1、11神经外科类以上手术病人手术输血的控制2004年11月Define项目陈述项目陈述 2003年神经外科病人的用血量居全院首位，用血对象主要是年神经外科病人的用血量居全院首位，用血对象主要是类类以上手术病人的手术输血，这不但造成了病人费用的增加，更造以上手术病人的手术输血，这不但造成了病人费用的增加，更造成了本地有限资源的浪费，同时也影响了卫生行政部门对医院的成了本地有限资源的浪费，同时也影响了卫生行政部门对医院的信任度。信任度。本项目目标：本项目目标：2004年年5月月7月神经外科月神经外科类以上手术病人的手术类以上手术病人的手术输血，平均用血量控制在输血，平均用血量控制在100 ML。节约
2、资源，使有限的资源能节约资源，使有限的资源能够挽救更多患者的生命。够挽救更多患者的生命。Y=类以上手术病人的平均输血量类以上手术病人的平均输血量Defect=用血量过多用血量过多项目小组角色项目小组角色Define负责人负责人协助人协助人项目发起人：陈海啸项目发起人：陈海啸项目项目 指导：指导：项目项目 组长：王俊兴组长：王俊兴项目项目 成员：胡小铭、卞西武、阮善平、候勇、汪杰成员：胡小铭、卞西武、阮善平、候勇、汪杰资金批准人资金批准人:项目开始日期项目开始日期:2004年年1月月事务事务2004.2 2004.34 2004.4 2004.452004.572004.8D 定义M 测量A 分
3、析I 改善C 控制R 报告项目时间表项目时间表Define血液回收血液回收术前讨论术前讨论输血给输血给手术病人手术病人决定主刀决定主刀医生医生工作人员工作人员取血取血决定手术决定手术方式方式血库发放血库发放血液血液出血量估计出血量估计决定输血量决定输血量手术出血手术出血病人病人决定手术决定手术手术完毕手术完毕手术病人输血流程图手术病人输血流程图 微创手术微创手术常规手术常规手术Measure数据采集汇总表数据采集汇总表 数据采集计划：数据采集计划：指派2名医生，由汪杰负责随机连续采集33例类以上手术病人手术出血及输血数据。数据采集规则：数据采集规则：随机连续抽样由专人带领调查与手术输血相关的人
4、员对每一例输血病例的输血原因进行分解确认 规定800以内的手术出血是可以接受的 失血量-800=水平因素+方式因素+回收因素 输血量+800-失血量=估计因素+血库因素+工友因素注意态度和手段避免人为因素采集时间为一个月12H4500660030007000800150060013W500000000014W600000000015W500000000016W400000000017W400000000018Y600000000019Y5004000004000020Y500000000021Y500000000022Y500000000023H200022004008000400600024
5、R400800000400400025W100012000200040040020026W12001400040008002000Analyze鱼骨图鱼骨图病人 环境急诊时手术室配 合是否到位 N病人术前血色素 C病人术前提升红细胞药使用 N手术护士配 合水平 X9手术入路选择 X7 血库发放血量量 否准确 X4病人体质 N疾病的类型 C术前急性失血情况 C特殊检查 C手术方式，微创 X2医生技术水平 X1一助医生水平 X11X 变量C 常量N 噪音传统开颅 X8术中自体血回输X5术中HB监测 X3术中单极电 刀使用 N术前自体血 储备 N7医生病人出凝血功能 X10设备资料手术方式医生对失血
6、量估计 X3手术护士对失 血估计 X3取血工友是否按要求量取血 X6212223201000200030004000ObservationyNumber of runs about median:Expected number of runs:Longest run about median:Approx P-Value for Clustering:Approx P-Value for Mixtures:Number of runs up or down:Expected number of runs:Longest run up or down:Approx P-Value for Tre
7、nds:Approx P-Value for Oscillation:16.000016.4375 4.0000 0.4352 0.564817.000021.0000 4.0000 0.0421 0.9579Run Chart for y3 3个个p p大于大于0.050.05，说明数据的随机性和稳定性，说明数据的随机性和稳定性05001000150020002500300095%Confidence Interval for Mu010020030095%Confidence Interval for MedianVariable:x1A-Squared:P-Value:MeanStDev
8、VarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum -40.79 438.14 0.008.5720.000156.250546.5072986694.8893925.477132 0.00 0.00 0.00 0.00 3000.00 353.29 726.57 0.00Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Interval for
9、MedianDescriptive Statistics020040060080095%Confidence Interval for Mu010020095%Confidence Interval for MedianVariable:x2A-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum 41.611206.273 0.0006.4590.000134.375257.29366199.61.713231.5867732 0.000 0.000 0.0
10、00150.000800.000227.139342.066 0.000Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Interval for MedianDescriptive Statistics0400800120095%Confidence Interval for Mu-5005010015095%Confidence Interval for MedianVariable:x3A-Squared:P-Value:Mea
