1、特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响讲稿aged peoplegestation period lactation period（一）（一）1 1、起病隐袭，症状多变、起病隐袭，症状多变2 2、病情难控，恶化迅速、病情难控，恶化迅速3 3、多种疾病，集于一身、多种疾病，集于一身4 4、意识障碍，诊断困难、意识障碍，诊断困难5 5、此起彼伏，并发症多、此起彼伏，并发症多胃运动胃运动gastric motilitygastric motility机能机能movementmovement减退，胃酸减退，胃酸gastric acid gastric acid 分泌分泌secretionsecreti
2、on减少，偏碱性减少，偏碱性meta-basicmeta-basic药物药物解离解离dissociationdissociation降低而减少药物吸收降低而减少药物吸收；胃排空胃排空Gastric EmptyingGastric Emptying时间延长，时间延长，肠蠕动肠蠕动enterokinesiaenterokinesia减弱，血流量减少减弱，血流量减少。脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表观分布容积变大，再分布现表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延
3、长；象增多，半衰期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。药物作用增强。老年人肾单位老年人肾单位nephron的数量减少，的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤肾血流量降低，肾小球过滤glomerular filtration下降，肾小管分下降，肾小管分泌泌tubular secretion功能减退，功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物高或
4、延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。毒副作用。老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶肝脏的微粒体酶microsome enzyme活性降低，使活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化作用肝脏的氧化作用oxidationoxidation、羟基化作用、羟基化作用hydroxylationhydroxylation和乙酰化作用和乙酰化作用AcetylationAcetylation也有也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量所改变，应用经肝脏
5、代谢的药物时应调整剂量。n 老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。n 主要经肝脏代谢灭活主要经肝脏代谢灭活inactivatedinactivated的药物的的药物的剂量，应控制在青年人剂量的剂量，应控制在青年人剂量的1/2-1/31/2-1/3，以免引，以免引起不良反应。起不良反应。n1、对中枢神经系统药物的敏感性增高对中枢神经系统药物的敏感性增高n2 2、对抗凝血药的敏感性增高、对抗凝血药的敏感性增高n3 3、对利尿药、抗高血压的敏感性增高、对利尿药、抗高血压的敏感性增高n4 4、对肾上腺素、对肾上腺素受体激动剂与拮抗剂的受体激动剂与拮抗剂的敏感性降低
6、敏感性降低 镇静催眠药物镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长，分布容积增加，药效延长；镇痛药镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制；吸抑制；抗精神病药物和抗抑郁药物抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。制剂，产生体位性低血压。治疗阿尔茨海默氏病药物治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑制，胆碱酯酶抑制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；抗高血压药物抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏易致低血压
7、、心功血不足、脑缺血性昏厥；厥；受体阻断剂，可诱发加重哮喘；受体阻断剂，可诱发加重哮喘；强心苷强心苷：半衰期延长：半衰期延长50%50%以上；以上；抗心律失常药抗心律失常药：丙吡胺可致心衰；：丙吡胺可致心衰；抗微生物药物抗微生物药物：半衰期延长，毒性增：半衰期延长，毒性增加；加；抗炎药物抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血：阿司匹林可致消化道出血等。等。（1 1）选用尽可能少的药物：）选用尽可能少的药物：若需联用药物，则不宜超过若需联用药物，则不宜超过3-43-4种，否则种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。极有可能导致不良反应的发生或加剧。（2 2）给予最低有效剂量：）给予最低有效剂量：以最
8、低有效剂量开始治疗或者是由小剂以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，一般采用成年人的一般采用成年人的1/2-1/31/2-1/3或或3/43/4的剂量，的剂量，最好是剂量个体化。最好是剂量个体化。（3 3）选择适宜的用药时间：）选择适宜的用药时间：应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。期用药。（4 4）选择便于老年人服用的剂型）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量有些
9、老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。粒剂，口服更好。（5 5）选择简便、有效的给药途径）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便、安全的给药方法，应尽量采用。口服是一种简便、安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。径给药。（1 1）抗菌药物）抗菌药物：老年人一般具有体内水份少，肾功能差等老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度
10、与毒性反应，此时应适当调整导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。的抗生素时更应注意。（2 2）肾上腺皮质激素类药物）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。严重者可
