1、解剖生理解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔内器官解剖生理解剖生理 气气 胸胸胸膜腔内积气称为气胸，在胸部损伤中发病率仅次于肋骨骨折。气胸可分为闭胸膜腔内积气称为气胸，在胸部损伤中发病率仅次于肋骨骨折。气胸可分为闭合性、开放性和张力性三类合性、开放性和张力性三类。空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口闭合，空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口闭合，气体不再继续进入胸膜腔气体不再继续进入胸膜腔，气胸形气胸形成并趋于稳定。成并趋于稳定。多为肋骨骨折的并发症多为肋骨骨折的并发症由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜
2、腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。由进出胸膜腔。开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回患侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回患侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动。开开放放性性气气胸胸的的纵纵隔隔扑扑动动胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，导致胸膜腔压力超过大气压，又称高压性气胸。导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环产生
3、呼吸、循环功能的严重障碍功能的严重障碍。同时，常造成皮下气肿。常造成皮下气肿。见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂身身体体状状况况闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸症症状状肺萎陷肺萎陷30时，病人时，病人可出现胸闷、气促、胸可出现胸闷、气促、胸痛等。痛等。病人可出现气促、发绀、明病人可出现气促、发绀、明显呼吸困难甚至休克。显呼吸困难甚至休克。病人极度呼吸困难、发绀、烦病人极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克甚至窒息。躁不安、休克甚至窒息。体体征征患侧肋间隙饱满，气管患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或音，听诊呼吸音
4、减弱或消失。消失。患侧胸壁存在伤道，呼吸时患侧胸壁存在伤道，呼吸时有吸吮样声音；气管向健侧有吸吮样声音；气管向健侧移位；患侧胸部叩诊呈鼓音；移位；患侧胸部叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱或消失。听诊呼吸音减弱或消失。患侧胸部饱满，肋间隙增宽，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减弱，气管向健侧移呼吸幅度减弱，气管向健侧移位，颈静脉怒张；常触及皮下位，颈静脉怒张；常触及皮下气肿；叩诊呈鼓音；听诊呼吸气肿；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。音消失。辅助辅助检查检查1.1.胸部胸部X X线检查线检查 是诊断气胸的重要方法，可显示肺萎陷、胸膜腔积气及纵隔移位是诊断气胸的重要方法，可显示肺萎陷、胸膜腔积气及纵隔移位情
5、况，并可反映是否合并肋骨骨折、血胸等情况。情况，并可反映是否合并肋骨骨折、血胸等情况。2.2.肺功能检查肺功能检查 急性气胸肺萎陷大于急性气胸肺萎陷大于20%20%时，肺容量和肺活量减低，通气血流时，肺容量和肺活量减低，通气血流比例失调，产生缺氧。比例失调，产生缺氧。闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸小量气胸不必特殊治疗，小量气胸不必特殊治疗，可自行吸收。大量气胸行可自行吸收。大量气胸行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流排除积气式引流排除积气应立即封闭胸壁伤口，变开应立即封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，然放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸进
6、一步处理后按闭合性气胸进一步处理立即行胸膜腔排气减立即行胸膜腔排气减压压常见护理诊断常见护理诊断/问题问题气体交换障碍气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关与组织损伤有关急性焦虑急性焦虑 与意外损伤及担忧预后有关与意外损伤及担忧预后有关潜在并发症潜在并发症 胸腔或肺部感胸腔或肺部感染健康指导健康指导现场急救现场急救预防感染预防感染有效疼痛护理有效疼痛护理维持呼维持呼吸功能吸功能严密观察病情严密观察病情护理措施护理措施护理措施护理措施张力性气胸现场急救示意图张力性气胸现场急救示意图血血 胸胸胸膜腔积血称为
7、血胸。胸膜腔积血称为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸膜腔积血可发生凝固，形成凝固性血胸胸膜腔积血可发生凝固，形成凝固性血胸凝血块机化后形成纤维组织，称机化性血胸凝血块机化后形成纤维组织，称机化性血胸胸腔内血液来源胸腔内血液来源肺组织裂伤肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤（最常见）肋间血管或胸廓内血管损伤（最常见）心脏和大血管损伤心脏和大血管损伤身身体体状状况况1.1.小量血胸（成人小量血胸（成人0.5L0.5L以下）可无症状。以下）可无症状。2.2.中量血胸（中量血胸