11、nStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum -33.44 213.33 0.0010.813 0.000 62.500266.09570806.54.6397922.334332 0.00 0.00 0.00 0.00 1400.00 158.44 353.77 0.00Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Inte
12、rval for MedianDescriptive Statistics020040060080095%Confidence Interval for Mu010020030040095%Confidence Interval for MedianVariable:x4A-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum166.568234.164 0.0002.2540.000271.875292.08385312.50.594952-9.9E-013
13、2 0.000 0.000200.000475.000800.000377.182388.318400.000Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Interval for MedianDescriptive Statistics从分布看，x1x4均为非正态，x1的偏差很大x5x5及及x6x6也是非正态也是非正态1200800400095%Confidence Interval for Mu300200100095%Con
14、fidence Interval for MedianVariable:x5 0.00 267.64 42.14Maximum3rd QuartileMedian1st QuartileMinimumNKurtosisSkewnessVarianceStDevMeanP-Value:A-Squared:0.00 443.84 282.861500.00 200.00 0.00 0.00 0.00327.753622.61932111452333.844162.5000.0005.66995%Confidence Interval for Median95%Confidence Interval
15、 for Sigma95%Confidence Interval for MuAnderson-Darling Normality TestDescriptive Statistics010020030040050060095%Confidence Interval for Mu02040608095%Confidence Interval for MedianVariable:x6A-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum-10.505 93.
16、162 0.0009.4040.000 32.258116.58213591.44.3064219.934631 0.000 0.000 0.000 0.000 600.000 75.021 155.832 0.000Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Interval for MedianDescriptive StatisticsAnalyze分析影响手术输血的原因分析影响手术输血的原因 11010002000300
17、0400095%Confidence Interval for Mu5007501000125095%Confidence Interval for MedianVariable:yA-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum 525.42 775.31 400.004.0600.000867.273964.0909294702.454676.2646333 100.00 400.00 500.001000.004500.001209.121275
18、.20 600.00Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Interval for MedianDescriptive Statistics010002000300040005000600095%Confidence Interval for Mu020040060080010001200140095%Confidence Interval for MedianVariable:y1A-Squared:P-Value:Me
19、anStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum 294.881088.46 0.003.8050.000 784.381357.6818432962.9415610.542632 0.00 0.00 150.001200.006600.001273.871805.01 800.31Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence
20、Interval for MedianDescriptive StatisticsY1Y1和和Y Y的的P P均小于均小于0.050.05，数据为非正态，平均出血量，数据为非正态，平均出血量867867，标准差标准差962962目前的流程能力即目前的流程能力即Z值为值为0，亟待提高！，亟待提高！Actual(LT)Potential(ST)-2000020004000Process PerformanceUSLActual(LT)Potential(ST)11010010001000010000010000000102030Actual(LT)Potential(ST)PPMSigma(Z.B
21、ench)Process Benchmarks-0.80776498-0.76786941Process DemographicsDate:Reported by:Project:Department:Process:Characteristic:Units:Upper Spec:Lower Spec:Nominal:Opportunity:100Report 1:Executive SummaryAnalyze分析影响手术输血的原因分析影响手术输血的原因13BHRWY01000200030004000500060007000 x7yBoxplots of y by x7(means are
