1、张张 娟娟 娟娟第八章第八章 社区慢性病患者的护社区慢性病患者的护理与管理理与管理社区慢性病1.识记识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖尿病诊断标准和分类。2.理解理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、糖尿病的危险因素3.运用运用：高血压、糖尿病患者进行管理社区慢性病2007年6月23日，侯耀文因突发心源性心脏病在北京昌平区沙河玫瑰园别墅家中去世。享年59岁 2009年06月05日，央视主持人罗京因“淋巴癌扩散”去世，享年48岁。社区慢性病2000年7月17日清晨7时30分赵丽蓉因肺癌在北京海淀区温泉白家疃家中逝世，享年72岁。2007年5月13日晚，著名演员林黛玉扮演者陈晓旭因乳腺癌
2、在深圳去世，享年42岁。社区慢性病这些人的共同点是：都死于慢性病，那么究竟什么是“慢性病”呢？社区慢性病 慢性病是慢性非传染性慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。社区慢性病1.ICD-10ICD-10分类分为7类：精神和行为障碍；呼吸系统疾病；循环系统疾病；消化系统疾病；内分泌、营养代谢疾病；肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；恶性肿瘤。2.按影响程度影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。每一类
3、慢性病按起病情况又分为急发性和渐发性。社区慢性病1.1.不良的生活方式：不良的生活方式：不合理的膳食不合理的膳食、缺乏身体、缺乏身体活动、使用烟草活动、使用烟草2.2.自然环境和社会环境自然环境和社会环境3.3.个人的遗传和生物以及家庭因素个人的遗传和生物以及家庭因素4.4.精神心理因素精神心理因素社区慢性病高脂、高胆固醇高盐烟熏、腌制无规律暴饮暴食精细变质高热量 动脉硬化 高血压 含致癌物 胃炎、胃溃疡、胃癌 胰腺炎、胰腺癌痔疮、肠癌黄曲霉素致癌物肥胖社区慢性病1.1.一果多因，一因多果一果多因，一因多果2.2.发病隐匿、潜伏期长发病隐匿、潜伏期长3.3.病程长病程长4.4.可预防可预防5.
4、5.不可治愈不可治愈6.6.对生活质量影响大对生活质量影响大社区慢性病1.慢性病的危险因素日益流行 主要的危险因素暴露水平有新变化：吸烟率下降经常饮酒率下降主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化2.慢性病相关的医疗费用上升 残疾调整寿命年：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。社区慢性病有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果。社区慢性病有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于降低成本，增强社区居民的健康社区慢性病有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫
5、生资源。利用卫生资源。社区慢性病有利于降低医疗费用有利于降低医疗费用社区慢性病社区慢性病管理原则：社区慢性病管理原则：1.社区及家庭水平上进行生命全程预防2.三级预防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.向新型慢性疾病保健模式发展。5.加强社区慢性病防治的行动6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导社区慢性病社区慢性病管理策略：社区慢性病管理策略：社区慢性病 社区慢性病管理工作任务：社区慢性病管理工作任务：社区慢性病管理模式：社区慢性病管理模式：采用全科团队的模式社区慢性病护理人员在社区慢性病管理的护理人员在社区慢性病管理的作用体现：作用体现：1.作为全科团队成员与其他卫生技术人员协
6、同开展工作2.利用全科的知识化技能延伸护理服务范围3.一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面需求4.在社区卫生服务中心、社区及委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用社区慢性病第二节第二节 常见慢性病患者的常见慢性病患者的社区护理与管理社区护理与管理社区慢性病高血压（高血压（hypertensionhypertension）是指在安静状态下，以体循环动脉血压增高（收缩压 140mmHg和舒张压90mmHg）为主要临床表现的常见病、多发病。临床上，根据病因的不同高血压又可分为原发性高血压和继发性高血压两种。社区慢性病患病率逐年升高致残率和病死率高知晓率、治疗率和控制率偏低知晓率为可被诊断为高血压的调
