1、l1瘫2瘫痪瘫痪paralysisparalysisv瘫痪是随意运动功能的减低或丧失瘫痪是随意运动功能的减低或丧失上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪v分类下运动神经元性瘫痪分类下运动神经元性瘫痪 肌源性瘫痪肌源性瘫痪3运动传导径路运动传导径路4 一、痉挛性瘫痪一、痉挛性瘫痪 spastic paralysis5l上运动神经元性瘫痪paralysis of upper motor neuronl中枢性瘫痪 central paralysisl硬瘫6paralysis ofparalysis of upper motor neuronupper motor neuron 指大脑额叶中央前回运动区
2、的大锥体细指大脑额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突形成的下行锥体束胞及其轴突形成的下行锥体束(包括皮质包括皮质脊髓束和皮质延髓束脊髓束和皮质延髓束)病变所致的瘫痪病变所致的瘫痪7 上运动神经元性瘫痪特点上运动神经元性瘫痪特点（一）（一）瘫痪分布特点瘫痪分布特点（二）（二）临床表现特点临床表现特点（三）（三）肌电图检查特点肌电图检查特点2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南2眩晕多在12周减弱，34周缓解。病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪神经系统检查:轻度嗜睡,表情呆滞,言语不能,认知功能下降。最常见的明确病因是头部外伤，归因于某物质或该物质戒断的头痛三是神经炎引起的麻
3、木。传统镇痛药治疗神经病理性疼痛不仅无效而且不安全表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛，头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功）（结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状；三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁耳部疾病：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?6g,4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；2010年英国NICE指南1下运动神经元接受上运动神经元、锥体外系机制:皮层扩散性抑制(CSD)脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常8 （一）瘫痪分布特点（一）瘫痪分布特点vv单瘫单瘫vv偏瘫偏瘫vv截瘫截
4、瘫vv四肢瘫痪四肢瘫痪9v单瘫monoplegial指一个肢体的瘫痪指一个肢体的瘫痪l常由于皮质运动区的常由于皮质运动区的局灶损害而造成局灶损害而造成10v偏瘫 hemiplegial一侧肢体的瘫痪一侧肢体的瘫痪l常由一侧锥体束的损常由一侧锥体束的损害造成害造成症状可因头位改变而突然出现，通常在患耳向下的侧卧位时最明显School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.Rosales,et al.4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解
5、如果是其他原因引起的手脚麻木，则再转到其他相关科室治疗。总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、抗抑郁剂(阿米替林证据多)查体:T36,P70次/分,R18次/分,Bp90/65mmHg 消瘦,营养差,卧床。1.瞳孔缩小或/和眼睑下垂MRS上右侧目标区域为病灶实性部分,显示乳酸峰升高,NAA峰明显降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。鼻充血堵塞、流涕；普瑞巴林同位于初级传入伤害性感受器末端的钙离子通道结合，引起神经递质释放减少。24%糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛指大脑额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突形成的下行锥体束(
6、包括皮质脊髓束和皮质延髓束)病变所致的瘫痪性质：压迫性或紧箍样（非搏动性）一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征6109/L,N73.多见于非特异性炎症，如臂丛神经炎，鼻充血堵塞、流涕；11v截瘫 paraplegial指双下肢的痉挛性指双下肢的痉挛性瘫痪瘫痪l常由胸段脊髓中下常由胸段脊髓中下行的双侧锥体束损行的双侧锥体束损害造成害造成12v四肢瘫l指四个肢体的瘫痪指四个肢体的瘫痪l由于脑及脊髓内支配由于脑及脊髓内支配四肢的双侧皮质脊髓四肢的双侧皮质脊髓束损害造成束损害造成13 （二）临床特点（二）临床特点1.肌张力增高，呈折刀样或痉挛性2.肌腱反射增强3.锥
7、体束征阳性(Babinski sign)4.无肌肉萎缩及肌束震颤14 （三）肌电图检查表现特点（三）肌电图检查表现特点 正常15二、弛缓性瘫痪 flaccid paralysisflaccid paralysis16v下运动神经元性瘫痪paralysis of lower motor neurone v周围性瘫痪 peripheric paralysis v软瘫 soft paralysis17paralysis of lower motor neuroneparalysis of lower motor neurone vv指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其所发出指脊髓前角细胞、脑神经运动核及
8、其所发出的轴突损害时引起的瘫痪。的轴突损害时引起的瘫痪。vv下运动神经元接受上运动神经元、锥体外系 及小脑系统各方面传来的冲动,并将各方面的冲动组合起来，经前根、周围神经传导至运动终板，引起肌肉收缩。18 下运动神经元性瘫痪特点下运动神经元性瘫痪特点（一）（一）瘫痪分布特点瘫痪分布特点（二）（二）瘫痪的临床特点瘫痪的临床特点（三）（三）肌电图检查特点肌电图检查特点19（一）瘫痪分布特点（一）瘫痪分布特点v瘫痪呈节段性分布或周围性分布瘫痪呈节段性分布或周围性分布v瘫痪与节段性神经支配或周围神经支瘫痪与节段性神经支配或周围神经支配相一致配相一致20 （二）瘫痪的临床特点（二）瘫痪的临床特点1.1.
