1、2022-10-112022-10-狂犬病流行现状及暴露后处理热狂犬病流行现状及暴露后处理热点问题探讨点问题探讨北美和欧洲北美和欧洲100 死亡数死亡数100 000 暴露后免疫暴露后免疫拉丁美洲拉丁美洲30 死亡数死亡数350 000 暴露后免疫暴露后免疫中东中东50 死亡数死亡数150 000 暴露后免疫暴露后免疫非洲非洲 5000-15000 死亡数死亡数 20000 000 暴露后免疫暴露后免疫 数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实 全球大致情况全球大致情况 全球狂犬病现况全球狂犬病现况 150150多个国家和地区存在狂犬病。多个国家和地区存在狂犬病。每年有超过每年有超过5.55.
2、5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，1515岁以下儿童占岁以下儿童占40%40%。人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起。人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起。在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内采取清创在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内采取清创和免疫措施，可以预防狂犬病和避免死亡。和免疫措施，可以预防狂犬病和避免死亡。每年全世界共有每年全世界共有15001500多万人在接触后接受预防接种，以防多万人在接触后接受预防接种，以防狂犬病。估计这一做法每年可挽救数十万条生命狂犬病。估计这一
3、做法每年可挽救数十万条生命 全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类 第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等、澳大利亚、日本、新加坡等5050多个国家多个国家 第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从是野生动物，如美国从19601960年至上世纪年至上世纪8080年代，年代，年死于狂犬病的只有年死于狂犬病的只有0 04 4人人 第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中
4、国等部分国家，疫情严重，流行广泛度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛 全球狂犬病疫情 5050年代全国狂犬病报告死亡人数达年代全国狂犬病报告死亡人数达70007000多例，多例，19561956年出现年出现第一个流行高峰第一个流行高峰 6060年代处于相对低发状态，年报告发病死亡人数在年代处于相对低发状态，年报告发病死亡人数在100-100-10001000范围波动范围波动 7070年代狂犬病疫情开始上升，年报告发病死亡人数在年代狂犬病疫情开始上升，年报告发病死亡人数在1000-30001000-3000范围波动范围波动 8080年代狂犬病疫情处于持续高发状态，年报告发病死亡人年代狂犬病疫情
5、处于持续高发状态，年报告发病死亡人数在数在4000400070007000范围波动，是我国狂犬病流行最为严重的范围波动，是我国狂犬病流行最为严重的时期时期 19901990年代，全国狂犬病年报告发病数开始下降年代，全国狂犬病年报告发病数开始下降 ,全国狂犬全国狂犬病报告死亡人数病报告死亡人数80008000多例多例 中国狂犬病疫情概括 全国报告发病数及波及县区数全国报告发病数及波及县区数20002012下降57%与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显2012年，年，1425，下降，下降26%；27省报告，省报告，18省下降；省下降；降幅前三位：降幅前三位：
6、江西（下降江西（下降47.73%）、重庆（下降）、重庆（下降45.98%）贵州（下降贵州（下降45.41%）2012年报告病例的性别及年龄组构成年报告病例的性别及年龄组构成2011年年2012年年高、低流行区报告发病数高、低流行区报告发病数20062012高流行区高流行区 低流行区低流行区 输入或首发病例的省份输入或首发病例的省份200920122009年甘肃、陕年甘肃、陕西西2011年新疆、年新疆、宁夏、辽宁宁夏、辽宁2012年黑龙年黑龙江、青海江、青海暴露后处置暴露后处置(狂犬病病人）狂犬病病人）构成（构成（%）2008200920102011伤口处理伤口处理（自行处理（自行处理/医疗机构
7、）医疗机构）40.6528.8334.9461.57疫苗接种疫苗接种10.0212.579.129.77被动免疫制被动免疫制剂剂11.8611.861.893.20 1 1、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁：、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁：我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率在病毒携带率在10%10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在率在15%15%以上，凡是犬
8、间狂犬病病毒携带率高的地方，狂以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重犬病疫情较严重 我国狂犬病防治中面临的问题与挑战我国狂犬病防治中面临的问题与挑战、犬只数量迅速增加，管理难度大：、犬只数量迅速增加，管理难度大：近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大犬作为宠物和用于食肉的一