7、查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg 以下者的比例。社区慢性病不可改变因素不可改变因素遗传、年龄和性别可改变的危险因素可改变的危险因素超重和肥胖或腹型肥胖膳食高钠低钾饮酒吸烟缺少体力活动添加心里因素将将 军军 肚肚苹果腰苹果腰社区慢性病首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。社区慢性病根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临
8、床情况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。存在的危险因素情况存在的危险因素情况 血血 压压 1级高血压级高血压 2级高血压级高血压 3级高血压级高血压无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危12个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危3个危险因素或靶个危险因素或靶器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病 高危高危 高危高危 极高危极高危并存有其它临床情况并存有其它临床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危社区慢性病p心血管危险因素：年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动p靶器官损害：左心室肥大、颈动脉内膜增厚或斑块、肾
9、功能损害p并存临床症状：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病社区慢性病 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：发病30岁；重度高血压（高血压3级以上）；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；社区慢性病社区慢性病高血压筛查：1.对于辖区内35岁以上居民，每年1次测量高血压，非同日3次高压，确诊为高血压，纳入高血压管理。2.有特殊情况的转入上级医院确诊，2周内随访转诊情况。3.高危人群，建议每半年至少量1次血压，
10、并接受医护人员的生活方式指导。4.正常者，告之每年至少量1次血压社区慢性病高血压随访：高血压随访：对于原发性高血压每年至少对于原发性高血压每年至少4 4次面对面次面对面随访，随访内容为：随访，随访内容为：1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转诊情况。2.不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率、计算体质指数。4.询问患者疾病情况和生活方式。5.了解患者服药情况。社区慢性病分类干预：分类干预：1.对血压控制满意，预约进行下一次随访时间2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，进行药物调整，2周内随访3.
11、连续2次出现血压控制不满意或药物反应难以控制以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医院转诊，2周内主动随访。4.所有患者都要进行有针对性的健康教育。社区慢性病健康体检：健康体检：对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力和运动功能等进行粗测判断。社区慢性病生活方式指导生活方式指导合理膳食：低盐、低脂、低热量饮食戒烟限酒：葡萄酒100ml以内，60白酒25ml以内，啤酒300ml以内。适量运动：最佳运动方式-有氧运动，最佳运动时间-傍晚心里平衡：保持乐观心情，知足常乐社区慢性病社
12、区慢性病药物治疗的指导：药物治疗的指导：1.监测服药与血压的关系2.强调长期药物治疗的重要性3.必须遵医嘱按时按量服药4.不能擅自突然停药社区慢性病 监测服药与血压的关系社区慢性病 24小时动态血压监测1.排除假性高血压2.客观真实地反应血压情况3.发现隐形高血压4.指导药物治疗5.判断有无靶器官损害6.凌晨血压突然升高，最易导致心血管疾病的发生。社区慢性病社区慢性病社区慢性病强调长期药物治疗的重要性p高血压是一个需要终身治疗的疾病高血压是一个需要终身治疗的疾病p只有通过长期降压治疗，坚持合理用药、不随意自行减少药物剂量等，才能有效保持血压平稳，减少心、脑、肾等并发症的发生的可能。p在血压平稳
13、控制12年后，可以根据需要，在医生指导下，逐渐减少降压药的品种和剂量。社区慢性病直立性低血压的预防和处理指导：直立性低血压的预防和处理指导：直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内环境稳定受损。主要表现为乏力、头晕、心悸、神志模糊等。主要的预防措施有：避免长时间站立；卧位坐位起立时动作宜缓慢；平静休息时服药；睡前服药者，夜间起床排尿时加强注意；避免过热的水洗澡，不宜大量饮酒。一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。社区慢性病血压监测：血压监测：1.上午610点和下午48点。了解血压峰值。2.服药后，在药物的降压作用达到峰值时测量。