8、（0.50.51.0L1.0L）和大量血胸（）和大量血胸（1.0L1.0L以上），可出现低血容量性休克的以上），可出现低血容量性休克的表现，伴有呼吸困难。查体可见肋间隙饱满，气管移向健侧，患侧胸部叩诊呈表现，伴有呼吸困难。查体可见肋间隙饱满，气管移向健侧，患侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。浊音，听诊呼吸音减弱或消失。u血常规检查：失血改变血常规检查：失血改变u胸部胸部X线检查线检查u超声波检查超声波检查u胸膜腔穿刺（确诊）胸膜腔穿刺（确诊）左侧大量胸腔积液左侧大量胸腔积液双侧胸腔积液双侧胸腔积液非进行性血胸非进行性血胸小量积血不小量积血不需特殊处理，可自行吸收需特殊处理，可自行吸收积血
9、量较多者，早期即行胸膜腔穿刺（积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺（肩胛下角线肩胛下角线7-9肋间；腋肋间；腋后线后线7-8肋间肋间），必要时行胸腔闭式引流术），必要时行胸腔闭式引流术立即剖胸止血，防治休克立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸凝固性血胸于伤后4-6周剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术进行性血胸进行性血胸以下征象提示进行性出血：以下征象提示进行性出血：1 1）脉搏逐渐增快、血压下降，经输血补液等休克措施后，血压不回升或升高后又迅速下降）脉搏逐渐增快、血压下降，经输血补液等休克措施后，血压不回升或升高后又迅速下降2 2）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低；）血红蛋白、红细
10、胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低；3 3）安置胸腔闭式引流，每小时引流量超过）安置胸腔闭式引流，每小时引流量超过200ml200ml，连续，连续3 3小时以上；小时以上；4 4）胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但连续胸部）胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但连续胸部X X线检查示胸膜腔阴影继续增大。线检查示胸膜腔阴影继续增大。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题外周组织灌注无效外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关与失血引起的血容量不足有关气体交换障碍气体交换障碍 与肺组织受压有与肺组织受压有关潜在并发症潜在并发症 休克、感染等休克、感染等护理措施护理措施1.1.严密观察生命体征，
11、及时发现及防止进行性出血。严密观察生命体征，及时发现及防止进行性出血。2.2.维持循环功能。迅速建立静脉通路，补充血容量，防治休克。维持循环功能。迅速建立静脉通路，补充血容量，防治休克。3.3.保持呼吸道通畅。及时清除口腔和呼吸道血液、痰液及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅。及时清除口腔和呼吸道血液、痰液及呕吐物，防止窒息。4.4.预防感染。严格无菌操作；遵医嘱合理应用抗生素等。预防感染。严格无菌操作；遵医嘱合理应用抗生素等。5.5.胸腔闭式引流的护理（见后）。胸腔闭式引流的护理（见后）。6.6.心理护理。心理护理。7.7.健康指导。健康指导。胸腔闭式引流胸腔闭式引流排出胸膜腔积气、积液、积血
12、排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔负压，促进肺复。重建胸膜腔负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力，保张。平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔于正常位置。持纵隔于正常位置。主要用于治疗气胸、血胸、脓主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。胸及胸腔手术后引流。引流气体时，一般放置在患侧锁骨中引流气体时，一般放置在患侧锁骨中线第线第2肋间。肋间。引流液体时，在患侧腋中线与腋后线引流液体时，在患侧腋中线与腋后线之间的第之间的第68肋间。肋间。引流脓液时应放置在脓液积聚的最低引流脓液时应放置在脓液积聚的最低位位传统的胸腔闭式引传统的胸腔闭式引流装置有单瓶、双流装置有单瓶、双瓶和三瓶瓶和三瓶3种。种。目
13、的目的装置装置置管位置置管位置胸腔闭式引流胸腔闭式引流单瓶水封闭式引流双瓶水封闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流三三瓶瓶水水封封闭闭式式引引流流保持引流通畅保持引流通畅严格无菌操作，严格无菌操作，防止逆行感染防止逆行感染保持管道密保持管道密闭闭拔管拔管观察并记录观察并记录胸腔闭式引流胸腔闭式引流护理要点护理要点1.1.保持管道密闭保持管道密闭引流装置正确安装，衔接处密封良好。引流装置正确安装，衔接处密封良好。水封瓶长玻璃管应插入液面下水封瓶长玻璃管应插入液面下3 3-4cm4cm，并始终保持直立。，并始终保持直立。胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。搬动病人或
