漫性纤维化 以肝组织以肝组织 假小叶形成假小叶形成 为特征的慢性肝病为特征的慢性肝病 再生结节再生结节 肝功能损害肝功能损害 门静脉高压门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症为主要临床表现，晚期出现严重并发症以以3复习肝脏解剖生理知识复习肝脏解剖生理知识4门静脉门静脉5病病 因因6病因和发病机理病因和发病机理n病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 7酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因和发病机
3、理病因和发病机理酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇乙醇及其中间代谢产物及其中间代谢产物乙醛乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化8病因和发病机理病因和发病机理n胆汁淤积胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎n循环障碍循环障碍肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化9病因和发病机理病因和发病机理n血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见我国长江流域多见n工业毒物或工业毒物或药物药物n营养障碍营养障碍n免疫紊乱免疫紊乱1011病因和发病机理病因和发病机理n代谢紊乱
4、代谢紊乱 血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）KF环环n原因不明原因不明12发病机理发病机理正常肝脏组织正常肝脏组织1314发病机理发病机理肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节再生结节形成形成纤维结缔组织增生、假小叶纤维结缔组织增生、假小叶形成形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门静脉高压门静脉高压假小叶假小叶小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成15,弥漫性分布弥漫性分布16发病机理发病机理肝星状细胞肝星状细胞肝受到损伤时：肝受到损伤时：纤维细胞，合成过多的纤
5、维细胞，合成过多的胶原胶原kupffer细胞、肝细胞亦能合成细胞、肝细胞亦能合成胶原胶原肝纤维化时肝纤维化时胶原胶原较正常增加较正常增加47倍倍早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆17临床表现临床表现n代代 偿偿 期期:症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期:症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状18临床表现临床表现代偿期代偿期症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功肝功基本正常基本正常
6、19临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n肝功能减退肝功能减退n全身全身n消化道症状消化道症状 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸20临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n肝功能减退肝功能减退n 出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜21临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n肝功能减退肝功能减退n内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉
7、着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 22临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压23临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压n脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：RBC WBC BPC24临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放25临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压n腹水腹水：是：是最突出最突出的表现的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUS：液性暗区：液性暗区26临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压n腹水：是最突出的表现腹水：是
8、最突出的表现 门静脉高压门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症低蛋白血症：白蛋白：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多淋巴液生产过多 继发醛固酮增多继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 肾血流量减少肾血流量减少 肾小肾小 球滤过减少球滤过减少形成因素形成因素27临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n肝触诊肝触诊28临床表现并发症并发症n 上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝
9、性脑病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡或消化性溃疡 29上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡30临床表现并发症并发症n肝性脑病肝性脑病（Hepatic Encephalopathy)：为为最严重最严重的并发症的并发症,最常见最常见的的死亡原因死亡原因n感染感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎自发性
10、腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减31临床表现并发症并发症n肝肾综合症肝肾综合症（功能性肾衰）：（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症n肝肺综合征肝肺综合征严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张 低氧血症低氧血症 三联症三联症低氧血症低氧血症 呼吸困难呼吸困难 32临床表现并发症并发症n原发性肝癌原发性肝癌 短期内肝迅速大短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或持续性肝区疼痛或 腹水呈血性腹水呈血性n电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠低钠：摄入不足、摄入不足、利尿、放腹
11、水。利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。考虑考虑33实验室和其他检查 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代代偿偿期期多正常多正常多正常或多正常或轻度异常轻度异常失失代代偿偿期期 贫血贫血脾亢进时脾亢进时白细胞白细胞 血小板血小板 PT延长延长ALT AST胆固醇酯胆固醇酯A A/G倒置倒置TBIL DBILI、III、IV型型胶原胶原细胞免疫：细胞免疫：T细胞细胞体液免疫体液免疫：IgG 非特异性自身抗非特异性自身抗体（体（+）肝炎病毒标记肝炎病毒标记（+）漏出液漏出液自发
12、性腹膜炎：自发性腹膜炎：渗出液渗出液结核性：结核性：淋巴细胞为主淋巴细胞为主 34实验室和其他检查nB 超超:可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水内径、腹水暗区暗区nX-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张nC T:显示左右肝比例显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水、肝脾表面状况、腹水n内内 镜镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。意义，并可行内镜下治疗。n肝穿刺肝穿刺:活组
13、织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断n腹腔镜腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态：可观察硬化的肝脏的大体形态35Xray虫蚀样改变虫蚀样改变36内镜检查内镜检查37CT检查检查38腹腔镜检查腹腔镜检查3940 诊诊 断断 要要 点点1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感依依据据41治疗要点原则代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，失代偿期：对症治疗，改善肝功能，改善肝功
14、能，抢救并发症抢救并发症.42治疗要点腹水治疗钠盐钠盐：氯化钠：氯化钠1.2g-2g/日日水水：1限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入：1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d40mg/d最大剂量最大剂量160mg/d及诱发并发症，体重下降及诱发并发症，体重下降0.5kg/天天原原 则则：小剂量开始，速度宜缓，：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾400mg/d43治疗要点腹水治疗3放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎，并发自发性腹膜炎放液量：放液量
15、：4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/次次44治疗要点腹水治疗4提高血浆渗透压：定期、小量、多次提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6.手术治疗：手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除术等 禁禁 忌忌：感染性或癌性腹水：感染性或癌性腹水并发症并发症：发热、感染、电解质紊乱：发热、感染、电解质紊乱45主要主要护护理理诊断诊断 1、营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有
16、关高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2、体液过多体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关留有关46n其他护理诊断其他护理诊断 1、潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：上消化道出血、肝性脑病 2、焦虑焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关：与担心疾病的预后，经济负担有关 3、有感染的危险有感染的危险 ：与机体抵抗力低下有关：与机体抵抗力低下有关 4、活动无耐力活动无耐力：与肝功能减退有关：与肝功能减退有关 5、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水：与营养不良、水肿、长期卧床有关肿、长期卧床有关47n休息
17、和体位休息和体位:减轻病人能量消耗减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复有助于肝细胞修复 代偿期可参加轻体力工作代偿期可参加轻体力工作,减少活动量减少活动量失代偿期多卧床休息，尽量取失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量平卧位以增加肝、肾血流量 大量腹水大量腹水者取者取半卧位半卧位，使膈，使膈下降，有利于下降，有利于减轻呼吸困难减轻呼吸困难48n饮食饮食原则原则高热量、高蛋白、高维生素、易消高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整化饮食，随病情变化及时调整蛋白质蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为
18、主 维生素维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc限制水钠限制水钠：有腹水者：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在限入量，进水量限制在1000ml/d避免损伤曲张的静脉避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物粗纤维多和较硬的食物 491、体位：取、体位：取半卧位半卧位2、避免腹内压突然剧增、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：
19、、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应术中及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察腹水护理腹水护理50n心理支持心理支持 精神上给予病人安慰和支持 51n食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、
20、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察
21、呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。52n健康指导健康指导1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：、用药指导：4、心理指导：、心理指导：5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时，主要诱发因
22、素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。及时就医，定时复诊和检查肝功能。53预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2.死亡原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症1.54p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