14、短效：2小时后，中效：24小时后，长效：36小时后。3.血压不稳定或更换治疗方案时：连续测24周。4.降压目标：普通患者140/90mmHg年轻患者、糖尿病患者及肾病患者130/80mmHg老年人收缩压150mmHg社区慢性病社区慢性病社区慢性病1.测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松2.室内温度适宜，安静休息5-10分钟后测量3.如果使用水银血压计，坐位或者卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面4.右上臂连续测量数次，每次间隔1分钟以上，取平均值5.注意记录测量结果，以便于医生沟通社区慢性病 1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作
15、、普及高血压防治知识，决定将每年的10月8日定为“全国高血压日”World Hypertension Day 社区慢性病糖尿病糖尿病（diabetes mellitus,DM）是胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一种代谢紊乱综合症，临床以高血糖为主要特点，是一种慢性、终身性疾病。胰岛素胰岛素社区慢性病u目前全世界有2.46亿人患糖尿病，预计到2025年将达到3.8亿。u我国2007年全国糖尿病患者人数为4000万，预计到2025年将达到1亿。u发病特点有：城市高于农村；患病率随年龄的增长而升高；发病呈现年轻化趋势。社区慢性病u1型糖尿病u2型糖尿病u其他特殊类型u妊娠糖尿病1 1型型2 2型型约
16、约 90%社区慢性病1型糖尿病是由于免疫因素导致胰腺细胞被破坏，从而导致胰岛素分泌缺乏，必须以来外源性胰岛素降低血糖。2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对不足。1型型2型型起病年龄及其峰值多40岁 6065岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷 肾病35%40%，主要死因5%10%心血管病较少70%，主要死因 脑血管病较少较多胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素
17、抵抗（30%40%）社区慢性病u不可改变因素遗传：家族聚集现象年龄：随年龄增长而逐渐增加先天的子宫内营养环境不良u可改变的危险因素不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物社区慢性病1.糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl）2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dl)3.或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h葡萄糖水平（PG）水平11.1mmol/L(200mg/dl)4.空腹血糖调节受损（IFG）空腹血糖6.1-6.9mmol/L5.糖耐量受损（IGT）口服葡萄糖耐量试验2h血糖7.8-11.1mmol/
18、L(200mg/dl)葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L3.9-6.0mmol/L社区慢性病1.空腹指至少8小时内无任何热量摄入2.任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量3.OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)社区慢性病尿尿多多口渴口渴消消瘦瘦搔搔痒痒疲乏疲乏典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；社区慢性病 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸
19、中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变社区慢性病u糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosisdiabetic ketoacidosis，DKADKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。u主要表现为糖尿病症状加重，出现极度口渴、多饮、多尿伴恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点。社区慢性病社区慢性病社区慢
