1、 临床感染性疾病的临床感染性疾病的 实验诊断要求实验诊断要求 邢邢 志志 广广 新乡医学院第二附属医院新乡医学院第二附属医院 临床感染性疾病实验诊断的要求临床感染性疾病实验诊断的要求临床细菌实验室的任务：临床细菌实验室的任务：是从临床感染标本中分离出病原菌并进行准 确鉴定，同时指导临床合理使用抗菌药物，为临床感染性疾病的诊断、治疗、预后和流 行病学调查以及医院内感染的监控提供可靠 的依据 一一 诊断对象和诊断目的诊断对象和诊断目的病原菌的临床变迁病原菌的临床变迁：感染性疾病病原菌的种类不断发生变迁，过去威胁 人类的传染病如鼠疫、霍乱、白喉等己明显减少，相反，由条件致病菌引起的内源性感染却明显增
2、多。新的病原菌不断出现，原有的病原菌因变异、耐药 等又重新流行。目前，医院临床实验室遇到的主要是条件致病菌，它们在机体抵抗力下降，菌群失调或天然屏障防御 功能被破坏时引起感染。一一 诊断对象和诊断目的诊断对象和诊断目的正常菌群与病原菌的致病性正常菌群与病原菌的致病性 正常菌群与病原菌的致病性差异是相对的，既不要轻易认为从 病人标本中分离出的非致病菌是污染菌，也不要轻易认为所发 现的细菌就是该感染的病原菌，根据临床症状和标本来源有助 于病原菌的正确诊断。机体的某些部位是无菌的，如检到细菌即可视为病原菌，如 血液，脑脊液，骨髓等。对于存在正常菌群的部位，应区别标本中是致病菌还是常居 菌群的污染，如
3、痰标本。诊断对象和诊断目的 临床分离病原菌的鉴定水平临床分离病原菌的鉴定水平 一种细菌鉴定到哪一水平，取决于诊断的目的1.以疾病的病原学诊断为目的 一般情况下只需鉴定到细菌的种2.为提供治疗方案为目的 1）可以进行临床标本的直接药物敏感试验 2）还可根据分离出病原菌种类直接提供选择抗生素范围和种类 3）不少细菌对某种药物有天然耐药性.由于细菌耐药性的产生及 变迁,临床上对分离的病原菌都要作进一步的药敏试验,以期 提供更可靠的治疗方案.3.以作流行病学研究为目的 必须对病原菌鉴定到型(血清型或基 因型)的水平.只有这样才能明确传染源的所在.4.了解细菌与感染的关系为目的 一种类型的感染可以由不同
4、 种细菌引起,一种细菌也可以引起多种类型的感染.现己知以前 那些曾经被认为不致病的细菌在某些情况下会引起人体的感 染.要了解这些细菌的致病菌性,必须进行细致的鉴定.二二 诊断试验选择诊断试验选择鉴定一个细菌鉴定一个细菌,尽可能用一个菌落做全部鉴定试验尽可能用一个菌落做全部鉴定试验.如果一个菌落不够应考虑采用纯培养如果一个菌落不够应考虑采用纯培养,即挑取单个即挑取单个菌落接种于斜面培养基菌落接种于斜面培养基,经过培养即可获得大量纯经过培养即可获得大量纯培养物培养物.对一株细菌准确鉴定应综合多种特性进行分析对一株细菌准确鉴定应综合多种特性进行分析.但但临床实验室每天要处理大量标本临床实验室每天要处
5、理大量标本,且由于经济原因且由于经济原因不可能做很多试验不可能做很多试验,进行全面分析鉴定进行全面分析鉴定,因而需要因而需要选择一些合理的试验项目用于常规检测选择一些合理的试验项目用于常规检测.挑选试验应以既能完成病原学鉴定又使试验项目挑选试验应以既能完成病原学鉴定又使试验项目尽可能少而快速为原则尽可能少而快速为原则.二二 诊断试验选择诊断试验选择1.选择有鉴定价值的试验选择有鉴定价值的试验 要对两种细菌进行鉴别要对两种细菌进行鉴别,须选须选择一项两种菌呈现绝然不同结果的试验择一项两种菌呈现绝然不同结果的试验,即一种菌呈现阳即一种菌呈现阳性性(阳性反应菌株阳性率须大于阳性反应菌株阳性率须大于9
6、0%),另一菌为阴性另一菌为阴性(阴阴性反应的菌株阳性率应小于性反应的菌株阳性率应小于10%),这项试验才有鉴定价这项试验才有鉴定价值值.否则否则,就没有鉴定价值就没有鉴定价值.2.选择简易、快速、方便的试验选择简易、快速、方便的试验 (1)鉴定一种细菌可鉴定一种细菌可能有多种特异的方法能有多种特异的方法,没必要逐一进行试验没必要逐一进行试验,只选其中一只选其中一或两种达到目的即可或两种达到目的即可,多选无意义多选无意义.(2)选择操作简便选择操作简便,快快速的方法速的方法.(3)选用复合培养基选用复合培养基,一次操作可同时看几个一次操作可同时看几个生化反应生化反应.如此可简化操作如此可简化操
