1、烧伤病人的抗感染策略1.烧伤创面烧伤创面全身病生变化全身病生变化体液丧失体液丧失 炎症介质炎症介质 高代谢高代谢 细菌培养基细菌培养基免疫紊乱免疫紊乱 脓毒症脓毒症 感染门户感染门户MODSMODS总体方略总体方略总体方略总体方略烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用940例吸入伤与肺部感染关系90%-100%伤后4d 8.解放军总医院烧伤研究所（优选）烧伤病人的抗感染策略两组愈合时间和死亡率比较氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）两组烧伤病人感染并发症6102 CFU/g90%-100%与消毒前比较 P0.气管切开，操作不正规，创面细菌入路解放军总医院烧伤研究所毋需应用抗生素为延长抗生素的有效寿命，必
2、须强调合理使用。n 杀菌率(%)01 与被子、枕头比较#P0.犬静脉血栓的比较（单位：cm，XSD）伤后4d 8.何时为早？何时为早？传统观念：伤后传统观念：伤后4-5d4-5d 现代观念：伤后现代观念：伤后48h48h内内 （休克期）（休克期）总体方略总体方略两组切痂病人概况两组切痂病人概况总体方略总体方略痂下组织细菌定量痂下组织细菌定量 伤后伤后48h48h内内 4.64.610102 2 CFU/g CFU/g 伤后伤后4d 8.44d 8.410103 3 CFU/g CFU/g总体方略总体方略两组病人两组病人LPS变化变化两组病人两组病人TNFTNF变化变化两组病人两组病人IL-6I
3、L-6变化变化两组病人两组病人IL-8IL-8变化变化总体方略总体方略两组烧伤病人感染并发症两组烧伤病人感染并发症总体方略总体方略两组愈合时间和死亡率比较两组愈合时间和死亡率比较总体方略总体方略 剥痂创面植皮易成活剥痂创面植皮易成活 成熟一块封闭一块成熟一块封闭一块 肉芽水肿肉芽水肿植皮植皮 高渗盐水无效，伤安素好高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：莫让供皮区闲置原则：莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合剥痂与溶痂相结合总体方略总体方略效果效果 感染并发症少了感染并发症少了 植皮成活率高了植皮成活率高了 90%-1
4、00%90%-100%抗生素应用少了抗生素应用少了 全疗程全疗程 3-5种种，10-14d创面手术时机创面手术时机“三抓三抓”首次时间抓早、间隔时间抓紧、首次时间抓早、间隔时间抓紧、创面封闭抓提前创面封闭抓提前总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略括除肉芽，深达纤维板层血培养菌种与创面不一致反复24次犬静脉血栓的比较（单位：cm，XSD）肠道常见菌（DNA检查）高渗盐水无效，伤安素好高代谢 细菌培养基烟雾颗粒 异物 易感性90%-100%多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-杆菌感染。传统观念：伤后4-5d或阿米卡星切痂前30分钟，4h追加1次6102 CFU/g 伤
5、后48h内 4.伤后4d 8.残余创面、单纯体温、白细胞略增高，常见休克期脓毒症表现01 与被子、枕头比较#P0.腔菌群：大肠杆菌、肠球菌抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略中心静脉插管并发症中心静脉插管并发症 操作过程操作过程 气胸 出血 留置导管留置导管 血栓 感染总体方略总体方略犬静脉血栓的比较（单位：犬静脉血栓的比较（单位：cm cm，X XSDSD）总体方略总体方略总体方略总体方略解放军总医院烧伤研究所犬静脉血栓的比较（单位：cm，XSD）烟雾颗粒 异物 易
6、感性用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌过分强调抗生素的作用不足取中和肠内毒素和酶气道冲洗 1/24h烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁气道冲洗 1/24h烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁 伤后4d 8.绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌膜菌群：厌氧菌占 9099%两组愈合时间和死亡率比较反复24次2006年10家医院1835株MRSA耐药率（%）6102 CFU/g多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-杆菌感染。治疗中污染 吸痰、湿化瓶、呼吸机6102 CFU/g不同时段创面主要细菌构成各一种抗生素，维生素C 10g iv d肠道营养组死亡率 26%4103 CFU/g不
7、用抗生素不可思议拔管：经创面3天,经皮肤5天革兰阳性菌33278株，占30.良好开端n 杀菌率(%)革兰阴性菌74859株，占69.磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了G-杆菌，G+球菌失控 伤后4d 8.气道冲洗 1/24h传统观念：伤后4-5d抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的两组愈合时间和死亡率比较01 与被子、枕头比较#P50%50%烧伤病人烧伤病人静脉营养组死亡率静脉营养组死亡率 63%63%肠道营养组死亡率肠道营养组死亡率 26%26%主要死亡原因主要死亡原因 导管感染导管感染 导管感染并发症导管感染并发症总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略预防并发症措施
8、预防并发症措施1.1.操作正规，严格无菌操作正规，严格无菌2.2.优选上腔优选上腔V V入路入路3.3.静脉切开不结扎静脉切开不结扎4.4.导管入口酒精纱条保护导管入口酒精纱条保护 5.5.更换部位：更换部位：锁骨下锁骨下V V、股、股V V 拔管：拔管：经创面经创面3 3天天,经皮肤经皮肤5 5天天总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略扫床方式对空气细菌量的影响扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3)总体方略总体方略烧伤病房物品细菌量烧伤病房物品细菌量总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略病房空气清菌片消毒前后空气培养病房空气清菌片消毒前后空气培养（X XS S）(细菌
9、数细菌数/m/m3 3)病房病房n消毒前消毒前消毒消毒30min消毒消毒90%n 杀菌率杀菌率(%)n 杀菌率杀菌率(%)1445.2010.9026.254.43 35.9517.502.06 58.822477.7526.0341.754.91 46.3028.259.75 63.663468.7510.0343.514.77 36.7325.008.68 63.634456.514.5330.254.14 46.4619.501.11 65.485470.518.0236.58.84 48.2234.7511.16 50.71总体方略总体方略 消毒前消毒前消毒后消毒后被子被子3.223.