22、indicated by solid circles)Analysis of Variance for y Source DF SS MS F Px7 4 16799338 4199835 2.85 0.043Error 27 39789412 Total 31 56588750 Individual 95%CIs For Mean Based on Pooled StDevLevel N Mean StDev -+-+-+-B 2 2100 1273 (-*-)H 5 2160 2594 (-*-)R 3 800 300 (-*-)W 17 494 827 (-*-)Y 5 80 179 (
23、-*-)-+-+-+-Pooled StDev=1214 0 1500 3000从偏差看，x7即医生对y有影响从偏差看，从偏差看，x8x8即手术类别对即手术类别对y y影响不大影响不大70006000500040003000200010000 x8yBoxplots of y by x8(means are indicated by solid circles)Analysis of Variance for y Source DF SS MS F Px8 2 5824811 2912405 1.66 0.207Error 29 50763939 1750481Total 31 5658875
24、0 Individual 95%CIs For Mean Based on Pooled StDevLevel N Mean StDev -+-+-+-11 1255 1976 (-*-)12 283 652 (-*-)9 1000 939 (-*-)-+-+-+-Pooled StDev=1323 0 700 1400control血液回收血液回收术前讨论术前讨论输血给输血给手术病人手术病人决定副主任决定副主任医师主刀医师主刀限定工作限定工作人员取血量人员取血量决定手术决定手术方式方式血库准确血库准确发放血量发放血量计算出血量、计算出血量、估计再出血量估计再出血量决定决定取血量取血量手术出血
25、手术出血病人病人决定手术决定手术手术完毕手术完毕改正手术病人输血流程图改正手术病人输血流程图 尽可能做尽可能做微创手术微创手术常规常规手术手术血液回血液回收准备收准备补充补充晶体液晶体液麻醉、手术麻醉、手术医师沟通医师沟通不输血不输血P0.05,数据随机，515253505001000ObservationyNumber of runs about median:Expected number of runs:Longest run about median:Approx P-Value for Clustering:Approx P-Value for Mixtures:Number of
26、runs up or down:Expected number of runs:Longest run up or down:Approx P-Value for Trends:Approx P-Value for Oscillation:13.000011.0541 9.0000 0.8895 0.110513.000024.3333 9.0000 0.0000 1.0000Run Chart for y352515510005000Observationy1 0.8246 0.1754 4.000024.333322.0000 0.8587 0.1413 5.000019.162216.0
27、000Approx P-Value for Oscillation:Approx P-Value for Trends:Longest run up or down:Expected number of runs:Number of runs up or down:Approx P-Value for Mixtures:Approx P-Value for Clustering:Longest run about median:Expected number of runs:Number of runs about median:Run Chart for y11003005007009001
28、10095%Confidence Interval for Mu30040050095%Confidence Interval for MedianVariable:y1A-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1st QuartileMedian3rd QuartileMaximum 347.11 224.58 300.000.7170.056439.189276.16876268.80.8892560.54490937 50.00 225.00 400.00 600.001200.00 531.27 358.73
29、500.00Anderson-Darling Normality Test95%Confidence Interval for Mu95%Confidence Interval for Sigma95%Confidence Interval for MedianDescriptive Statistics改进后数据为正态，平均出血量439，标准差276，有改进！Actual(LT)Potential(ST)-50005001000Process PerformanceUSLActual(LT)Potential(ST)1101001000100001000001000000010203040A
30、ctual(LT)Potential(ST)PPMSigma(Z.Bench)Process Benchmarks3.221388.072.99648.307Process DemographicsDate:Reported by:Project:Department:Process:Characteristic:Units:Upper Spec:Lower Spec:Nominal:Opportunity:1000Report 1:Executive SummaryTwo-sample T for y1 vs yy1 N Mean StDev SE Meany1 33 430 282 49y
31、y1 33 867 964 168Difference=mu y1-mu yy1Estimate for difference:-43795%CI for difference:(-786,-88)T-Test of difference=0(vs not=):T-Value=-2.50 P-Value=0.015 DF=64Both use Pooled StDev=710y1yy1010002000300040005000Boxplots of y1 and yy1(means are indicated by solid circles)现在的Z值为2.99，有明显提高，0.05，P0.
