1、第十七章传染性疾病第十七章传染性疾病患儿护理患儿护理1儿科护理学儿科护理学Eliminated Eliminated Disease Disease推测：推测：死灰复燃！死灰复燃！事实：事实：lTuberculosis 病因病因清楚清楚-结核菌结核菌 1882年，年，Robert Koch发现发现结核菌结核菌治治有办法有办法-抗痨药抗痨药 1940s，INH、RFP、PZA的使用的使用防防有措施有措施-卡介苗卡介苗 1920s，BCG的应用的应用Each year,there are more than 6.5 million new cases of tuberculosis.More th
2、an 2 million deaths from tuberculosis worldwide.Tuberculosis is the seventh most important cause of global mortality and disability -WHO 1997我国我国 3.33.3亿亿人感染过结核人感染过结核 600600余万余万结核病人结核病人014岁小儿结核病感染率岁小儿结核病感染率 9.6%vOne third of world population,2 billion people,are infected with M.Tuberculosis.vInfecti
3、on rates are highest in Southeast Asia,China,India,Africa,and Latin America.-16th Nelson textbook of pediatrics 3 3月月2424日日世界结核病日世界结核病日World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tous什么是小儿结核？什么是小儿结核？是一种是一种慢性传染病慢性传染病，感染，感染结核菌结核菌所致。所致。全身各个脏器均可受累，全身各个脏器均可受累，但小
4、儿时期以但小儿时期以原发性肺结核最原发性肺结核最为常见为常见.属分支杆菌属，革兰染色阳性，具抗属分支杆菌属，革兰染色阳性，具抗酸性，酸性，抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌。对人类致病的主要为人型和牛型，其对人类致病的主要为人型和牛型，其中，中，人型是人类结核病的主要病原体人型是人类结核病的主要病原体。本菌在固体培养基上生长缓慢，本菌在固体培养基上生长缓慢，3737培养培养48周后始能观察结果。周后始能观察结果。o传播途径：传播途径：主要传播途径为主要传播途径为呼吸道呼吸道 少数经消化道少数经消化道 皮肤和胎盘亦可传播，罕见皮肤和胎盘亦可传播，罕见o传播途径：传播途径：小儿常见的传
5、播源为家庭成小儿常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是辅乳期母亲患居，尤其是辅乳期母亲患开放型开放型肺结核肺结核。机体免疫功能，尤其是机体免疫功能，尤其是细胞免疫细胞免疫细菌细菌数量、菌群和毒力数量、菌群和毒力是否发病，取决于：是否发病，取决于：结核杆菌结核杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞（淋巴细胞（细胞免疫细胞免疫，48周周）释放释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌免疫反应免疫反应变态反应变态反应同一细胞免疫免疫过程中同一细胞免疫免疫过程中的
6、两种不同表现的两种不同表现结核抗体（结核抗体（PPD-IgM、IgG）v不具有保护作用不具有保护作用v具有辅助诊断价值具有辅助诊断价值人种人种HLA单卵双生儿单卵双生儿性别：性别：女性多见，尤成年人女性多见，尤成年人年龄：年龄：5岁，多见岁，多见 514岁为岁为“favored age”结核中毒症状结核中毒症状结核接触史结核接触史卡介苗接种史卡介苗接种史既往病史既往病史结核中毒症状结核中毒症状 低热、盗汗、乏力、食欲低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等减退、消瘦等结核接触史结核接触史 尤其是尤其是开放性肺结核开放性肺结核接触史。接触史。年龄愈小，意义愈大。年龄愈小，意义愈大。卡介苗接种史卡介苗接
7、种史 询问预防接种史询问预防接种史 检查卡痕检查卡痕既往病史既往病史 既往结核病史既往结核病史 近期有无近期有无急性传染病史急性传染病史：麻疹、：麻疹、水痘等水痘等 结核过敏症状结核过敏症状：疱疹性结膜炎、：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎结节性红斑、一过性关节炎因因 病病 而而 异异病原学诊断病原学诊断 结核菌检查结核菌检查 （查痰液、胃液等）（查痰液、胃液等）病理学诊断病理学诊断 淋巴结穿刺液涂片淋巴结穿刺液涂片 组织活检组织活检 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查免疫学诊断免疫学诊断 结核菌素实验结核菌素实验 结核菌素接种后，多长时间观察结果？结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结
8、核后，多长时间结素试验出现反应？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？ELISA实验实验 （PPD-IgM、IgG）分子生物学技术分子生物学技术 PCR PCR 探针杂交探针杂交X X线和线和CTCT检查检查 早期早期诊断最为重要诊断最为重要。诊。诊断不单是发现病灶，还须决断不单是发现病灶，还须决定它的性质，范围和是否排定它的性质，范围和是否排菌，从而确定其活动性，作菌，从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据。为预防和治疗的根据。原发型肺结核原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis结核病的临床分型（我国，结核病的临床分型（我国，19781978年）年）v型：原发
9、性肺结核型：原发性肺结核v型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核v型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核v型；慢性纤维空洞型肺结核型；慢性纤维空洞型肺结核v型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 原发型肺结核原发型肺结核为结核菌为结核菌初次初次侵侵入肺部后发生的原发感染。入肺部后发生的原发感染。原发型肺结核是小儿肺结核的原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总主要类型，占儿童各型肺结核总数的数的85.3%。病变部位：病变部位：肺上叶底部和下叶上部，肺上叶底部和下叶上部，右肺较多见。右肺较多见。渗出渗出：炎症细胞、单核细胞、纤炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白为主要成分维蛋白为主要成分 增殖增殖：