9、种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达万只，其中城市饲养犬国饲养犬的数量达万只，其中城市饲养犬万只，农村饲养犬万只。按规定万只，农村饲养犬万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬理部门，加之城市
10、和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大。管理难度很大。我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障 无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到犬的免疫接种率达到70%70%以上，才能对人群形成免疫保护以
11、上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。群健康构成重大威胁。我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措种抗血清和狂犬疫苗，是防
12、止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%16-35%的的病例接种了狂犬疫苗，只有病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%1.2-16.6%的病例注射了抗血的病例注射了抗血清。清。我国狂犬病防治中面临的问题与挑战我国狂犬病防治中面临的问题与挑战.健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重健康教育与知识普及率低
13、、疫苗接种负担重 一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少知识了解甚少;二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；的，没有必要采取措施；三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；群是一项不小的开支；四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差疫苗和抗血清可及性差我国狂犬病防治中面临的问题与挑战
14、我国狂犬病防治中面临的问题与挑战、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果。苏州市来严重后果。苏州市19891989年年-1996-1996
15、年对年对8383例狂犬病调查中例狂犬病调查中，发现，发现30.12%30.12%接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371371例狂犬病人中例狂犬病人中2%2%的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保护。护。我国狂犬病防治中面临的问题与挑战我国狂犬病防治中面临的问题与挑战2022-10-1119狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险 头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：一般情况：10以下以下 为什么不是为什么不是100%？致病因素致病因素(狂犬病病毒）狂犬病病毒）20
16、22-10-1120人得病前提人得病前提l有致病因素污染；一定有一个从有致病因素污染；一定有一个从量变到质变量变到质变过过程程l机体对狂犬病没有机体对狂犬病没有足够足够抵抗力抵抗力身体抵抗力身体抵抗力2022-10-1121医疗处理的目的医疗处理的目的 一：最大限度清楚致病因素一：最大限度清楚致病因素(清除污染在伤口内的狂犬清除污染在伤口内的狂犬病毒）病毒）二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）一：最大限度清楚病毒一：最大限度清楚病毒 1：什么情况时考虑污染了病毒（什么是暴露）：什么情况时考虑污染了病毒（什么是暴露）2：不同状态下污染了病毒处理方法（伤
17、口分级）：不同状态下污染了病毒处理方法（伤口分级）3：清除病毒的方法（伤口处理）：清除病毒的方法（伤口处理）热点一热点一:什么是真正暴露（什么情况算污染了什么是真正暴露（什么情况算污染了病毒）病毒）只有伤口粘膜接触到病毒才是真正暴露！只有伤口粘膜接触到病毒才是真正暴露！临床上无法快速知道什么情况下有病毒临床上无法快速知道什么情况下有病毒 只能够根据经验赌概率：结果只能够根据经验赌概率：结果98%左右的咬伤是本来不左右的咬伤是本来不需要按照狂犬病暴露处理而处理了需要按照狂犬病暴露处理而处理了平时具体到工作怎么办平时具体到工作怎么办 现在很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生现在很难甄别是
18、不是健康！对于风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是患者要求的还是处理理，但是患者要求的还是处理 非哺乳动物不需要处理非哺乳动物不需要处理 人咬伤怎么办人咬伤怎么办?热点二热点二:不同不同污染方式处理（伤口分级）污染方式处理（伤口分级）接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级级 裸露的皮肤被轻咬、轻微抓伤、擦伤后无出血的为裸露的皮肤被轻咬、轻微抓伤、擦伤后无出血的为级级 贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者开放性
