1、一般情况下，结核病人有症状首先到村一般情况下，结核病人有症状首先到村卫生所、乡镇公立卫生院或社区卫生服务中卫生所、乡镇公立卫生院或社区卫生服务中心就诊。因此，乡村和社区医生对结核病人心就诊。因此，乡村和社区医生对结核病人应有高度的警觉性，要熟知结核病的主要症应有高度的警觉性，要熟知结核病的主要症状，状，如咳嗽、咳痰或咯血症状持续如咳嗽、咳痰或咯血症状持续2 2周以上周以上的病人，要主动推荐到结核病防治机构进行的病人，要主动推荐到结核病防治机构进行痰结核菌和胸部痰结核菌和胸部X X线检查，以便早期进行诊线检查，以便早期进行诊断和治疗。断和治疗。2020/11/142 一、对社区医生的结核病防治知
2、识培训。二、对社区医生的结核病治疗管理工作进行定期督导三、对接诊的肺结核病可疑症状者或疑似肺结核病人进行转诊及转诊工作的记录。四、协助区结核病防治机构对传染病网络直报的肺结核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治专业机构就诊。2020/11/143 一、向社区居民和病人宣传结核病防治知识。一、向社区居民和病人宣传结核病防治知识。二、将肺结核病可疑症状者及时转至区（市）县结核病防治机构就诊，二、将肺结核病可疑症状者及时转至区（市）县结核病防治机构就诊，并做好转诊记录。并做好转诊记录。三、执行结防机构制定的化疗方案，对结核病人进行化疗管理，负责落实直三、执行结防机构制定的化疗方案，对结核病人进行化
3、疗管理，负责落实直接面视下的服药，并认真填写肺结核病人治疗记录卡。一旦发现病人出现毒接面视下的服药，并认真填写肺结核病人治疗记录卡。一旦发现病人出现毒副反应或用药等情况，应及时报告上级主管医师并副反应或用药等情况，应及时报告上级主管医师并采取相应措施。采取相应措施。四、督促病人按时复查、取药，特别是按期送合格的痰标本到区（市）四、督促病人按时复查、取药，特别是按期送合格的痰标本到区（市）县结核病防治机构进行化验复查。县结核病防治机构进行化验复查。五、对不具备面视下服药的病人，负责其对家庭督导员或志愿者进行五、对不具备面视下服药的病人，负责其对家庭督导员或志愿者进行督导化疗的指导。督导化疗的指导
4、。六、协助区（市）县结防机构和社区卫生服务中心对传染病网络直报六、协助区（市）县结防机构和社区卫生服务中心对传染病网络直报的肺结核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治专业机构就诊。的肺结核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治专业机构就诊。2020/11/144合理宣传免费范围：抗结核板式药，一张X光正位胸片和全疗程痰涂片检查；其它抗感染药、保肝药等和肝功、血糖等检查自费。2020/11/1452020/11/146 2020/11/147 初治方案：初治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治方案：复治方案：2H3R3E3Z3S3/6H3R3E32020/11/148 2020/11/1
5、49要及时填写会议、例会、业务培训、工作记录日期主要内容落实情况要求：记录平时结核病工作例会；或对社区医生结核病防治知识的培训等等。2020/11/1410成都市辖区肺结核病人转诊、追踪 及到位情况登记表序序号号转转接接日日期期 病人病人 类别类别转转诊诊单单或或通通知知单单编编号号病病人人姓姓名名性性别别年年龄龄详详细细住住址址（电电话）话）初初步步诊诊断断报报病病科科室室转转诊诊追追踪踪医医生生 到位定诊结果到位定诊结果 转诊、追踪未到位转诊、追踪未到位未追踪未追踪转转诊诊追追踪踪到到位位日日期期菌菌阳阳菌菌阴阴排排除除结结核核住住院院回回原原籍籍死死亡亡其其他他严严重重疾疾病病误误诊诊拒
6、拒治治死死卡卡辖辖区区外外2020/11/1411 成都市辖区肺结核人登记表序序号号病病人人登登记记号号病病人人姓姓名名性性别别年年龄龄详详细细住住址址诊断诊断（分（分型、型、病变病变部位）部位）初初治治或或复复治治痰痰菌菌（阳阳性、性、阴阴性、性、未未查查痰痰化化疗疗方方案案始始治治日日期期 停止治疗日期及原因停止治疗日期及原因管管理理医医生生治治愈愈完完成成疗疗程程死死亡亡失失失失败败迁迁出出不不良良反反应应误误诊诊拒拒治治排排除除其其他他诊断分型：诊断分型：型结核型结核2020/11/1412访视病人的内容及具体要求（一）1 1、根据社区卫生服务机构的特点，结核病人日常管理的、根据社区卫