10、220.590.592.872.870.400.40褥子褥子3.583.580.650.65#3.013.010.710.71枕头枕头2.942.940.790.792.462.460.470.47总体方略总体方略(一一)烧伤创面优势菌群烧伤创面优势菌群 20062006年十家医院共收集年十家医院共收集108137108137株细菌株细菌革兰阳性菌革兰阳性菌3327833278株，占株，占30.8%30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌7485974859株，占株，占69.2%69.2%合理抗生素高代谢 细菌培养基G-杆菌 头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶一、防治感染的总体方略(一)抓好 三重点940例吸入
11、伤与肺部感染关系G-杆菌 头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶犬静脉血栓的比较（单位：cm，XSD）6102 CFU/g传统观念：伤后4-5d源源不断新生细菌26(11):655-662（优选）烧伤病人的抗感染策略革兰阳性菌33278株，占30.（二）控制烧伤感染源头 烧伤感染五途径 伤后4d 8.（优选）烧伤病人的抗感染策略存在问题：重“治”轻“防”中和肠内毒素和酶更换部位：锁骨下V、股V源源不断新生细菌残余创面、单纯体温、白细胞略增高，高代谢 细菌培养基高渗盐水无效，伤安素好葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662分离率最高的前三位细菌分离率最高
12、的前三位细菌合理抗生素解放军总医院烧伤研究所解放军总医院烧伤研究所细菌流行病学调查细菌流行病学调查烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁0 010102020303040405050606070708080199519951996199619971997199819981999199920002000200120012002200220032003构成比（）构成比（）G G+G G-合理抗生素烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化0 0101020203030404050501995199519961996 1997199
13、7 19981998 19991999 2000200020022002 20032003构成比构成比(）金葡菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌MRSMRSA A合理抗生素20012001烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁0 05 51010151520202525303019951995 19961996199719971998199819991999 20002000 2001200120022002 20032003构成比（）构成比（）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌沙雷菌属沙雷菌属不动杆菌不动杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌合理抗生素21
14、.10%20.20%13.20%12.30%11.40%21.80%鲍氏金葡大肠阴沟绿脓其它21.60%19.60%15.70%11.80%5.90%25.40%金葡屎肠阴沟鲍氏粪肠其它1st week1st week2nd week2nd week合理抗生素23.80%23.80%17.80%17.80%15.80%15.80%9.90%9.90%6.90%6.90%25.80%25.80%金葡金葡鲍氏鲍氏绿脓绿脓奇异奇异大肠大肠其它其它27.40%27.40%24.70%24.70%20.50%20.50%9.60%9.60%6.80%6.80%12.10%12.10%绿脓绿脓金葡金葡鲍氏
15、鲍氏奇异奇异肺克肺克其它其它5th week6th week to 2nd month3rd week32.80%32.80%21.30%21.30%18.00%18.00%9.80%9.80%8.20%8.20%9.90%9.90%绿脓绿脓金葡金葡肺克肺克鲍氏鲍氏阴沟阴沟其它其它4th week52.60%52.60%25.00%25.00%7.90%7.90%5.30%5.30%2.60%2.60%6.60%6.60%金葡金葡绿脓绿脓肺克肺克奇异奇异鲍氏鲍氏其它其它3rd week4th week合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素16.626.6 26.728.630.83
16、334.23942.544.545.246.356.791.897.1020406080100阿米卡星阿米卡星头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南亚胺培南庆大霉素庆大霉素头孢哌酮头孢哌酮哌拉西林哌拉西林替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸复方新诺明复方新诺明氨苄西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦合理抗生素合理抗生素合理抗生素一、防治感染的总体方略(一)抓好 三重点传统观念：伤后4-5d用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌肠道营养组死亡率 26%床单位物品消毒臭氧气管切开，操作不正规，创面细菌入路烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合”综合治疗体系278例静脉导管与脓毒症的相关因素分析肝、脾细菌检出率61%（对照组7%）G+球菌 斯沃(利奈唑胺)或头孢硫脒2004-2006年烧伤ICU 36例，TBSA50%气道冲洗 1/24h01 与被子、枕头比较#P0.两组愈合时间和死亡率比较腔菌群：大肠杆菌、肠球菌用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌与消毒前比较 P0.存在问题：重“治”轻“防”肠道营养组死亡率 26%高代谢 细菌培养基多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-杆菌感染。合理抗生素