19、伤口、粘膜被污染，贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者开放性伤口、粘膜被污染，破损皮肤被舔为破损皮肤被舔为级级 级伤口应该在级伤口应该在70-80%、为什么目前只有、为什么目前只有40%左右左右热点三：降低伤口内病毒含量方法热点三：降低伤口内病毒含量方法 1：大量水充分冲洗伤口：大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒分钟以上：靠水冲走大量表面病毒 2：肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪：肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪 3：杀病毒类的制剂：杀病毒类的制剂 4:专业清洗床的使用专业清洗床的使用 5：被动免疫制剂直接中和：被动免疫制剂直接中和充分认识伤口处理的充分
20、认识伤口处理的 重要性重要性 正确的伤口冲洗可减少正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率以上的发病率 关于伤口处理的重要作用，有一个最典型的例子：欧洲最关于伤口处理的重要作用，有一个最典型的例子：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊
21、（因而也未清洗伤口）的（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病人后来都死于狂犬病伤口冲洗机、床 全国统一标准全国统一标准 达到最佳效果达到最佳效果 最大限度降低医疗风险最大限度降低医疗风险 工作原理工作原理152例狂犬病死亡病例的调查分析u未作伤口处理有42.7%，进行处理的有83例，占53.9%，伤口是否经处理不详4例；由非专业人员进行的47.0%，有专业人员处理伤口中，乡级医院处理的占23.3%，县级以上处理的占18.6%。鲍倡俊 祖荣强 李亮 安志杰 倪大新 152例狂犬病死亡病例调查分析 中国人兽共患病杂志 2004,20（11）u 伤口及时正确的消毒处理、应用抗狂犬病血清和注射高质
22、量的狂犬病疫苗是目前预防狂犬病重要的有效措施。暴露后伤口不处理、处理不及时或不正确，使发病机会增加、潜伏期缩短。伤口处置现状分析u狂犬病危害如此之大，狂犬病暴露的伤口处置却极不规范。据我国历年来的伤口处置现状分析证实：部分人群暴露后不能进行处置或处置不规部分人群暴露后不能进行处置或处置不规范，是我国疫情持续高发的主要原因之一。范，是我国疫情持续高发的主要原因之一。调查表明仅30%的群众知道暴露后应及时自行处理伤口，暴露后就诊率仅为65%。由于同时，由于缺乏硬件设备，各级医疗卫生机构对狂犬病暴露的伤口处置能力也影响了伤口处置的规范化程度。中国狂犬病防治现状卫生部办公厅2009年9月23日印发 针
23、对暴露人群伤口清洗处理的 重视程度低、处理率低 u 河北省分析90例狂犬病病人，90%未进行伤口处理，4.44%仅用清水或肥皂水冲洗。u 2005年贵州等5省的调查结果显示，有高达38.3%-65.8%的病例暴露后未进行任何伤口处理。u 2004年山东省对21例病人预防性治疗情况的调查显示，伤口未处理7例，在家以清水或肥皂水清洗的11例。针对伤口处理的方法不统一、设施不完善、操作不规范u目前狂犬病暴露后的伤口（冲洗）处理仍处于手工作业阶段。伤口清洗的流程、时间、清洗液用量等，完全由医务人员的经验和处置条件所决定，给狂犬病有效防治带来极大隐患。u大量类似的操作粗放无标准，给医护人员和患者带来不便
24、。针对伤口处理的方法不统一、设施不完善、操作难规范u狂犬病暴露后的不规范处置，还有可能带来二次伤害。u水温过高过低、水流或水压过大过小、皂液的现场配制使浓度不能保证、反复交替无法实现、清洗时间难以满足15分钟等。u医务人员或暴露人群对目前粗放的伤口清洗处理方式难以接受。针对伤口处理的方法不统一、设施不完善、操作难规范u 从专业的角度上考虑，过高的水温对伤口的刺激，有可能造成伤口周边神经组织的异常活跃，而使狂犬病毒和神经细胞的结合加快；水温过低，从而使医护人员及患者冲洗伤口的意愿降低，难以达到伤口冲洗不低于15分钟的要求.u 水流或水压过小使冲洗达不到应有的效果、伤口的创面和深度增加；水流或水压
25、过大，又可能导致狂犬病毒逆向行进.针对伤口处理的方法不统一、设施不完善、操作难规范u 皂液(碱性清洗液)的浓度如何保证在20%？皂液浓度过大会对伤口的周边组织形成刺激，并影响后期的愈合，浓度过小会降低皂液对伤口内、伤口周边可疑病毒的数量或活力的效用；u 清洗液、清水反复交替冲洗反复交替冲洗15分钟以上分钟以上才符合规范，靠手工操作显然难以达到这一要求。针对伤口处理的方法不统一、设施不完善、操作难规范u医务人员或暴露人群需要医务人员或暴露人群需要标准化、自动化、规范化的标准化、自动化、规范化的狂犬病暴露专用清洗设备来狂犬病暴露专用清洗设备来弥补人工操作不足，以有效弥补人工操作不足，以有效提高狂犬
26、病防治水平。提高狂犬病防治水平。鼠标单击下图鼠标单击下图斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗系列产品斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗液产品特性u 符合规范中标准化的要求u 标准化的处置流程均能自动完成u 嵌入软件实现数字化控制u 人性化设计 斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗机u使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。u精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。u使规范中，用20的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)的标准能在每一处伤口，得以定量、准确的投放。p 每次运行前设备内的每一处管路均经过清洗和消毒处理。p 喷头不但能根据伤口的不同来进行