32、05统计上有意义Improve 1、由医务部确定各级医师手术权限，手术通 知单电子化，个人手术审批权限设定密码保护，类及以上手术，必 须由副主任以上医师主刀手术。2、提高手术医师节约用血的意识，科室组织讨论，商讨 如何严格控制手术出血，减少用血量。3、输血科建立输血监控制度，对不合理用血追查原因，对 责任人进行教育、批评、甚至于处罚。X1明确规定手术权限明确规定手术权限191、规范术前讨论制度，讨论时决定手术方式。2、对特定手术规范手术方式，如：早期脑溢血病人常规采用微创手术。3、对开展微创手术的医生给予经济上奖励，如：每开展一例脑溢血微创手术奖200元。ImproveX2 积极豉励开展微创手
33、术积极豉励开展微创手术 减少手术出血减少手术出血201、术前讨论认为有可能手术出血较多的，术中必须先回收手术出血。2、规定只有在自体血回输后仍需要用血时才能使用库存血源。ImproveX3 尽可能使用血液回收尽可能使用血液回收211、改变以往手术输血由麻醉医师根据血压变化决定用血量的不良习惯，首先使用胶体液补充血容量，取血前必须由护士及医生正确计算出血量，并估计可能继续失血的量后，再根据需要决定取血量。2、术中进行动态血红蛋白监测，只有在血红蛋白少于80克/升时才考虑输血。3、对违犯规定超量输血的，立即查找原因，对责任人进行教育、批评、甚至于处罚。ImproveX4 准确估计失血量准确估计失血
34、量221、根据手术需要供血，决不多供一点血。发现人为因素导致供血过量的，立即反馈给科负责人，进行处罚。2、加强用血审核制度，对一次用血超出800毫升的，要进行审核，查找输血原因以及建立输血会诊制度等。ImproveX5健全血库的用血管理制度健全血库的用血管理制度231、改正以往工友取血时因怕来回跑动，故意 超量取血的情况，严格限制工友的权限。2、对违规，不按手术医生要求，私自超量取 血的工友进行经济处罚，或开除。ImproveX6 限制取血工友的权限限制取血工友的权限24Measure改正后数据采集汇总表改正后数据采集汇总表 数据采集计划：数据采集计划：指派2名医生，由汪杰负责随机连续采集36
35、例类以上手术 病人 手术出血及输血数据。数据采集规则：数据采集规则：随机连续抽样 于手术当天或次日上午由专人调查主刀医师、麻 醉医师及手术室护士，对每一例输血病例的输血 原因进行明确 规定800以内的手术出血是可以接受的 失血量-800=水平因素+方式因素+回收因素 输血量+800-失血量=估计因素+血库因素+工友因素注意态度和手段避免人为因素采集时间为三个月病例编号手术医生手术等级手术记录失血量(mL)手术输血量(mL)Y手术水平影响输血X1手术方式影响输血X2有无回收影响输血X3估计不准影响输血X4血库发放影响输血X5取血人员影响输血X61W50000000002H70000000003W
36、20000000004W30000000005W10000000006H30000000007H30000000008H50000000009H100012002000040040020010H400000000011H3000000000Control改进后水平分析改进后水平分析 26Control27病人能节约的费用病人能节约的费用1、节约的血液量（22200 ML）价格(1.5元/ML)=效益1(33300元)2、血液替代品量（10000 ML）单价(1元/ML)=支出1(10000元)3、血液回输机使用单价(1500元/次)使用次数(3次)=支出2(4500元)4、病人出血减少，输血反
37、应减少，术后恢复增快，平均每人缩短 住院日1天计，可减少住院费用为 人均每日住院费用（800元/日/人）36（人）=效益2（28800元）总节约费用=效益1+效益2-支出1-支出2 =33300+28800-10000-4500=47600（元）人均节约费用=47600（元）36（人）=1322（元/人）Control项目收益计算项目收益计算 281、节约的血液量（22200 ML）成本价格(0.5元/ML)=效益1(11100元)2、血液替代品量（22200 ML）单价(1元/ML)=效益2(22200元)3、血液回输机使用单价(1500元/次)使用次数(3次)=效益3(4500元)4、节约下的血液可用于抢救更多患者的生命 总血量抢救病人平均用血量(800)=3个月可救回人数(27.75人)人数(27.75人)人均年生产值（10000元/人）=效益4(277500元)5、科室、医院知名度提高，病人量增加，收益增加 每月增加人数（2人/月）3(月)15000(元/人)=效益5(90000元)年总收益年总收益=(效益1+效益2+效益3+效益4+效益5)4 =(11100+22200+4500+277500+90000)4 =1621200(元)