20、性病糖尿病筛查：糖尿病筛查：1.对于辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者居民，进行规范化管理。2.高危人群，建议每年至少量1次空腹血糖，并接受医护人员的健康指导。社区慢性病糖尿病随访：糖尿病随访：对于确诊的对于确诊的2 2型糖尿病每年至少型糖尿病每年至少4 4次空腹次空腹血糖检测，血糖检测，4 4次随访，随访内容为：次随访，随访内容为：1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转诊情况。2.不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病情况和生活方式。5.了解患者服药情况。社
21、区慢性病在内、外踝背侧连线上,两个肌腱之间,患者可以用双手食指施加相同压力,劲儿不要太大,找到后自己感觉一下脉搏跳动的强弱,如果搏动明显减弱或消失,发生足部病变的可能性较大,就要及时去医院就诊,以便发现病变。社区慢性病分类干预：分类干预：1.对血糖控制满意，预约进行下一次随访时间2.对第一次出现空腹血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，进行药物调整，2周内随访3.连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物反应难以控制以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医院转诊，2周内主动随访。4.所有患者都要进行有针对性的健康教育。社区慢性病健康体检：健康体检：对2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查
22、，可与随访相结合。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力和运动功能等进行粗测判断。社区慢性病社区慢性病饮食控制是糖尿病患者治疗的基石，饮食控制是糖尿病患者治疗的基石，饮食治疗的目的有：饮食治疗的目的有：1.减轻胰岛素负担2.减肥3.降低餐后高血糖4.纠正已发生的代谢紊乱5.预防和治疗急、慢性并发症6.改善整体健康水平 社区慢性病 饮食控制总原则：饮食控制总原则：1.控制总热量，均衡营养2.定时定量，少量多餐3.饮食清淡，避免高糖、高盐、高脂饮食4.适当增加膳食纤维的摄入5.多饮水，限制饮酒，坚决戒烟定时：加餐的时间,餐前1小时或餐后2小时定
23、量：加餐的热量含糖类高的蔬菜：胡萝卜、洋葱、南瓜含淀粉多的蔬菜：土豆、山药、藕水果类：香蕉、荔枝、桂元、大枣、葡萄、柿子、哈密瓜 社区慢性病维生素、无机盐要充足维生素、无机盐要充足蛋白质占蛋白质占15-20%碳水化合物占碳水化合物占50-60%脂肪占脂肪占25-30%控制总能量，饮食控制总能量，饮食均衡，合理搭配均衡，合理搭配社区慢性病1.保持一定的强度和频率，一般每周运动35次，每次至少30分钟2.选择合适的时间：饭后半小时或1小时为宜3.运动过程注意安全4.下列情况不宜运动：血糖未得到较好的控制；合并严重的并发症；新近发生血栓者社区慢性病口服降糖药物口服降糖药物主要适用于2型糖尿病或1型糖
24、尿病患者由于肥胖等存在的胰岛素抵抗，常见的药物有磺脲类、双胍类、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类 胰岛素治疗胰岛素治疗1.1型糖尿病2.饮食控制+口服降糖药无效2型糖尿病3.合并酮症酸中毒、高渗昏迷、感染4.合并其它严重疾病5.外科手术、麻醉、应激6.妊娠、分娩 社区慢性病磺脲类+二甲双胍 磺脲类+-糖苷酶抑制剂 磺脲类+胰岛素 常用的治疗方案常用的治疗方案 社区慢性病调查显示自我血糖监测是糖尿病患者进行自我血糖监测，可使死亡风险降低51%，并发症风险(如心脏病、中风、失明和截肢)降低32%。监测的时间和内容：每日1次：血糖、尿糖每月1次：体重、血压、腰围/臀围每季度1次：血脂、神经系统检查、眼底
25、检查、心电图检查、肾功能检查等。社区慢性病1.用酒精消毒皮肤，预防感染2.手指需干燥，防止血液稀释3.不要过分用力挤血4.及时记录监测结果社区慢性病1.应每天检查足部2.应养成每日用温水洗脚的好习惯3.定期修剪指甲4.选择合适的鞋袜5.防止冻伤、烫伤、外伤6.定期到专科门诊复查社区慢性病1.遵医嘱服药2.患者饮食应规律3.运动要适时适量4.尽量减少饮酒，尤其是空腹饮酒5.平时应随身鞋底糖果，以备发生低血糖时急用6.随身携带糖尿病病情卡，卡上注明姓名、诊断、电话等社区慢性病1.清醒的患者，应尽快吃一些含糖高的食物或饮料2.意识不清的患者，则应将患者侧卧，并拨打急救电话，尽快送医院抢救，有条件者可先静脉推注50%葡萄糖20-40ml。但千万不要给患者喂食或者饮水，因为容易引起窒息。社区慢性病1.提供糖尿病的相关知识，使患者正确认识疾病2.认真倾听患者的描述并观察患者的心理活动3.鼓励患者家属支持和积极参与糖尿病控制4.教给患者一些心理调适的技巧社区慢性病此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！社区慢性病