27、选择，而且，还能通过喷头防溅板设计有效的防止伤口处的破碎组织及带有伤口组织液的污水反溅到未暴露部位和医护人员身上。p 喷头和防溅板均为可更换的一次性附件，降低了各种意外感染风险。斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗机 斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗液u符合规范要求u无需配置、配套机器使用u同类产品中国内首个获得认可的企业标准 斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗床本设备对专业医务工作人员的操作面与伤口清洗环境之间做了安全防护隔本设备对专业医务工作人员的操作面与伤口清洗环境之间做了安全防护隔离，有效阻挡伤口清洗废液给操作人员身体暴露部位造成污染。离，有效阻挡伤口清洗废液给操作人员身体暴露部位造成污染。斯汀康
28、TM 狂犬病暴露专用清洗床本设备可以患者自助式清洗和医务人员对患者伤口清洗和专业处置，具有完备的本设备可以患者自助式清洗和医务人员对患者伤口清洗和专业处置，具有完备的人机功效结构设计，可根据患处不同，调节患者身体姿势。人机功效结构设计，可根据患处不同，调节患者身体姿势。伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（一）伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（一）u近日，南通中院作出终南通中院作出终审判决，被告启东三院清洗审判决，被告启东三院清洗创口操作不当，可能增加患创口操作不当，可能增加患狂犬病的风险，狂犬病的风险，但对造成患儿死亡为次要因素，主要原因是伤口过重，酌情判决承担30%赔偿责任及赔偿责任及2万
29、元精神万元精神损害抚慰金，共计损害抚慰金，共计18万余元。万余元。法官提醒：遭狗咬，须法官提醒：遭狗咬，须规范清创。规范清创。陈莹、谷昔伟、罗法 打了狂犬疫苗打了狂犬疫苗 孩子还是没了孩子还是没了 现代快报现代快报2013.3.132013.3.13 伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（二）伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（二）u法院经过多次开庭审理查明，开庭审理查明，疾控中心在给小孩注射疫苗之前疾控中心在给小孩注射疫苗之前没有用肥皂水、清水为其清洗伤没有用肥皂水、清水为其清洗伤口，口，且没有为其注射血清蛋白，程序上违规。法院作出再审判决：撤销由养犬人宋某赔偿万多元的原判决，改判为宋某和郾城
30、郾城区疾控中心各赔偿万多元。区疾控中心各赔偿万多元。刘广超、王超峰狂犬病夺命狂犬病夺命疾控中心赔偿疾控中心赔偿8 8万多万多人民网人民网2008.10.112008.10.11 伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（三）伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（三）u 由于孙某未按要求未按要求处理伤口处理伤口，导致吴某丧失了最佳的治疗时机，染上狂犬病而毙命。2009年6月23日，栖霞市人民法院作出判决：判决孙某赔偿吴某判决孙某赔偿吴某亲属死亡赔偿金、丧葬费、亲属死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、被抚养人生活费和医疗费、被抚养人生活费和精神损害抚慰金等各项损失精神损害抚慰金等各项损失134946.241349
31、46.24元。元。老人被狗咬注射狂犬疫苗老人被狗咬注射狂犬疫苗后死亡后死亡 医院被判负全责医院被判负全责 烟台日报传媒集团 2010.10.25犬伤门诊产品使用图片犬伤门诊产品使用图片 狂犬病暴露专用伤口处置系列临床试验产品斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗液狂犬病暴露专用清洗系列产品狂犬病暴露专用清洗系列产品之之狂犬病暴露专用清洗床狂犬病暴露专用清洗床狂犬病暴露专用清洗系列狂犬病暴露专用清洗系列产品显著特性产品显著特性 所有上述功能特点的实现，即为疫苗及抗血清的治疗争所有上述功能特点的实现，即为疫苗及抗血清的治疗争取了时间，有效的降低了狂犬病暴露后的患病风险。取了时间，有效的降低了狂犬病暴露后的
32、患病风险。同时从硬件和服务上提高了医护人员的处置水平和扩大同时从硬件和服务上提高了医护人员的处置水平和扩大了犬伤门诊的影响。了犬伤门诊的影响。增强了患者对医护人员的信赖，减少了医患纠纷发生的增强了患者对医护人员的信赖，减少了医患纠纷发生的可能，从而能够挽救更多因狂犬病暴露的众多生命。可能，从而能够挽救更多因狂犬病暴露的众多生命。伤口内应用杀灭病毒的消毒剂伤口内应用杀灭病毒的消毒剂 再规范的冲洗也会残留病毒再规范的冲洗也会残留病毒 世界卫生组织意见书（世界卫生组织意见书（2010年）：年）：、级暴露要用肥皂级暴露要用肥皂或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，冲洗或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，