9、肌张力降低肌张力降低2.2.腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失3.3.锥体束征阴性锥体束征阴性4.4.早期出现肌肉萎缩，可伴有肌束震颤早期出现肌肉萎缩，可伴有肌束震颤21（三）肌电图检查特点（三）肌电图检查特点v神经传导速度减慢神经传导速度减慢v出现失神经电位出现失神经电位50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，50%会发展为带状疱疹后神经痛同时伴有感觉障碍及植物神经功能障碍否认家族遗传病史及相似病史胸髓双下肢上运动神经元瘫(双侧皮质脊髓损害)一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clini
10、cians In The Management Of Neuropathic Pain.痛性糖尿病性神经病患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高三、瘫痪的定位诊断神经炎，典型表现是四肢对称疼痛程度为中度或重度7 365d2次口腔或其它头面部结构疾患的头面痛2010年英国NICE指南1病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2良性阵发性位置性眩晕的特征肌肉紧张（职业因素、姿势不良）颅周肌肉/肌筋膜收缩可伴随恶心，少伴呕吐；神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林和去甲替林对各种不同疼痛
11、均有效，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的镇痛作用在中。22上、下运动神经元性瘫痪的临床鉴别要点 表表 现现 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 肌萎缩肌萎缩 无 有 肌束震颤肌束震颤 无 有 腱反射腱反射 增强 减弱或消失 肌张力肌张力 增高，呈痉挛性 降低 病理征病理征 瘫痪瘫痪分布分布 广泛 局限23三、瘫痪的定位诊断三、瘫痪的定位诊断24（一）上运动神经元性瘫痪（一）上运动神经元性瘫痪1.1.皮质运动区皮质运动区2.2.皮质下白质皮质下白质3.3.内囊内囊 internal capsuleinternal capsule4.4.脑干脑干 brain stem
12、brain stem5.5.脊髓脊髓 spinal cordspinal cord251.皮质运动区病灶对侧单瘫病灶对侧单瘫 病灶对侧局部抽搐病灶对侧局部抽搐26 2.皮质下白质l对侧单瘫对侧单瘫l对侧不均等性偏瘫对侧不均等性偏瘫273.内囊28l一侧内囊损害时，引起对侧一侧内囊损害时，引起对侧“三偏综合三偏综合征征”即病变对侧偏瘫即病变对侧偏瘫锥体束受累锥体束受累病变对侧偏身感觉障碍病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累丘脑辐射受累病变对侧同向性偏盲病变对侧同向性偏盲视辐射受累视辐射受累294.脑干l l一侧脑干损害时，产生一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪交叉性瘫痪综合征综合征即病变水平同侧脑神经下
13、运动神经元性瘫痪即病变水平同侧脑神经下运动神经元性瘫痪病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪经元性瘫痪304.脑干Weber syndromeWeber syndromel中脑大脑脚病变中脑大脑脚病变病灶侧动眼神经病灶侧动眼神经 瘫痪瘫痪对侧偏瘫对侧偏瘫31l 双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑 神经周围性瘫，病变平面以下脑神经神经周围性瘫，病变平面以下脑神经 及四肢中枢性瘫痪及四肢中枢性瘫痪4.4.脑干脑干325.脊髓 spinal cordv半切损害半切损害v横贯性损害横贯性损害33v半切损害半切损害3.及四肢中枢性
14、瘫痪症状进行性加重,逐渐四肢僵硬,活动不灵活,行走不稳,言语表达困难,吞咽因难和饮水呛咳。病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)(二)下运动神经元性瘫痪锥体束征阳性(Babinski sign)高颈髓 (C1 C4)一般用量为小剂量300 900 mg/d部位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部（V1分布区）头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发脑干 brain stem病因膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。归因于内稳态紊乱的头痛全身浅表淋巴结无肿大。paralysis of lower motor neurone
15、丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛确立科学的正确的防治观念和目标Rosales,et al.肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2耳部疾病：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功）34v半切损害半切损害病变水平以下病变水平以下同侧深感觉障碍同侧深感觉障碍同侧上运动神经元性瘫痪同侧上运动神经元性瘫痪对侧浅感觉障碍对侧浅感觉障碍35 横贯性损害l病变水平以下病变水平以下肢体瘫痪肢体瘫痪各种感觉缺失各种感觉缺失自主神经功能障碍自主神经功能障碍36 高颈髓高颈髓 (C1 C4)横贯性损害部位横贯性损害部位 颈膨大颈膨大(C5 T2
