1、第七版内科学课件10心血管病介入诊疗选择性冠状动脉造影n结果判断:狭窄管腔面积75%,定义为冠心病冠心病介入治疗n择期手术:冠心病心绞痛n急诊手术:急性ST抬高心肌梗死8小时内 STMI8-12小时,仍有剧痛伴ST显著抬高 STMI12-24小时,患者出现肺水肿或心 源性休克选择性冠状动脉造影手术步骤n建立动脉通路:局部麻醉、动脉穿刺n选择不同型号导管,分别进行左右冠状动脉造影n记录不同部位造影录像n拔除动脉鞘管，压迫止血n书写造影报告消毒铺巾股动脉穿刺各种鞘管导引钢丝冠脉造影导管冠心病介入治疗手术步骤n选择合适的指引导管，建立手术通路n选择合适导丝通过冠脉病变n球囊预扩张狭窄或闭塞病变n选择
2、合适支架植入冠脉病变处n支架植入术后造影，判断手术效果及有无并发症n书写手术记录，网上上报手术病例冠脉介入器材冠脉导丝冠脉支架压力泵冠心病治疗方案的选择n药物保守治疗n介入治疗n外科搭桥手术冠状动脉搭桥创伤较介入治疗大n药物治疗是基础n冠状动脉搭桥是糖尿病多支血管病变首选n在非糖尿病患者中介入治疗远期效果与冠状动脉搭桥相当先天性心脏病介入诊疗n先天性心脏病诊断：彩色超声心动图无法确诊时的补充手段 复杂先天性心脏病的诊断 先天性心脏病手术前评估n先心病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉廇，法洛四联症、艾森曼格综合征。n
3、其中房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭较常见n房间隔缺损（房间隔缺损（ASD)是一种较常见的先心病，在成人先心病中发病率居于首位，男女之比为1：2，且有家族遗 传倾向。n小分流量的房间隔缺损（单发、直径小于1cm）在出生一年内有自然愈合的可能，但1岁以后自然愈合的可能很小，因而小的房间隔缺损在一岁以内不需治疗n目前有内科介入封堵术和外科开胸手术两种治疗方法n房缺介入治疗的基本原理基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的封闭器，双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房n两个盘由一腰相连，而该腰正好通过房间隔缺损口，双盘夹住房间隔，一方面关闭房是隔缺损，另一方面固定住封堵器。适应症n年
4、龄大于三岁，体重5kgn继发孔房缺，其局部解剖结构须满足以下条件：a)最大 伸展直径40mm b)边缘至少4mm c)房间隔直径大于房 间隔缺损1416mm适应症n复杂先心病功能娇治术后遗留的房缺n继发孔房缺经外科手术修补后残余分流或再通n二尖瓣球囊扩张术后明显心房水平左向右分流禁忌症n已有右向左分流者n多发性房间隔缺损n合关并有其它的先天性心血管畸形n心脏内有血栓特别是左右心耳内并发症n残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损口n异位栓塞，为封堵器脱落引起的严重并发症n血管并发症及感染n机械性溶血较少见室间隔缺损室间隔缺损n室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产
5、生左向右分流的先心病。约占先心病的25%（1）膜部缺损：膜部缺损：约占78%，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型（2）漏斗部缺损漏斗部缺损：约占20%，分为干下型和嵴内型二个亚型（3）肌部缺损肌部缺损：约占2%，分为流入道和小梁区二个亚型n先心病室缺的自然闭合率在21%-63%之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少n对于可能自然闭合的先心病室缺病人可以等待观查。不能自然闭合的先心病室缺病人有内科介入治疗内科介入治疗和外科手术治疗外科手术治疗两种方法适应症n肌部或部分膜部VSD（上缘离主动脉瓣至少1mm，离三尖瓣隔瓣至少3mm，室缺最窄直径小于14mm）
6、n缺损口中点距主动脉瓣的距离大于缺损直径的2倍以上禁忌症、并发症n禁忌症：a)相对禁忌症为不符合上述条件的单纯VSD b)绝对禁忌症为已有右向左分流n并发症：与ASD介入封堵术相同动脉导管未闭动脉导管未闭n动脉导管未闭（PDA）是主动脉和肺动态之间的一种先天性异常通道，多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间，约占先心病的20%左右，男女之比为1：3nPDA的治疗包括 a)药物治疗：指对合并心力衰竭及艾森曼格综合征的治疗 b)外科治疗：一种是动脉导管的结扎术或切断缝合术；一种是经肺动脉切口的未闭动脉导管缝合术 c)介入治疗适应症、禁忌症n适应症：适应症：绝大多数PDA均可介入封堵n禁忌症：禁忌症：极