33、冲洗15分钟），分钟），要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂 狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（2012年版暂时未发表）：年版暂时未发表）：伤口应用具有杀灭病毒功能的医用制剂伤口应用具有杀灭病毒功能的医用制剂 for category II,immediatevaccination is recommended;and for categoryIII,immediate vaccination and admini
34、strationof rabies immunoglobulin are recommended.For categories II and III,thorough washingand f lushing(for about 15 minutes,i fpossible)with soap or detergent and copious.amounts of water of all bite wounds andscratches should be done immediately,or as early as possible.Where available,an iodine-c
35、ontaining,or similarly viricidal,topical preparation should be applied to the wound.市场上常见消毒剂市场上常见消毒剂 类别类别酒精类酒精类季铵盐类季铵盐类碘伏碘伏主要成分乙醇、异丙醇季铵盐碘、乙醇皮肤刺激性强无较强稳定性差稳定作用机制作用细菌内部细菌表面，病毒包膜作用细菌内部卫生部批准卫生部批准的杀灭微生的杀灭微生物范围物范围细菌细菌细菌卫生部批准的使用范围完整皮肤皮肤粘膜（完整和破损）皮肤粘膜（完整和破损）皮肤黏膜消毒液皮肤黏膜消毒液目前市场上已有的皮肤黏膜消毒液主要成分为：目前市场上已有的皮肤黏膜消毒液主要
36、成分为：胍类消毒液：胍类消毒液：因其结构中含有胍基而得名 醋酸氯己定 盐酸氯己定 葡萄糖酸氯己定 聚六甲基双胍 聚-2-乙氧基乙基氯化胍 聚-6亚甲基二胺氯化胍 碘类消毒液：碘类消毒液：碘伏 含碘复合消毒液 醇类消毒液醇类消毒液：75%乙醇乙醇 62%异丙醇异丙醇 季铵盐类消毒液：季铵盐类消毒液：苯扎溴铵 苯扎氯铵 复合季铵盐市场已有的获得国家卫生部批准文号的皮肤粘膜消毒液均能达到5分钟之内（卫生部要求的最长杀灭微生物时间）杀灭微生物的要求，也具有一定的灭活病毒的效果，但是均达不到5分钟之内灭活病毒的效果。1.1.灭活病毒灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒 1
37、型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的灭活对数值4.00。2.2.杀灭细菌杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3 分钟，杀灭对数值均5.00。3.3.快速起效快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以内。4.4.安全无毒安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求乙醇和碘伏均不能达到卫生部皮肤粘膜消毒剂乙醇和碘伏均不能达到卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求灭活病毒的要求(5(5分钟之内分钟之内)碘伏需要至少作用碘伏需要至少作用1515分钟以上
38、才能达到灭活病分钟以上才能达到灭活病毒毒酒精需要半小时以上、而且不能够用在伤口里酒精需要半小时以上、而且不能够用在伤口里面面用于皮肤消毒和黏膜、伤口消毒的消毒剂穿刺部位的皮肤消毒：穿刺部位的皮肤消毒：碘伏、碘酊、碘伏、碘酊、氯己定氯己定乙醇消毒液、乙醇消毒液、乙醇和复方季铵盐消毒剂；乙醇和复方季铵盐消毒剂；手术切口部位的皮肤消毒：手术切口部位的皮肤消毒：碘伏、碘酊、碘伏、碘酊、氯己定氯己定乙醇消毒液；乙醇消毒液；黏膜、伤口的创面消毒：黏膜、伤口的创面消毒：0.1%0.1%碘伏、碘伏、0.2%0.2%氯己定乙醇消毒液、氯己定乙醇消毒液、0.5%0.5%氯己定水溶液氯己定水溶液、0.1%0.1%季
39、铵盐、季铵盐、3 3过氧化氢；过氧化氢；氯己定（洗必泰）醋酸氯己定；醋酸氯己定；葡萄糖酸氯己定葡萄糖酸氯己定累计活性，持效抗菌累计活性，持效抗菌；国外外科手消毒首选；国外外科手消毒首选；病人术前皮肤沐浴；病人术前皮肤沐浴；血流相关感染血流相关感染BUNDLE:皮肤消毒；皮肤消毒；英国多重耐药菌去定植疗程：全身洗浴。英国多重耐药菌去定植疗程：全身洗浴。主要成份主要成份葡萄糖酸氯己定葡萄糖酸氯己定0.45%0.45%0.55%0.55%实验结果：对大肠杆菌、金黄色实验结果：对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌作用葡萄球菌作用0.5min，杀灭对，杀灭对数值均数值均5.00浙江省疾控中心检测报告：201103
40、436-001实验结果：实验结果：对白色念珠菌作用对白色念珠菌作用1.0min，杀灭对，杀灭对数值数值4.00浙江省疾控中心检测报告：201103436-001快喷宁杀灭微生物效果试验结论：试验结论：快喷宁快喷宁TM犬（宠物）伤皮肤喷剂在上述犬（宠物）伤皮肤喷剂在上述试验条件下对试验条件下对1051TCID50/ml的狂犬病的狂犬病毒具有灭活作用。毒具有灭活作用。中国人民解放军军事医学科学院军事兽医研究所权威检测中国人民解放军军事医学科学院军事兽医研究所权威检测灭活效果检测：灭活效果检测：快喷宁快喷宁TM犬（宠物）伤皮肤喷剂犬（宠物）伤皮肤喷剂5min内均能完全杀灭内均能完全杀灭1051TCI