16、)胸胸 髓髓(T3 T12)腰膨大腰膨大 (L1 S2)脊髓不同平面损害时出现的肢体瘫痪是不同脊髓不同平面损害时出现的肢体瘫痪是不同37 高颈髓高颈髓四肢上运动神经元性瘫痪 (双侧皮质脊髓损害)双上肢下运动神经元性瘫痪 颈膨大颈膨大 (双侧脊髓前角细胞损害)双下肢上运动神经元性瘫痪 (双侧皮质脊髓损害)胸髓胸髓双下肢上运动神经元瘫(双侧皮质脊髓损害)腰膨大腰膨大双下肢下运动神经元瘫 (双侧脊髓前角细胞损害)38(二二)下运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪 1.1.脊髓前角细胞脊髓前角细胞 2.2.前根前根 3.3.神经丛神经丛 4.4.周围神经周围神经 391.脊髓前角细胞l瘫痪呈节段型分布l
17、无感觉障碍及疼痛代表性疾病是什么？代表性疾病是什么？40 急性发病：脊髓灰质炎代表性疾病 慢性起病：进行性脊肌萎缩症The Merck Manuals.本病多为自限性疾病，大多于数天或数月后渐愈是为良性，三个月以上为顽固性瘫痪paralysiscentral paralysis头晕不稳感、共济失调、跌倒发作四肢不是同时出现麻木，而是分散出现，这种情况就是局部神经受到了刺激，如醉酒后的中风、昏迷引起对头部神经刺激、老年人拄拐棍对手神经的刺激、颈椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神经刺激导致的腿麻木等。躁动不安治疗神经病理性疼痛药物推荐一线用药可伴随恶心，少伴呕吐；头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点良性发
18、作性位置性眩晕-耳石症属于原发性头痛，1988年以前曾称：peripheric paralysis神经系统检查:轻度嗜睡,表情呆滞,言语不能,认知功能下降。4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解Rosales,et al.丛集性头痛(cluster headache)颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?持续时间:5-20分钟,不超过60分钟高颈髓四肢上运动神经元性瘫痪阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；加重因素：日常活动（行走、爬楼梯）不会加重412.前根l 瘫痪呈节段型分布瘫痪呈节段型分布l 伴有根性疼痛伴有根性疼痛l 常见于脊髓外肿瘤常见于脊髓外肿瘤423
19、.神经丛l 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪同时伴有感觉障碍及植物神经功能障碍l多见于非特异性炎症，如臂丛神经炎，典型表现为肩部和上肢剧烈疼痛，并出 现上肢肌无力、反射减弱或消失、感觉 过敏或感觉异常、感觉减退等434.周围神经该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障碍单神经损害，如桡神经麻痹。多发性神经损害，如多发性神经病。44桡神经损害时，其所支配的肱三桡神经损害时，其所支配的肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇长展肌、示指固有肌麻痹，使拇长展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出现腕不能伸肘、伸腕及
20、伸指，出现腕下垂。下垂。因桡神经是混合神经，故同因桡神经是混合神经，故同时伴有如图所示的感觉障碍分布。时伴有如图所示的感觉障碍分布。45 多发性神经病，也叫末梢多发性神经病，也叫末梢神经炎，典型表现是四肢对称神经炎，典型表现是四肢对称性软瘫及末梢型感觉障碍。性软瘫及末梢型感觉障碍。2 痛痛 疼痛是全球普遍存在疼痛是全球普遍存在的一种疾病症状。疼痛按的一种疾病症状。疼痛按照病理生理学分类，可分照病理生理学分类，可分为神经病理性疼痛、伤害为神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和混合性疼痛感受性疼痛和混合性疼痛三类。慢性疼痛的处理是三类。慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题神经科工作中的常见问题。疼痛病
21、理学分类神经病理性疼痛和伤害神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼肌肉骨骼,皮肤或内脏皮肤或内脏)2伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：周围性周围性带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛三叉神经痛术后神经病变术后神经病变创伤后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛坐骨神经痛中枢性中枢性卒中后神经痛卒中后神经痛如：如：腰背神经根病所致疼痛腰背神经根病所致疼痛癌痛癌痛腕管综合征腕管综合征如：如：感染所致疼痛感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛
22、骨关节炎的关节痛术后内脏痛术后内脏痛1.Robert H.Dworkin,et al.The Clinical Journal of Pain.2002(18):3433492.The Merck Manuals.Types of pain.August 2007神经病理性疼痛患病率高，亟待解决50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，个月后，50%会发展为带状疱疹后神经痛会发展为带状疱疹后神经痛 24%糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛高达高达20%行乳房切除术的患者患术后神经痛行乳房切除术的患者患术后神经痛1/3的肿
23、瘤患者患有神经病理性疼痛的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感伴或不伴有伤害感受性疼痛受性疼痛)7%的腰背痛为神经病理性疼痛的腰背痛为神经病理性疼痛Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12疼痛对患者的影响焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑症或焦虑症或抑郁症抑郁症恶性循环导恶性循环导致患者生活致患者生活质量下降质量下降睡眠障碍睡眠障碍疼痛疼痛Raymond L.Rosal
24、es,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12三叉神经痛三叉神经痛 舌咽神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病经根神经病 酒精性多发神经病酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征复杂性区域痛综合征 嵌压性神经病（如腕管综合征）嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感觉神经病感觉神经病 医源性
25、神经痛（如，乳房切除术医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛幻肢痛 放疗后神经丛病放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶）神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛创伤后神经痛周围性神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛神经病理性疼痛常见类型 躁动不安化疗引起的多发神经病患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足如感冒或拉肚子时，服用了
26、黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；无畏光、畏声，或不超过1项内耳供血不足：动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管在含有氢、砷、二硫化碳等环境中呆时间长了，也会出现手脚麻木。当地医院2008年3月13日头颅MRI报告:双侧基底节区豆状核、丘脑,双侧侧脑室旁可见对称性的斑片状长T1、长T2异常信号影,边界欠清晰。2010年英国NICE指南1常由于皮质运动区的局灶损害而造成研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。MRS上右侧目标区域为病灶实性部分,显示乳酸峰升高,NAA峰明显降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。治疗神经病理性疼痛药
27、物推荐二线用药中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障碍6g,4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；5-HT拮抗剂(苯噻啶)只要身体任何部位经常出现麻木、酸痛、肿胀，就要及时检查血糖，老年人尤其要注意。不管是什么原因引起的手脚麻木，都应该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.l卒中后疼痛卒中后疼痛l丘脑痛丘脑痛l多发性硬化相关性疼痛多发性硬化相关性疼痛 l帕金森病相关性疼痛帕金森病相关性疼痛 l创伤后脊髓损伤性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛中枢性神经病
28、理性疼痛中枢性神经病理性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病神经病理性疼痛常见类型神经病理性疼痛的治疗进展l对传统镇痛药物作用的重新评价对传统镇痛药物作用的重新评价 传统镇痛药治疗神经病理性疼痛不仅无效而传统镇痛药治疗神经病理性疼痛不仅无效而且不安全且不安全 治疗神经病理性疼痛药物推荐治疗神经病理性疼痛药物推荐一线用药一线用药l三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCATCA）如阿米替林和去甲替林对各种不）如阿米替林和去甲替林对各种不同疼痛均有效，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的镇痛作同疼痛均有效，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的镇痛作用在中。但因为三环类抗抑郁药具