14、更换引流瓶时，应用两把止血钳双向夹闭引流管。搬动病人或更换引流瓶时，应用两把止血钳双向夹闭引流管。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管，封闭伤口；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。并更换引流装置。胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流2.2.保持引流通畅保持引流通畅病人应取半卧位并经常改变体位，有利于引流。病人应取半卧位并经常改变体位，有利于引流。鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动，
15、有利于胸膜腔内气体和液体的排出。鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动，有利于胸膜腔内气体和液体的排出。定时挤捏引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压。定时挤捏引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。胸腔闭式引流胸腔闭式引流3.3.严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌。引流装置应保持无菌。定时更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。定时更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。胸壁引流口处敷料保持清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。胸壁引流口处敷料保持清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。引流瓶
16、应低于胸腔引流口水平面引流瓶应低于胸腔引流口水平面6060-100cm100cm，防止瓶内液体逆流入胸腔。，防止瓶内液体逆流入胸腔。胸腔闭式引流胸腔闭式引流4.4.观察并记录观察并记录观察长玻璃管内水柱波动情况，一般情况下，水柱上下波动的范围约观察长玻璃管内水柱波动情况，一般情况下，水柱上下波动的范围约4-6cm4-6cm，若波动幅，若波动幅度太大则提示可能存在肺不张；若水柱随呼吸无波动则提示肺膨胀良好或引流管不通。度太大则提示可能存在肺不张；若水柱随呼吸无波动则提示肺膨胀良好或引流管不通。观察并记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后观察并记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸
17、术后2424小时内血性引流液体小时内血性引流液体不超过不超过500ml500ml，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡；若有大量气泡或血性液体持续逸出，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡；若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。5.5.拔管拔管指征：置管指征：置管48-7248-72小时后，若引流瓶内无气体逸出或引流液量明显减少且颜色变淡，小时后，若引流瓶内无气体逸出或引流液量明显减少且颜色变淡，2424小时引小时引流液流液50ml50ml或脓液或脓液10ml10ml，X X线检查示肺膨胀良好，病
18、人无呼吸困难，即可拔除引流管。线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。方法：嘱病人深吸气，于吸气末迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并方法：嘱病人深吸气，于吸气末迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定。包扎固定。观察：拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若有观察：拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若有异常及时通知医生处理。异常及时通知医生处理。胸腔闭式引流胸腔闭式引流1 1纵隔扑动是指纵隔扑动是指()()A A 吸气时纵隔摆向患侧，呼气时移向健侧吸气时纵隔摆向患侧，呼
19、气时移向健侧 B B 吸气时纵隔摆向健侧，呼气时移向患侧吸气时纵隔摆向健侧，呼气时移向患侧C C 吸气时纵隔不动，呼气时移向健侧吸气时纵隔不动，呼气时移向健侧D D 吸气时纵隔不动，吸气时移向健侧吸气时纵隔不动，吸气时移向健侧E E 呼气时纵隔不动，吸气时移向患侧呼气时纵隔不动，吸气时移向患侧2.2.受伤后胸腔内压力趋于稳定的是受伤后胸腔内压力趋于稳定的是()()A A闭合性气胸闭合性气胸 B B开放性气胸开放性气胸C C张力性气胸张力性气胸 D D血气胸血气胸 E E进行性血胸进行性血胸B A1.1.最容易骨折的肋骨是最容易骨折的肋骨是()A A第第2-32-3肋骨肋骨 B B第第3-43-
20、4肋骨肋骨 C C第第4-74-7肋骨肋骨 D D第第8-108-10肋骨肋骨E E第第11-1211-12肋骨肋骨2.2.患者男，患者男，2424岁，车祸后出现左胸局部软化，出现反常呼吸运动，应首先考虑岁，车祸后出现左胸局部软化，出现反常呼吸运动，应首先考虑()()A.A.胸壁软组织损伤胸壁软组织损伤 B.B.单根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折C.C.多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 D.D.气胸气胸 E.E.血胸血胸CCE D1 1胸腔闭式引流引流液体时引流管位置胸腔闭式引流引流液体时引流管位置()()A.A.锁骨中线第锁骨中线第2 2肋骨肋骨 B.B.锁骨中线第锁骨中线第3 3肋骨肋骨C.