11、发生骨缺血坏死或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，使用激素时，不可长期使用，如必须用、使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素需补充钙剂及维生素D D。（3 3）解热镇痛药）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。人虚脱。（4 4）利尿降压药）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类易引起有效循环血量不足
12、和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。有加重老年人的抑郁症副作用。有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡；乱、甚至死亡；半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达长达1212天，一般连续用药不能超过天，一般连续用药不能超过7 7天，否则会蓄积天，否则会蓄积中毒；中毒；有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如
13、果长有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。功能，甚至中毒。n用药方案简明用药方案简明(concise)n小剂量应用小剂量应用n择时用药择时用药n控制疗程控制疗程(course of treatment)及时停药及时停药n控制嗜好与注意饮食控制嗜好与注意饮食(appetite,diet)n提高用药依从性提高用药依从性(compliance)n需有明确的用药指证（需有明确的用药指证（right patient）n避免不适用于老年人的药物（避免不适用于老年人的药物（right drug）n
14、选择合适的药物剂型（选择合适的药物剂型（right dose）n慎用补药慎用补药tonicity remedies或抗衰老或抗衰老antidotal的药物（的药物（right drug）（）妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道延长、胃肠道gastrointestinal tract平滑肌张力减退平滑肌张力减退m muscular hypotonus，肠蠕动，肠蠕动enterocinesia减弱，口服药减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推物的吸收延缓，峰值后推pusher、降低。降低。早孕时呕吐频繁的孕妇早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的口服药物的效果更受影响。效
15、果更受影响。毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应考虑终止妊娠termination of pregnancy。控制嗜好与注意饮食(appetite,diet)5、此起彼伏，并发症多抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；小儿PK特点-DistributionRUD and teratogenesis脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；单药有效的避免联合用药妊娠期合理
16、用药与药物致畸作用 强心苷：半衰期延长50%以上；老年人PK特点-ExcretionRUD and teratogenesis（1）已知千克体重剂量的药物，（1）选用尽可能少的药物：老年人PK特点-MetabolismA类：类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。是最安全的一类，如青霉素钠。B类：类：动物实验显示对胎儿未见到危害，动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素多种临床常用药属此类，如红霉素erythromycin磺 胺 类磺 胺
17、类 s u l f o n a m i d e s、地 高 辛、氯 苯 那 敏、地 高 辛、氯 苯 那 敏chlorphenamine C类：类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎(Embryo)的作用，但在人类缺乏研究资料证实。的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素如硫酸庆大霉素、氯霉素Chloramphenicol、盐酸异丙、盐酸异丙嗪嗪Promethazine等等。D类：类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。如疗效肯定，又无代替药物，权衡
18、利弊后再应用。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素抗惊厥药苯妥英钠，链霉素Streptomycin等。等。X类：类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用证实对胎儿有危害，妊娠期禁用banned的药物。的药物。临床实践证明有致畸作用的药物：临床实践证明有致畸作用的药物：乙醇；乙醇；抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。等。抗生素：四环素、氯霉素等。抗生素：四环素、氯霉素等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙立度胺丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙
19、立度胺(反应停反应停)及香豆素类及香豆素类(如华法林如华法林)等等。termination of pregnancy母乳喂养母乳喂养breast feeding有利于乳儿有利于乳儿(lactant）的生长发育，可增进母婴感情的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁相当多的药物可通过乳汁Lac feminium转转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。泌和排泄。neonate哺乳期禁用药物哺乳期禁用药物：抗肿瘤药、激素类、甲硝：抗肿瘤药、激素类、甲硝唑及喹诺酮类等；唑及喹诺酮类等；哺乳期慎用药物哺乳期慎用药物：氨茶碱：氨茶碱aminophyl
20、line、氨基糖苷类、吩噻嗪类氨基糖苷类、吩噻嗪类phenothiazine、硫、硫脲类等；脲类等；使用哺乳期禁用或慎用药物，应暂停哺乳使用哺乳期禁用或慎用药物，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证indication，适时适量应用。，适时适量应用。（）小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺分布容积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药药sulfa drug、青霉素、速尿、青霉素、速尿Furosemide、头孢、头孢菌素菌素cephalosporin及氨基糖苷类抗感染药