29、有抗胆碱能的性质所以用在中。但因为三环类抗抑郁药具有抗胆碱能的性质所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。l新一类抗抑郁药物新一类抗抑郁药物 5 5 羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI）和去甲肾上腺素再）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（摄取抑制剂（SSNRISSNRI）较三环类抗抑郁药更易耐受且不良）较三环类抗抑郁药更易耐受且不良反应少。反应少。研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。l钙离子通道钙离子通道2-配体
30、拮抗剂配体拮抗剂 普瑞巴林同位于初级传入伤害性感受器末端的钙离子通普瑞巴林同位于初级传入伤害性感受器末端的钙离子通道结合，引起神经递质释放减少。这两个药物道结合，引起神经递质释放减少。这两个药物疗效显著、疗效显著、副作用较少、耐受性好已经逐渐成为首选。副作用较少、耐受性好已经逐渐成为首选。但是用药剂量但是用药剂量要根据肾功能而定。要根据肾功能而定。l局部应用利多卡因局部应用利多卡因 利多卡因通过非特异性阻断疼痛利多卡因通过非特异性阻断疼痛异位外周传入纤维钠通道减轻疼异位外周传入纤维钠通道减轻疼痛，不会引起皮肤麻木。利多卡痛，不会引起皮肤麻木。利多卡因局部使用没有相关的全身性吸因局部使用没有相关
31、的全身性吸收，风险较小，只有局部的副作收，风险较小，只有局部的副作用，如红斑或皮疹。对于局灶性用，如红斑或皮疹。对于局灶性外周神经性疼痛，利多卡因是合外周神经性疼痛，利多卡因是合适的选择。虽然大多数临床试验适的选择。虽然大多数临床试验中的病人合并触摸痛和带状疱疹中的病人合并触摸痛和带状疱疹后神经痛，但利多卡因的确可以后神经痛，但利多卡因的确可以缓解无触摸痛患者的疼痛。缓解无触摸痛患者的疼痛。治疗神经病理性疼痛药物推荐治疗神经病理性疼痛药物推荐二线用药二线用药 阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物 曲马多曲马多治疗神经病理性疼痛药物推荐治疗神经病理性疼痛药物推荐三线用药三线用药l抗癫痫药物：卡马西平抗癫
32、痫药物：卡马西平 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪l抗抑郁药物：西酞普兰和帕罗西汀在治疗中具抗抑郁药物：西酞普兰和帕罗西汀在治疗中具有一定作用，氟西汀却没有作用有一定作用，氟西汀却没有作用l美西律和辣椒素美西律和辣椒素2010年英国NICE指南1唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物：普瑞巴林2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南2痛性多发性神经病(PPN)：普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药、加巴喷丁、三环类抗抑郁药带状疱疹后神经痛(PHN)：普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药抗抑郁药中枢性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁、阿米替林、加巴
33、喷丁2007年国际疼痛学会(IASP)专家共识3抗抑郁药抗抑郁药(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁、加巴喷丁)局部麻醉药局部麻醉药(利多卡因利多卡因)2007年加拿大疼痛学会(CPS)指南4三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁、加巴喷丁1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE4.Moulin De l,el at.Pain Res Manag.2007(12)1:13-21头晕不稳感、共济失调、跌倒发作头肌、
34、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。突然发作眩晕，伴恶心呕吐，August 2007可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体钙离子通道2-配体拮抗剂吸入纯氧（7-10ml/min,10-20 min）性质：压迫性或紧箍样（非搏动性）引起手脚麻木的原因一般有以下四个方面：WHO Global Burden of Disease 2000 study.良性阵发性位置性眩晕的特征上运动神经元性瘫痪特点定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状约占头痛患者的40%，高于
35、偏头痛，隔日一次8次/d数周数月（2w-3m）即病变对侧偏瘫锥体束受累慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。眩晕多在12周减弱，34周缓解。手脚麻木不能对症治疗，而是要对病因治疗。体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适但是用药剂量要根据肾功能而定。头痛头痛1.偏头痛偏头痛2.紧张型头痛紧张型头痛3.丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4.其它原发性头痛其它原发性头痛5.归因于头颅和归因于头颅和/或颈部或颈部外伤外伤的头痛的头痛6.归因于颅内或颈部归因于颅内或颈部血管疾患血管疾患的头痛的头痛7.归因于颅内归因于颅内非血管性疾患非血管性疾患的头痛的头痛8.