41、D50/ml的狂犬病毒。的狂犬病毒。快喷宁灭活狂犬病毒效果实验结果：实验结果：72h72h内，三只动物的平均评分为内，三只动物的平均评分为 角膜损角膜损伤伤=0=0，虹膜损伤，虹膜损伤=0=0，结膜充血，结膜充血2 2，结膜，结膜水肿水肿2 2。且。且7d7d内所有动物的刺激反应全内所有动物的刺激反应全部恢复。未见其他全身毒性作用。部恢复。未见其他全身毒性作用。浙江省疾控中心检测报告：201103437-001浙江省疾控中心检测报告：201200217-001实验结果：实验结果：家兔多次完整皮肤刺激实验，无刺激性家兔多次完整皮肤刺激实验，无刺激性毒理学评价：对皮肤及眼部均无刺激性毒理学评价：对
42、皮肤及眼部均无刺激性快喷宁毒理学评价结果2022-10-1162热点四：被动免疫的原理热点四：被动免疫的原理？2022-10-1163被动免疫制剂是什么被动免疫制剂是什么 被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂理论上就是中和抗体2022-10-1164被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理 传统上理由传统上理由2022-10-1165被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产
43、生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT(IU/ml)GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准2022-10-1166被动免疫在体内代谢图被动免疫在体内代谢图2022-10-11672022-10-1168被动免疫的原理被动免疫的原理
44、更加合理的理由；通过局部应用直接中和更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低降低伤口内病毒含量伤口内病毒含量，从而，从而 降低发病率降低发病率 延长潜伏期延长潜伏期2022-10-1169 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群 级暴露者级暴露者 免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的动物时的级暴露者级暴露者 2022-10-1170被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：
45、从马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化制成的高纯化 F（ab）2产品；即产品；即马源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白2022-10-1171被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg2022-10-1172被动免疫制剂的注射方法和要求（一）被动免疫制剂的注射方法和要求（一）l应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）l开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施
46、动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力2022-10-1173被动免疫制剂的注射方法和要求（二）被动免疫制剂的注射方法和要求（二）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖2022-10-1174被动免疫制剂的注射具体方法（三）被动免疫制剂的注射具体方法（三）在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针,做环形做环形 全层
47、注射全层注射 2022-10-11752022-10-1176被动免疫制剂的注射注意事项（四）被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织部组织 进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内2022-10-1177被动免疫制剂的注射注意事项（五）被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注
48、射后尚有剩余免疫制剂当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉肉2022-10-1178被动免疫制剂的注射注意事项（六）被动免疫制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 2022-10-1179被动免疫制剂的注射注意事项（七）被动免疫制剂的注射注意事项（七）l剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部
49、位 头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用2022-10-1180被动免疫制剂的注射注意事项（八）被动免疫制剂的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂盐水将被动免疫制剂适当稀释适当稀释到足够量
50、，再进到足够量，再进行浸润注射行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射润注射2022-10-1181被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂不足怎么办被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合