7、作,节约人力物力节约人力物力.3.综合考虑试验的敏感性和特异性综合考虑试验的敏感性和特异性 敏感性敏感性=所有阳性结所有阳性结果数果数/所有感染病人数所有感染病人数,试验敏感性越高试验敏感性越高,假阴性结果就越假阴性结果就越少少.特异性特异性=阴性结果总数阴性结果总数/未感染病人总数未感染病人总数,特异性越高特异性越高,假阳性结果越少假阳性结果越少.试验一敏感性和特异性是相互联系的试验一敏感性和特异性是相互联系的,试验的敏感性增加试验的敏感性增加,会使特异性下降会使特异性下降,反之亦然反之亦然.三 常用诊断流程 完成一个细菌鉴定要做多项试验,将结果 与己知细菌特性进行比较,才能最后确定.在选择
8、试验项目以及分析试验结果时应 遵循一个合理且思路清晰完整的思维模 式,避免不必要的重复,少走弯路.在临床细菌鉴定中常借用一些简便的流 程和方法.三 常用诊断流程 1 双歧索引双歧索引 细菌的鉴定中经常选用的方法.主要针对那些相互区别比较容易,有较特殊特征的细菌.双歧索引是表明鉴定思路的一种流程,使用起来非常方便.如革兰阴性杆菌初步分群的鉴定流程.革兰阴性杆菌 +葡萄糖发酵 氧化酶 非发酵菌 +弧菌科 肠杆菌科 三 常用诊断流程 革兰阳性球菌双岐索引鉴定革兰阳性球菌双岐索引鉴定 三 常用诊断流程 微球菌科双岐索引鉴定微球菌科双岐索引鉴定 微球菌科 动力 +动性球菌属 微球菌属 葡萄球菌属 口腔球
9、菌属 荚膜 +口腔球菌属 微球菌属 葡萄球菌属 O/F F O/葡萄球菌属 微球菌属 三 常用诊断流程 葡萄球菌属双岐索引鉴定葡萄球菌属双岐索引鉴定 三 常用诊断流程 链球菌属的双岐索引鉴定链球菌属的双岐索引鉴定 链球菌属 Optochin 敏感，S 胆盐溶菌 R +肺炎链球菌 其它链球菌 胆汁七叶苷 +D 群链球菌 其它链球菌 高盐肉汤生长 溶血 +甲型链球菌 乙型链球菌 丙型链球菌 肠球菌 非肠球菌 杆菌肽敏感 （粪链球菌、（牛链球群、S R 粪渣链球菌）马肠链球菌）A 群链球菌 其它溶血性链球菌 CAMP 试验或 马尿酸盐水解 +B群链球菌 其它链球菌 三 常用诊断流程奈瑟氏菌属、布兰汉
10、菌属的双岐索引鉴定奈瑟氏菌属、布兰汉菌属的双岐索引鉴定 革兰氏阴性球菌革兰氏阴性球菌 氧化酶氧化酶+DNA酶酶 +-布兰汉氏菌属布兰汉氏菌属 营养琼脂上生长营养琼脂上生长 +-其他奈瑟氏菌其他奈瑟氏菌 麦芽糖麦芽糖 +-脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌 淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌 三 常用诊断流程 常见菌的初步分群双岐索引鉴定常见菌的初步分群双岐索引鉴定 临床分离菌临床分离菌 革兰染色革兰染色 +-球菌球菌 杆菌杆菌 球菌球菌 杆菌杆菌 触酶触酶 动力动力 DNA酶酶 发酵发酵 +-+-+-+-微微 链链 李李 棒棒 卡卡 奈奈 氧化酶氧化酶 非非 球球 球球 斯斯 状状 他他 氏氏 +-发发 菌菌
11、 菌菌 特特 菌菌 布布 菌菌 弧弧 肠肠 酵酵 科科 科科 菌菌 菌菌 兰兰 菌菌 菌菌 菌菌 属属 等等 汉汉 科科 科科 三三 常用诊断流程常用诊断流程 2 表解法表解法将各种细菌及其多种特性列成矩阵表格，使相互的区别点十分明显，便于分析比较此法对于相互区别比较复杂的细菌，如肠杆菌科的初步分属肠杆菌科初步分属试验 埃希菌属 沙门菌属 克雷伯菌属变形杆菌属靛基质枸椽酸盐硫化氢葡萄糖酸盐苯丙氨酸三 常用诊断流程 3 数字编码鉴定法数字编码鉴定法编码是即将所得生化反应模式转化成数学模式，可以把某一细菌的全部生化反应结果转化成数字，经查阅检索手册又可将该数字转化成细菌名称编码的原则是：鉴定细菌的各种微量生化反应管组成系列试剂，将生化项目排序并依次进行分组，每组中的每个试验都有其一个数值代码试验阳性时结果用其数值代码表示，试验阴性时结果用0表示，将每组中各试验结果加起来得一总值，这样按顺序各组总值组成的数码组合，即为检索编码查编码手册，该编码所对应的细菌名称即为鉴定结果如肠杆菌科细菌生化编码鉴定肠杆菌科细菌生化编码鉴定表 组别试验项目 代码结果结果代码总值 硫化氢 1 苯丙氨酸 葡糖酸盐 靛基质 甲基红 枸橼酸盐 尿素 动力 产气 赖氨酸 鸟氨酸 棉子糖 山梨醇 侧金花醇 木胶糖