7、生服务机构的特点，结核病人日常管理的重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。2 2、告诉患者结核病是可以治好的，要树立治愈信心，充、告诉患者结核病是可以治好的，要树立治愈信心，充分与医生配合。分与医生配合。3 3、督导医生要做好患者的健康教育，内容包括解释病情、督导医生要做好患者的健康教育，内容包括解释病情、介绍治疗方案、规则用药的重要性等，培训患者及其介绍治疗方案、规则用药的重要性等，培训患者及其家属要能识别抗结核药，了解用药方法，以及可能发家属要能识别抗结核药，了解用药方法，以及可能发生的不良反应。生的不良反应。2020/11/1413访视病人的内容
8、及具体要求（二）（1）乡（镇）、社区中心的医生对每例肺结核病人全疗程至少访视4次，强化期2次，继续期2次；（2）村、社区服务站的医生对每例肺结核病人治疗过程中强化期每周访视1次，继续期每月访视1次。镇（乡）、村医生督导访视病人次数镇（乡）、村医生督导访视病人次数级别访视总次数强化期继续期镇（乡）和社区卫生服务中心医生全疗程共4次2次2次村和社区卫生服务站医生全疗程12-14次8次4-6次2020/11/1414CHAC 社区结核病病例管理 镇、村、社区医生访视病人记录（1）序号序号 登记号登记号 病人姓名病人姓名 性别性别 年龄年龄 诊断诊断 肺结核 初、复治 涂阳 未查痰 管理方式管理方式始
9、治方案始治方案 更改方案更改方案始治日期始治日期 年 月 日 停治日期停治日期 年 月 日管理医生签名管理医生签名 表表1 医生访视病人次数表医生访视病人次数表次数123456789日期次数日期2020/11/1415CHAC 社区结核病病例管理 管理方式：管理方式：全程督导：病人的每次用药均在医务人员或受过培训 的志愿者督导员（家庭督导员）的直接面视下服药。全程管理：通过多种方式和渠道督促病人在自服药的情况下完成全疗程。提高病人的自觉性和顺从性，督促病人定期取药和查痰，结防人员定时家访，查剩余药量。涂阳病人和重症涂阴活动性肺结核病人管理方式为全程督导；初治涂阴活动性肺结核病人管理方式为强化期
10、全程督导，继续期全程管理。2020/11/1416访视病人的内容及具体要求（一）各类病人随访查痰时间各类病人随访查痰时间治疗分类查痰时间备注初治涂阳病人（含重症涂阴病人）治疗满2、5、6个各查痰一次2月末如仍为阳性，则在3月末增加一次复治涂阳病人治疗满2、5、8个月各查痰一次涂阴病人治疗满2、6个月各查痰一次2月末阳性转为复治 每次随访查痰时，请留好夜间痰和晨痰带到疾每次随访查痰时，请留好夜间痰和晨痰带到疾控中心或结防院检查。控中心或结防院检查。2020/11/1417表2 病人查痰情况表治疗满X月 2月 （3月）5月6月（8月）送检日期 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 用铅笔提前将
11、预约查痰时间记下，提醒患者及时用铅笔提前将预约查痰时间记下，提醒患者及时送痰到区结防所。送痰到区结防所。2020/11/1418表3 病人服药情况表治疗月数正常服药次数漏服药次数中断服药天数表表3 3填写要求：填写要求：“治疗月数治疗月数”为患者服药月数，为为患者服药月数，为1 1、2 2、3838；“正常服药次数正常服药次数”为为1515次或次或3030次。次。2020/11/14192020/11/1420镇、村、社区医生访视病人记录（2）序次序次访视访视日期日期访视中发现的影响病员坚持治疗的因素访视中发现的影响病员坚持治疗的因素及改进意见及改进意见病员签字病员签字见后面“督导内容”签名或
12、手印2020/11/1421督导内容无论结核病患者采取哪一种管理方式，社区医生在每次随访过程中，除健康教育、行为方式的干预外，要密切注意患者的药物不良反应和并发症。患者一般情况良好，无药物不良反应及并发症，继续目前化疗方案。2020/11/1422督导内容如患者出现药物不良反应或并发症 轻度（食欲减退、恶心、呕吐、关节痛等）：可以到对症处理，2周后患者症状不见好转，及时到结防机构处理，然后继续目前化疗方案，一周内随访；重度（皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉）：及时到结防机构进行处理，一周内随访。2020/11/1423督导内容 对中断治疗的患者，应尽力说服病人坚持治疗，特别要强调坚持规则治疗的重要性。动员涂阳病人的密切接触者，到疾控中心作密切接触者检查。访视结束时，提醒病人下次复查和送痰时间。2020/11/1424督导内容每次服药后由患者或其家属填写肺结核病人治疗记录卡。访视结束后，督导医生要将访视情况记录在镇村、社区医生结核病防治工作手册上。2020/11/1425 谢谢谢谢2020/11/1426