36、归因于某归因于某物质或该物质戒断物质或该物质戒断的头痛的头痛9.归因于归因于感染感染的头痛的头痛10.归因于归因于内稳态紊乱内稳态紊乱的头痛的头痛11.归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿口腔或其它口腔或其它头面部结构疾患头面部结构疾患的头面痛的头面痛12.归因于归因于精神疾患精神疾患的头痛的头痛13.颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛14.其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛原发性原发性继发性继发性IHS国际头痛疾病分类（第二版）ICHD(2004)偏头痛是致残性疾病偏头痛是致残
37、性疾病 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病四肢瘫痪和严重精神病举例举例:患者患者1212岁起病，预期寿命岁起病，预期寿命7878岁，每月岁，每月发作发作2 2次，每次持续次，每次持续2 2天，影响工作和学习，天，影响工作和学习，相当于每年丧失相当于每年丧失4848天。如果到天。如果到6262岁基本岁基本停止发作，则停止发作，则DALYDALY为为6.76.7年；如终身发作，年；如终身发作，则则DALYDALY为为8.88.8年。年。一般一般ADAD患者的病程也就患者的病程也就8 8年年WHO Global Bu
38、rden of Disease 2000 study.偏头痛偏头痛（Migraine）病名混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如:l血管性头痛l神经性头痛l血管神经性头痛偏头痛偏头痛（Migraine）l偏头痛是一种常见的慢性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；多为单侧也可为双侧；常伴恶心呕吐；少数有先兆l人群患病率约为5%10%l偏头痛多在青春期或儿童期10-30岁起病,中年期（40-50岁）达患病高峰l女性比男性多见2-3：1l50-80%患者有家族史（遗传因素相关）1.1 1.1 无先兆偏头痛无先兆偏头痛诊断标准诊断标准A.至少5次发作符合标准B-DB.头痛发
39、作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯）D.在头痛期间至少具备以下中的一条：1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声E.不归因于其它疾患偏头痛的先兆偏头痛的先兆l定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状l机制:皮层扩散性抑制(CSD)l临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常。视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等;感觉异常为面-手分布l持续时间:5-20分钟,不超过60分钟偏头痛发作的诱因偏头痛发作的诱因85%患者诉有诱因：环境因素：天气、
40、冷风、太阳、噪杂环境、不流通空气饮食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、药物生理因素：情绪改变、压力、精神紧张、劳累、睡眠不足、月经期偏头痛防治的基本原则偏头痛防治的基本原则l确立科学的正确的防治观念和目标l保持健康的生活方式l寻找并避免各种诱因l充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)l药物干预包括：急性期治疗和预防治疗可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体颈椎病或颈性头(眩)晕MRS上右侧目标区域为病灶实性部分,显示乳酸峰升高,NAA峰明显降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。左侧肢体
41、肌力0-I级；如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及。但是用药剂量要根据肾功能而定。指双下肢的痉挛性瘫痪上运动神经元性瘫痪特点The Merck Manuals.如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；少有恶心、呕吐这两个药物疗效显著、副作用较少、耐受性好已经逐渐成为首选。病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累1/3的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛)耳石病：迷路发生老年性改变或退行性改变时，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落进入半规管诱发眩晕经过以上“Midnights”原则的排除分析，患者只留下了“N”，在大类上可以
42、定为肿瘤性疾病，而且是低度恶性肿瘤！中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南2神经周围性瘫，病变平面以下脑神经钙离子通道2-配体拮抗剂偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能l药物:l非特异性治疗:NSAIDs（阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）;巴比妥类;阿片类；用于预防的药l特异性治疗:麦角类（二氢麦角胺、麦角胺咖啡因）;曲坦类（舒马曲普坦、佐米曲普坦）l选用方法：分层法l阶梯法l使用时机：尽早l止吐和促进胃动力药（异丙嗪、胃复安）l使用频率：不宜多,避免药物滥用偏头痛急性期
43、治疗偏头痛急性期治疗药药物物剂剂量量推推荐荐级级别别结结论论舒舒马马曲曲坦坦2 25 5,5 50 0,1 10 00 0m mg g口口服服A A1 10 00 0m mg g为为标标准准1 10 0-2 20 0m mg g滴滴鼻鼻,6 6m mg g皮皮下下A A佐佐米米曲曲坦坦2 2,5 5-5 5m mg g口口服服,滴滴鼻鼻A A那那 扎扎曲曲坦坦2 2.5 5m mg gA A作作用用弱弱,但但维维持持长长利利扎扎曲曲坦坦1 10 0m mg gA A5 5m mg g与与心心得得安安合合用用阿阿莫莫曲曲坦坦1 12 2,5 5m mg gA A副副作作用用小小依依拉拉曲曲坦坦2