21、物的及氨基糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量分布。增加负荷量loading dose可获得与成人可获得与成人相同血药浓度。相同血药浓度。新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生1-21-2年后，蛋白结合能力达成人水平。年后，蛋白结合能力达成人水平。（1 1）胃肠道吸收）胃肠道吸收：胃排空时间长：胃排空时间长,胃酸分泌很少胃酸分泌很少,新生儿肠蠕动新生儿肠蠕动enterokinesia不规则不规则,改变药物的生物利用度。改变药物的生物利用度。（2 2）皮肤吸收）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收多，局部外用时需注意潜在的危
22、险性。吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。（3 3）肌内注射）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，：新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮下脂肪皮下脂肪subcutaneous fat也少，受刺激即引起也少，受刺激即引起 血管收缩血管收缩vasoconstriction，减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。Absorption 新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚Paracetamol、氯磺丁脲氯磺丁脲chlorbutamide、苯巴比妥、苯妥英钠、地西、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素泮等的氧化作用比成人低。氯霉素Ch
23、loramphenicol、水杨酸盐水杨酸盐salicylate、吲哚美辛、吲哚美辛Indometacin等的葡萄糖等的葡萄糖醛酸化作用醛酸化作用glucuronate比成人低。比成人低。有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰期比成人短。期比成人短。新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物青霉素、头孢菌素、
24、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。和地高辛半衰期显著延长。新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性alkalescence 药物的排泄，而降低弱酸性药物的排泄，而降低弱酸性weak acid药药物的排泄。物的排泄。有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；灰婴综合症，葡萄糖醛
25、酸转移酶活性不足；灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。严格把握用药特征严格把握用药特征选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药途径选择适宜的给药途径关注小儿禁用或慎用的化学药物关注小儿禁用或慎用的化学药物 急病、重病应用大剂量；急病、重病应用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；毒性小，
26、安全范围大的药物，用大剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；体质差体质差(constitution)，营养不良（，营养不良（malnutritional）的小儿，宜用小剂量。的小儿，宜用小剂量。剂量选取原则剂量选取原则1)给药方案应简单明了、易于执行Rational Use of Drug(RUD)for Aged People 强心苷：半衰期延长50%以上；体质差(constitution)，营养不良（malnutritional）的小儿，宜用小剂量。毒性大，安全范围小的药物，用小剂量
27、；RUD and teratogenesis此方法比较粗糙crude，仅适用于一般药物的计算。利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。RUD for Pregnancy and LactationRUD and teratogenesis老年人PK特点-Metabolism（5）选择简便、有效的给药途径：药物剂量计算方法多，根据药物的特性选用。药物剂量计算方法多，根据药物的特性选用。（1 1）已知千克体重剂量的药物，）已知千克体重剂量的药物，以体重剂量乘以体重即可；以体重剂量乘以体重即
28、可；（2 2）根据成人剂量折算；）根据成人剂量折算；（3 3）根据体表面积计算剂量。）根据体表面积计算剂量。出生出生-1月：成人剂量的月：成人剂量的1/18-1/14；1-6月：成人剂量的月：成人剂量的1/14-1/7；6月月-1岁岁：成人剂量的成人剂量的1/7-1/5；1-2岁岁：成人剂量的成人剂量的1/5-1/4；2-4岁岁：成人剂量的成人剂量的1/4-1/3；4-64-6岁岁：成人剂量的成人剂量的1/3-2/51/3-2/5；6-9岁岁：成人剂量的成人剂量的2/5-1/2；9-14岁岁：成人剂量的成人剂量的1/2-2/3。此方法比较粗糙此方法比较粗糙crude，仅适用于一般药物的计算。，
29、仅适用于一般药物的计算。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。小儿剂量小儿剂量=成人剂量小儿体重成人剂量小儿体重/70kg小儿体重计算公式：小儿体重计算公式：出生出生-6月：体重（月：体重（kg）=3+月龄月龄0.6；7-12月：体重（月：体重（kg）=3+月龄月龄0.5；2-12岁：体重（岁：体重（kg）=年龄年龄2+8。按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。此方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。此方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整。或小儿体表面积或小儿体表面积=（年龄（年龄+5）.07 按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液extracellular fluid之间的关系，是一种较为合理的之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整个阶段。个阶段。谢谢！谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