10、结核结节、结核性肉芽肿结核结节、结核性肉芽肿 坏死坏死：干酪性坏死干酪性坏死基本病变：基本病变：特征性病理改变特征性病理改变：上皮样细胞结节、上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润细胞浸润,吸收好转吸收好转,进展进展,恶化恶化,吸收好转吸收好转：病变吸收，钙化或硬结病变吸收，钙化或硬结 （隐伏或痊愈）（隐伏或痊愈）出现钙化提示病变至少有出现钙化提示病变至少有612个月个月,进展进展：原发灶扩大，产生空洞；原发灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，支气管内淋巴结支气管瘘，支气管内膜结核或干酪性肺炎；膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺支气
11、管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。结核性胸膜炎。,恶化恶化：血行播散，粟粒性结核病血行播散，粟粒性结核病q起病情况：多缓慢起病或隐匿起病起病情况：多缓慢起病或隐匿起病 婴幼儿可急性起病婴幼儿可急性起病q结核中毒症状：结核中毒症状：q营养不良：体重不增、生长发育障碍营养不良：体重不增、生长发育障碍q结核过敏症状：结核过敏症状：q肺部表现：痉挛性咳嗽、喘鸣肺部表现：痉挛性咳嗽、喘鸣q浅表浅表淋巴结肿大，尤以颈部明显淋巴结肿大，尤以颈部明显q肺部体征：肺部体征：多无明显体征多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许湿罗音听诊
12、少许湿罗音q病史病史q临床表现临床表现q结合菌素实验结合菌素实验q血清学检查（血清学检查（ELISAELISA方法）方法）qX X线检查线检查q纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查qX X线检查线检查 原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎 呈典型哑铃状双极影呈典型哑铃状双极影原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影qX X线检查线检查 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核v炎症型炎症型v结节型结节型v微小型微小型支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核：肺门影增浓肺门影增浓 有与成人结核、尤其开放结核接触史；有与成人结核、尤其开放结核接触史；持续两周以上的咳嗽
13、，抗生素治疗有效；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗有效；结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者1010mmmm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者1515mmmm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X X线征象；线征象；抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%10%以上，以上，症状好转）。症状好转）。-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件结素试验结素试验2020mmmm；33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性；岁未种卡介苗结素试验阳性；有发热及其他结核中毒症状；有发热及其他结核中毒症状；找到结核菌；找到结核菌；胸片显示活动性原发
14、性肺结核改变者；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；血沉增快而无其他原因可解释者；血沉增快而无其他原因可解释者；纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 治治 疗疗World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tousDOTS Directly Observed Treatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗儿童原发性肺结核的短程化疗方案儿童原发性肺结核的短程化疗方案药物敏感者：药物敏感者：2 2HR
15、Z/4HR HRZ/4HR or or 9HR9HR药物耐受者：药物耐受者：治疗开始阶段，使用三种以上的杀菌药物治疗开始阶段，使用三种以上的杀菌药物 INH-resistant:9REZ INH-resistant:9REZ RFP/INH-resistant RFP/INH-resistant：HREZ/9HRE(9HHREZ/9HRE(9H3 3R R3 3E E3 3)L最坏的治疗是单一用药最坏的治疗是单一用药L标准化疗方案：标准化疗方案：2 2HRZ/4HRHRZ/4HR或或9 9HRHR；L推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服L提倡直接督导下服药。提倡直接督导下服药。原发性肺结核治疗的注意点
16、：原发性肺结核治疗的注意点：临床病案临床病案男孩，男孩，3 3岁岁无明显不适无明显不适颈部有颈部有“砣砣”、“肿块肿块”平素容易感冒平素容易感冒体查：除体查：除颈部淋巴结增多、增大颈部淋巴结增多、增大，无无 明显阳性体征明显阳性体征辅助检查：？辅助检查：？结核感染结核感染 由结核菌感染引起的结核由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性和（或）血清菌素试验阳性和（或）血清PPD-IgMPPD-IgM抗体或抗体或IgGIgG抗体阳性，抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称而全身找不到结核病灶者，称为为结核感染结核感染。Children with asymptomatic tuberculous infectionreactive tuberculin skin testnormal chest radiographnormal physical examination