44、 20 0-4 40 0m mg gA A4 40 0m mg g无无效效改改8 80 0m mg g伏伏奴奴曲曲坦坦2 2.5 5m mg gA A作作用用弱弱,但但维维持持长长各类曲坦类药物均有很好的研究证据l2008底年，由默克公司原研，目前临床试验证明效果最佳的曲普坦类药物欧立停（苯甲酸利扎曲普坦片）经国家食品药品监督管理局批准由湖北华源世纪药业生产在中国境内上市，弥补了国内偏头痛治疗曲普坦类药物的市场空白，2009年经专家推荐入选国家医保目录，2011年被中华医学会颁布的中国偏头痛诊断治疗指南推荐为“治疗偏头痛一线用药首选”，被国内患者普遍接受，展现出无限的市场潜力。l利扎曲普坦是美
45、国头痛联盟偏头痛循证指南（2000）级推荐、欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南级推荐、2011版中国偏头痛诊断治疗指南首选用药（A级推荐，级证据），占全球抗偏头痛药物16.5%的市场份额。l与传统药物相比，利扎曲普坦治疗偏头痛疗效更快速有效，特别是在用药两小时内，其头痛缓解率与消失率高达94.55%和74%。偏头痛偏头痛预防性预防性治疗治疗适应症：l近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天l急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗l每周至少使用止痛药物2次以上l特殊类型的偏头痛l患者的倾向l月经性偏头痛偏头痛偏头痛预防性预防性治疗治疗原则：l排除止痛药物的滥用l循证地选择疗效确切且不良反应少的药物
46、l从小剂量开始,逐渐加量l4-8周评估疗效l坚持3-6月的疗程l确立正确的预防期望偏头痛偏头痛预防性预防性治疗治疗偏头痛预防性治疗的药物选择偏头痛预防性治疗的药物选择 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多氟桂利嗪证据多)受体阻断剂受体阻断剂(普萘洛尔证据多普萘洛尔证据多)抗癫痫剂抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂抗抑郁剂(阿米替林证据多阿米替林证据多)5-HT5-HT拮抗剂拮抗剂(苯噻啶苯噻啶)其他其他:维生素维生素B2,B2,肉毒素肉毒素A A注射注射,中药中药,ACEI,ACEI,镁镁 Tension-type headache 紧张型头痛紧张型头痛（Tens
47、ion-type headache）属于原发性头痛，属于原发性头痛，1988年以前曾称：年以前曾称：l紧张性头痛（紧张性头痛（Tension headache）l肌肉收缩性头痛（肌肉收缩性头痛（Muscle contraction headache）l精神性头痛、心因性头痛精神性头痛、心因性头痛l应激性头痛应激性头痛l紧张型头痛（Tension-type headache）是双侧枕部或全头部紧缩性是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样紧束样/紧箍样或压迫性紧箍样或压迫性头痛头痛约占头痛患者的约占头痛患者的40%，高于偏头痛，高于偏头痛，l是神经内科门诊中是神经内科门诊中最常见最常见的慢性头痛；的慢性
48、头痛；l随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病率逐随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病率逐渐升高渐升高，在普通人群终生发病率达，在普通人群终生发病率达3078临床表现年龄年龄/性别性别：典型病例多在典型病例多在20左右发病，年龄增长，左右发病，年龄增长，患病率增加；患病率增加；女女男（男（6：4）部位部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；颞、额均可；性质性质：持续性持续性钝痛钝痛，紧束感、压迫感（头顶重压）、，紧束感、压迫感（头顶重压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感程度程度：轻或中度，生活、工作
49、不受影响轻或中度，生活、工作不受影响病程病程：大多较长，可持续数十年，常反复发作：大多较长，可持续数十年，常反复发作 体检体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适临床表现部位部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；顶、颞、额均可；慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。四是四肢分散性地出现麻木。是周围性眩晕中最常见的病因，约占30%的病例，多见于中年人2010年英国NICE指南16g,4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；钙离子通道2-配体拮抗剂偏头痛是一种常见的慢
50、性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；机制:皮层扩散性抑制(CSD)至少5次发作符合标准B-D眩晕的易疲劳性，自我好转性；不管是什么原因引起的手脚麻木，都应该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。抗癫痫药物：卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪2007(12)1:13-21从小剂量开始,逐渐加量维拉帕米：异搏定120mg tid-qid，有效率达85%上运动神经元性瘫痪特点抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)狭义的头晕概念：不伴视物旋转(运动错觉)；腹部B超:肝胆胰脾双肾未见异常。4.腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及。WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆,四