7、少数晚期已形成右向左分流者不易行此手术并发症n封堵器的脱落及异位栓塞n机械性溶血n血管并发症n心律失常 外周血管病介入治疗n主动脉介入治疗n颈动脉介入治疗n肾动脉介入治疗n髂动脉及下肢动脉介入治疗主动脉夹层及腹主动脉瘤介入n适应症：III型主动脉夹层腹主动脉瘤（肾动脉水平以下、有锚定区）腹主动脉瘤腹主动脉瘤外科手术腹主动脉瘤介入肾动脉成形n肾动脉成形术适应症肾动脉成形术适应症n肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄n狭窄两端平均压差2.6kPa(20mmHg)n分侧肾素活性比值，健侧患侧11.5n患侧无明显缺陷性肾萎缩n患者有肾性高血压n由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉狭窄n肾动脉成形
8、术禁忌症肾动脉成形术禁忌症n狭窄段过长、病变广泛n严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法通过，操作无法成功n病变部位钙化n肾动脉内有新鲜血栓n大动脉炎活动期n严重肾萎缩，肾功能丧失血管成形术（血管成形术（PTA）-临床应用n肾动脉成形术操作方法肾动脉成形术操作方法n造影检查n球囊导管选择n测压n预扩张n扩张n测压血管成形术（血管成形术（PTA）-临床应用n肾动脉成形术疗效评价肾动脉成形术疗效评价扩张后狭窄段血管残剩狭窄30%；狭窄远近段扩张后压差2.6kPa(20mmHg)(平均压)；无重要并发症n治愈术后不用降压药，血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下n显效
9、术后仅用少量的降压药，血压可维持正常n好转术后降压药减少，血压有所下降n无效血压及降压药用量无改变血管成形术（血管成形术（PTA）-PTRA女，26岁，多发性大动脉炎所致肾动脉性高血压。选择性右肾动脉造影见右肾动脉主干中段明显狭窄，血压：24/15kPa(180/110mmHg)PTRA术后即刻右肾动脉造影见原狭窄部管腔已完全扩开，血压：15/10kPa(110/76mmHg)血管成形术（血管成形术（PTA）-PTRAn腹主动脉造影示右肾动脉明显狭窄，右肾实质显影较晚；右肾动脉造影见右肾动脉狭窄率90%，右肾较对侧明显为小，考虑为右肾发育不良；右肾动脉球囊导管扩张术后，血压降至正常。血管成形术
10、（血管成形术（PTA）-临床应用n肾动脉成形术支架安置适应症肾动脉成形术支架安置适应症PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症。失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症。PTRA后再狭窄。肾动脉闭塞再通后后再狭窄。肾动脉闭塞再通后n肾动脉成形术支架安置禁忌症肾动脉成形术支架安置禁忌症肾动脉狭窄肾动脉狭窄70%未出现相应临床症状及体征。未出现相应临床症状及体征。肾脏严重萎缩，已无功能。年龄较小的少儿患者。肾脏严重萎缩，已无功能。年龄较小的少儿患者。大动脉炎活动期大动脉炎活动期血管成形术（血管成形术（PTA）-临床应用n肾动脉成形术支架安置术肾动脉成形术支架安置术常用常用Palmaz支架，展开后直
11、径支架，展开后直径比正常肾动脉直径大比正常肾动脉直径大10%-15%释放支架前肝素释放支架前肝素5000u，释放后释放后24小小时肝素时肝素10000u,静脉维持静脉维持支架突入腹主动脉允许范围支架突入腹主动脉允许范围2mm血管成形术（血管成形术（PTA）-PTRASn男，69岁，肾性高血压。血管造影示肾动脉狭窄。行肾动脉内支架成形术。术后血压恢复正常。血管成形术（血管成形术（PTA）-PTAAn腹主动脉上端狭窄，行主动脉腔内成形+支架安置术。（Wallstent,1460mm）血管成形术（血管成形术（PTA）n左颈内动脉PTA+支架放置术血管成形术血管成形术-周围动脉成形术n女 83岁，左腿冷、痛数月，左足趾坏疽股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄血管成形术血管成形术-周围动脉成形术n股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄PTA前同轴扩张导管血管成形术血管成形术-周围动脉成形术n股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄PTA后n动脉压变化血管成形术血管成形术-周围动脉成形术PTAPTA术后术后4 4月月股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄血管成形术血管成形术-髂动脉成形术血管成形术血管成形术-髂动脉成形术血管成形术血管成形术-髂动脉成形术心律失常介入治疗n缓慢型心律失常(起搏治疗)病态窦房结综合征 房室传导阻滞n快速型心律失常(射频消融/ICD)室上性快速心律失常(室上速/房颤)室性快速心律失常(室速/室颤)谢谢!
