1、肝硬化腹水的管理（优选）肝硬化腹水的管理腹 水p 肝硬化是腹水最常见的病因p 腹水是肝功能失代偿最常见 的临床表现p 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水p 一旦出现腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降p 约10%的肝硬化腹水病人 对利尿剂治疗无反应，这部 分病人1年生存率是25%重视肝硬化腹水的诊治，改善患者生活质量和预后肝硬化腹水患者预后内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成机制内 容 肝硬化
2、腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗p B超可查出少至100ml的腹水p 实验室检查是确定腹水性质的关键p 原则上肝硬化患者首次出现腹水或 腹水治疗效果不佳时，均应行腹水 检查腹水的检查时机 多形核白细胞（有核细胞）培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶）白蛋白 淀粉酶 细胞学腹水的检查项目25g/L腹水总蛋白（Ascites fluid total protein,AFTP）Runyon BA,et al.Ann Intern Med.1992.117(3):215-20.腹水总蛋白25g/L鉴别门脉高压性腹水的准确率55.6%N=90111.1g/L血清-腹水白蛋白梯度（Serum-
3、Ascites Albumin Gradient,SAAG）Runyon BA,et al.Ann Intern Med.1992.117(3):215-20.N=901SAAG11.1g/L鉴别门脉高压性腹水准确率96.7SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核病p SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响p 血清与腹水标本应在同日内抽取p SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染 或腹腔肿瘤转移SAAG结果的解释肝硬化腹水的分级分类级别定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测得2级（中度）中量腹水，出现中度对称性腹部膨隆3级（
4、重度）大量腹水，出现明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型对限钠和利尿剂治疗缺乏反应利尿剂难治型出现利尿剂并发症，妨碍使用有效剂量利尿剂内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗大量放腹水（LVP）:肝硬化腹水的形成机制限钠治疗：最重要RCT（严格限钠21mmol/d+利尿），共140例Ann Intern Med.血清与腹水标本应在同日内抽取SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响2 g/d）并配合利尿剂治疗Gastroenterology.Rossle M,et al.血清-腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）加压素受体V1激
5、动剂，收缩内脏血管平滑肌针对发病机制及对症支持治疗：候选方案减轻症状：大量放腹水（LVP）白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？对限钠和利尿剂治疗缺乏反应PICD：腹穿后循环功能障碍LVP5L，无需补白蛋白，安全临床常规应用，几乎成标准治疗方法-不影响腹水治疗效果22(6):587-90.肝硬化腹水的治疗1.针对病因治疗2.针对发病机制治疗3.对症支持治疗肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水降低门静脉压收缩内脏血管补充有效循环容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限钠、利尿？肝硬化腹水的治疗病因治疗腹穿放腹水针对病因治疗p 乙型肝炎后肝硬化：持
6、续控制乙肝病毒p 丙型肝炎后肝硬化：？p 酒精性肝硬化：戒酒p 非酒精性脂肪性肝硬化：治疗胰岛素抵抗p 原发性胆汁性肝硬化：熊去氧胆酸p 肝豆状核变性（Wilson病）：驱铜治疗p 血色病：去铁治疗p p 所有肝硬化腹水患者：肝移植p 降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）p 收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君p 拮抗RASS：安体舒通p 拮抗ADH：托伐普坦p 补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体p 减少水钠储留：限水、限钠、利尿p 减轻症状：大量放腹水（LVP）针对发病机制及对症支持治疗：候选方案1123542 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 尚无临床
7、研究限水不限钠治疗：总结3个RCT，共201例p 不限钠优点:改善饮食口味 减少低钠血症p 不限钠缺点:腹水消退困难限钠Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549限钠组不限钠组P腹水（）完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01体重减轻（kg）84.35.440.001腹围缩小（cm）9.965.8478mmol/d 有外周水肿，体重减轻（1.0kg/d）且尿钠排泄78mmol/d 治疗无效：4天平均体重减少200g/d，且尿钠排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推荐）利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂的并发症电解质紊乱循环血容量
8、减少氮质血症肝性脑病停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水，血钠仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高钾血症和代谢性酸中毒（安体舒通）Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS优于LVP 继发HE：TIPSS多于LVP两者腹水治疗效果无差异（RCT）LVP5L，需要补白蛋白，减少并发症腹水是肝功能失代偿最常见 的临床表现血清与腹水标本应在同日内抽取轻度限钠：120 mmol/dEur J Intern Med.对限钠和利尿剂治疗缺乏反应133(3):825-34.Salerno F,et al.所有肝硬化腹水患者：肝移植降低门静脉压：TIPSSGastroenterology.肝硬化
