1、肝硬化相关护理查房2017.2.14查房目的1.了解肝硬化及食管胃底静脉曲张破裂的相关知识。2.掌握疾病的护理要点。病例汇报一般资料：5床 宗xx，男，52岁。主管医师：宋医生主要诊断：1.急性上消化道出血；2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期.病例简介患者于2017年2月9日因“呕血、黑便5天，加重1天”为代主诉入院。既往有乙型肝炎病毒携带病史，未口服药物治疗，未定期监测。患者5天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，具体量不详，就诊于第二人民医院，查腹部CT提示肝硬化、脾大；给予对症治疗，出血未见明显缓解，1天前患者呕血加重，具体次数不详，量约500-800ml，排黑便数次，为黑色糊状便，具体量不详
2、，间断上腹痛，无发热，无明显呼吸困难及心前区不适，急诊以“上消化道出血”收入ICU。入院查体：体温36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染，巩膜黄染，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，膨隆，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃，双下肢无水肿。主要阳性结果总胆红素(46.4mol/L)；白蛋白(17.5g/L)；钠(138.5mmol/l)；C反应蛋白测定(27.27mg/L)；红细胞(2.29*1012/L)；血红蛋白(82g/L)；血小板(64*109/L)；隐血试验：隐
3、血试验（OB）(+)；红细胞(满视野/HP)；颜色(暗红色)；尿常规：酸碱度(5)；尿比重(1.03)；近期外院腹部CT示：肝硬化、脾大、胃底静脉曲张。总胆红素(0-23)；白蛋白(35-55)；钠(135-145mmol/l)；C反应蛋白测定(800-8000mg/L)；红细胞(4.3-5.8)；血红蛋白(130-175)；血小板(125-350)；正常值诊疗经过患者2月9日出现呕血，就诊于市第二人民医院，查腹部CT提示肝硬化、脾大；给予对症治疗，出血未见明显缓解，1天前患者呕血加重，量约500-800ml，排黑便数次，为黑色糊状便，间断上腹痛，无发热，无明显呼吸困难及心前区不适。既往有乙型
4、肝炎病毒携带病史，未口服药物治疗，未定期监测。2月10日于手术室行内镜下食管胃底静脉曲张套扎术，术中胃镜见：食管重度静脉曲张，胃底轻度静脉曲张；术后返回ICU，予呼吸机辅助呼吸，抑酸、止血、抑制胃肠胰肽的活性、纠正低蛋白血症、营养支持等对症治疗。并给予输血等对症处理。患者于2月14转回消化科继续治疗。发病机制和病理肝硬化失代偿期的临床表现1、肝功能减退（1）全身症状和体征：一般状况较差，疲倦。乏力、精神不振，营养状况较差消瘦，呈肝病面容，皮肤干枯粗糙，夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。（2）消化系统症状：食欲减退最为常见的症状，上腹饱胀，伴恶心呕吐，上述症状的出现与胃肠道淤血水肿、消化吸收功能紊乱和
5、肠道菌群失调等因素有关。（3）出血倾向和贫血由于肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜，女性常有月经过多；由于营养不良，肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。（4）内分泌失调1）雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：男性病人常性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落及乳房发育；女性病人可有月经失调，闭经，不孕等，部分病人出现蜘蛛痣、肝掌。2）醛quan固酮和抗利尿激素增多：尿少、水肿。肝硬化失代偿期的临床表现2、门静脉高压的临床表现门静脉高压三大症状为脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。（1）脾大：有时可为巨脾。（2）
6、侧支循环的建立与开放。临床上重要的侧支循环：1.食管下段和胃底静脉曲张。2.腹壁静脉曲张。3.痔核形成。腹水是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。门静脉高压腹水的治疗1.严格控制钠和水的摄入量2.利尿剂3.提高胶体渗透压（白蛋白或血浆）门静脉高压腹水的治疗难治性腹水1.大量放腹水和加输注白蛋白（12小时内放46升，同时输注白蛋白810g/L腹水）2.自身腹水浓缩回输。3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）4.肝移植引起肝硬化消化道出血的危险因素1.导致肝硬化上消化道出血的主要原因为食管-胃底静脉曲张，发生的主要机制为门静脉压力增高。2.胃酸对黏膜的消化作用是各种病因引起黏膜损伤、溃疡形成乃
7、至上消化道出血的基本因素。3.（19:00-24:00）是门脉压力夜间升高的时间段，此时段是出血的高危时段。4.长期大剂量应用肠溶阿司匹林可导致上消化道出血几率增加。5.性别、年龄、病因、病程、上消化道出血史、不良饮食习惯、肝功能、肝功能分级、BPC（血小板计数）、PT（凝血酶原时间）、食管静脉曲张程度。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗和预防一级预防：主要针对已有静脉曲张但尚未出血者。包括：1.对因治疗2.口服PPI或H2受体拮抗剂3.非选择性受体拮抗剂（普萘洛尔）4.内镜结扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗和预防二级预防：指对已发生出血，预防再出血者（首次出血后再出血发生率可达60%，死亡率
8、30%）1.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）2.向曲张血管内注射液态栓塞胶3.以脾动脉栓塞为代表的限流术4.口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性受体拮抗剂三腔两囊管使用注意事项1.导管三个腔的外口应该分别标记清楚。2.对烦躁或者不配合的患者给予约束。3.密切观察有无出现呼吸困难，面色紫绀，呼吸骤停等窒息的表现。若出现上述症状，抽尽气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸，心跳回复后方可重新置管。4.观察患者压迫止血的效果，定时测量气囊压力，以防止漏气，测量完毕应补气5-10ml。三腔两囊管使用注意事项1.三腔管持续压迫12-24h后应放气30min，放气前先让患者口服石蜡油20ml,防止因
9、压迫时间过久导致食管胃底粘膜缺血糜烂坏死，根据病情双气囊可同时放气。2.置管期间床旁备50ml注射器一个，以备应急放气用。3.气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。肝硬化护理诊断和护理措施1.体液过多：与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留有关。2.营养失调低于机体需要量：与禁食,蛋白质、脂肪、糖代谢受损，维生素A、D、E、K贮存受损有关3.潜在并发症：出血、肝性脑病、食管溃疡及穿孔、功能性肾衰竭肝硬化护理诊断和护理措施4.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关5.知识缺乏 与缺乏有关治疗的知识有关6.活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关7.有感染的危险 与机体免疫力低下有关8.预感性悲哀 与疾病性质、病情反复发作，治疗反应及预后不良有关谢谢大家！恳请指正！