21、C.锁骨中线第锁骨中线第4 4肋骨肋骨 D.D.腋中线第腋中线第4 4肋骨肋骨E.E.腋中线和腋后线之间的第腋中线和腋后线之间的第6-86-8肋骨肋骨2.2.成人大量血胸是指胸膜腔内积血成人大量血胸是指胸膜腔内积血()()A.A.300ml300ml B.B.500ml500ml C.C.800ml800ml D.D.1000ml1000ml E.E.1200ml1200ml 1.1.自发性气胸最常见症状是自发性气胸最常见症状是A.A.呕吐呕吐 B.B.心悸心悸 C.C.发热发热 D.D.胸痛胸痛 E E咳嗽咳嗽2.2.患者，男性，患者，男性，3131岁。胸部受伤，急诊入院。经吸氧，呼吸困难无
22、好转，有发绀及休克体征岁。胸部受伤，急诊入院。经吸氧，呼吸困难无好转，有发绀及休克体征。查体。查体：左胸饱满，气管向右移位，左侧可触及骨擦音，叩之鼓音，听诊呼吸音消失，皮下气肿明左胸饱满，气管向右移位，左侧可触及骨擦音，叩之鼓音，听诊呼吸音消失，皮下气肿明显。断首先考虑是显。断首先考虑是A.A.肋骨多发骨折肋骨多发骨折 B.B.胸骨骨折合并开放性气胸胸骨骨折合并开放性气胸C.C.肋骨骨折合并张力性气胸肋骨骨折合并张力性气胸 D.D.心脏挫伤心脏挫伤 E.E.闭合性气胸闭合性气胸DC3.3.患者，女性，患者，女性，3232岁。车祸岁。车祸3030分钟后，因极度呼吸困难送来急诊。查体：右胸部饱满，
23、呼分钟后，因极度呼吸困难送来急诊。查体：右胸部饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音；右胸部有骨擦音，皮下气肿。首要的急救措施是吸音消失，叩诊呈鼓音；右胸部有骨擦音，皮下气肿。首要的急救措施是A.A.胸壁固定胸壁固定 B.B.镇静、吸氧镇静、吸氧 C.C.输血、输液输血、输液 D.D.剖胸探查剖胸探查 E.E.胸腔穿刺排气胸腔穿刺排气4.4.患者，男性，患者，男性，4545岁。胸部被撞伤岁。胸部被撞伤1 1小时入院。自觉左胸痛，面色发绀，呼吸急促，左胸部小时入院。自觉左胸痛，面色发绀，呼吸急促，左胸部出现反常呼吸运动。最重要的护理评估内容是出现反常呼吸运动。最重要的护理评估内容是A A血压血压 B B体
24、温体温 C C呼吸呼吸 D D脉搏脉搏 E E意识意识EC5.5.自发性气胸的治疗措施中首要的是自发性气胸的治疗措施中首要的是A A消除病因消除病因 B.B.治感染治感染 C C预防复发预防复发D D预防并发症预防并发症 E E使肺尽早复张使肺尽早复张6.6.拔除胸腔闭式引流管时，应嘱患者拔除胸腔闭式引流管时，应嘱患者A A深吸气后屏气深吸气后屏气 B.B.浅吸气后屏气浅吸气后屏气 C.C.正常呼吸正常呼吸 D D浅呼气后屏气浅呼气后屏气 E.E.深呼气后屏气深呼气后屏气EA7.7.患者，男性患者，男性2525岁岁。肋骨骨折后合并血气胸，急诊行胸腔闭式引流术。对胸腔闭式引流。肋骨骨折后合并血气胸，急诊行胸腔闭式引流术。对胸腔闭式引流护理，护理，错误错误的是的是A.A.嘱患者勿折叠、扭曲、压迫管道嘱患者勿折叠、扭曲、压迫管道 B.B.嘱患者翻身时勿牵拉引流管嘱患者翻身时勿牵拉引流管C.C.保持水封瓶长管没入水中保持水封瓶长管没入水中6-8cm 6-8cm D.D.指导患者多做深呼吸运动指导患者多做深呼吸运动E.E.更换引流瓶时应双重夹闭引流管更换引流瓶时应双重夹闭引流管C