9、腹水的形成机制RCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后血清肌酐176umol/L减轻症状：大量放腹水（LVP）Gastroenterology.不限钠治疗：总结3个RCT，共201例基线一致，治疗14天结果三甘氨酰基赖氨酸加压素p 大量放腹水（LVP）:-安全？p 白蛋白补充有效循环容量：-补的益处？-补多少？-与人工胶体相比，孰优孰劣？大量放腹水与补充有效循环容量LVP5/L：安全？前瞻性前后对照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液5L，不补充白蛋白 结果:-对全身和肾脏血流动力学无影响 -不影响腹水治疗效果LVP4-6/L：安全？随机对照研究，腹穿放液4-6L/d，补或不补
10、充白蛋白40g补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）白蛋白NS水清除速度NS肾小球滤过率NS尿素NS血清肾素NS血清醛固酮NS补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）P低钠血症190.01肾损害060.01肝性脑病63NS消化道出血21NS严重感染44NS补白蛋白的益处？p 抑制RASS的激活p 减少肾损害p 减轻低钠血症补多少白蛋白？补充6.7-10 g/L腹水 Gines P,et al.Gastroenterology,1988;94:1493 Gines A,et al.Gastroenterology,1996;111:1002补充10 g/L腹水 Rossle M,et al.NEJ
11、M,2000;342:1701均能预防并发症，缺乏比较研究白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？P0.05P=0.018P=0.004PICD：腹穿后循环功能障碍Gines A,et al.Gastroenterology.1996.111(4):1002-10.Garcia-Compean D,et al.Ann Hepatol.2002.1(1):29-35.N=97N=93N=99N=48N=48大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐）p LVP5L，无需补白蛋白，安全p LVP5L，需要补白蛋白，减少并发症 建议白蛋白6-8g/L腹水 eg：LVP腹水6L后补充白蛋白40g收缩内脏血管特利加
12、压素 三甘氨酰基赖氨酸加压素 加压素受体V1激动剂，收缩内脏血管平滑肌 减少肾素，减弱RASS特利加压素随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征 特利加压素改善肝硬化腹水患者肾功能Krag A,et al.Hepatology.2007.46(6):1863-71.特利加压素前瞻性多中心前后对照试验：难治性腹水，无肝肾综合征Fimiani B,et al.Eur J Intern Med.2011.22(6):587-90.特利加压素Fimiani B,et al.Eur J Intern Med.2011.22(6):587-90.完全消退肝豆状核变性（Wilson病）：驱铜治疗Runyon
13、BA,et al.不限钠治疗：总结3个RCT，共201例血清-腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）针对发病机制及对症支持治疗：候选方案随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征减少水钠储留：限水、限钠、利尿Ann Intern Med.两者腹水治疗效果无差异（RCT）Eur J Intern Med.Fimiani B,et al.Gastroenterology.速尿：促进血钾正常、协助利尿45(9):979-87.减少水钠储留：限水、限钠、利尿Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS优于LVP 继发HE：TIPSS多于LVPGut,1
14、978;19:549特利加压素Fimiani B,et al.Eur J Intern Med.2011.22(6):587-90.生长抑素、奥曲肽、米多君p 生长抑素 -无临床研究 p 奥曲肽：生长抑素类似物 米多君：外周肾上腺素受体激动剂 米多君单用或联合奥曲肽：-改善肝硬化腹水患者全身血流动力学，但对肾灌注无影响 -改善肝肾综合征患者全身血流动力学和肾灌注Karwa R,et al.Ann Pharmacother.2009.43(4):692-9.托伐普坦 加压素受体V2拮抗剂 拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用拮抗拮抗ADHDubois EA,et al.Br J Clin Pharm
15、acol.2012.73(1):9-11.托伐普坦Okita K,et al.J Gastroenterol.2010.45(9):979-87.多中心开放临床试验托伐普坦Okita K,et al.J Gastroenterol.2010.45(9):979-87.降低门静脉压：TIPSSTIPSS vs LVP（非涂层支架）Albillos A,et al.J Hepatol.2005.43(6):990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS优于LVP 继发HE：TIPSS多于LVPTIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能异常）：与LVP相比，TIPSS改善患者
16、预后Salerno F,et al.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.TIPSS vs LVPSalerno F,et al.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.Meta分析：MELD相同，与LVP相比，TIPSS改善患者生存率DeathTIPSSSalerno F,et al.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.Meta分析：TIPSS预后与患者年龄、胆红素水平、血钠水平相关RCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后Narahara Y,et al.J Gastroenterol.2011.46(1):78-85TIPSS vs LVP
