1、第四章外科营养支持病人的护理1.1.掌握营养支持的护理措施掌握营养支持的护理措施2.2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要养需要3.3.熟悉外科营养支持病人的护理评估熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断和常见护理诊断/问题问题1.1.内分泌与代谢的变化内分泌与代谢的变化血糖水平可降低血糖水平可降低10%15%10%15%。胰岛素分泌。胰岛素分泌减少减少,胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加 促进糖原分解肝糖原、肌糖原促进糖原分解肝糖原、肌糖原蛋白质分解加速，进入糖异生过程。蛋白质分解加速，进入糖异生过程。脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿脂肪水解的供能作用逐
2、渐成为饥饿时重要的适应性改变时重要的适应性改变2.2.机体结构和功能的改变机体结构和功能的改变各系统、器官的重量减轻、功能下降各系统、器官的重量减轻、功能下降应激状态应激状态1.1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。胰岛素抵抗现象糖。胰岛素抵抗现象2.2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解蛋白质进行性分解自身相食现象自身相食现象3.3.脂肪动员及分解加强脂肪动员及分解加强 周围组织利用周围组织利用脂肪的能力受损。脂肪的能力受损。4.4.体液平衡紊乱体液平衡紊乱 水钠潴留倾向水钠潴留倾向1.1.营养素营养素 碳水化合物、脂肪
3、、蛋白质、维碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基是人类组织结构和功能活动的物质基础。础。2.2.糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。要供能物质。糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）移动式测热议（代谢仪）肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。潜在并发症腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱10%、25%、50%葡萄糖溶液3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能
4、障碍者，可采用肠外营养。掌握营养支持的护理措施男性（身高105）0.营养支持途径的选择原则使病人在34天内逐渐适应。掌握营养支持的护理措施熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。1）TPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度 3.3.临床上对病人进行营养支持时，临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供氮源，保证体内蛋白供给是为了提供氮源，保证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。质以及其他生物活性
5、物质的合成。1.1.公式估算法公式估算法基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）指机体在安静、平卧、禁食的状指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能态下维持最基本生命活动所需要的能量。量。2.2.移动式测热议（代谢仪）移动式测热议（代谢仪）（二）营养素需要量（二）营养素需要量1.1.蛋白质蛋白质基础需要量基础需要量11.5g/(kg.d),11.5g/(kg.d),外科病人可外科病人可适当增加适当增加23g/(kg.d)23g/(kg.d)。正常成人每日摄入正常成人每日摄入50g50g即能满足要即能满足要求求疾病等应激状态下，脂肪应占疾病等应激状态下，脂肪应占40%40%
6、脂肪乳用量脂肪乳用量12g/(kg.d)12g/(kg.d)3.3.碳水化合物碳水化合物成人每日生理需要量至少外源补给葡萄成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖糖100150g100150g。供能占全部总能量的供能占全部总能量的55%55%以上以上4.4.其他电解质、维生素、微量元素其他电解质、维生素、微量元素 护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.胃肠功能障碍性疾病短肠综合征、胃肠功能障碍性疾病短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻急性坏死性胰腺炎、肠梗阻2.2.高代谢性疾病大面积烧伤、大手术高代谢性疾病大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染后、多发性损伤、严重感染3.3.慢性消耗
7、性疾病消化道瘘、恶性肿慢性消耗性疾病消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭瘤、肝肾衰竭碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基础。潜在并发症损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症慢性消耗性疾病消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭第四章外科营养支持病人的护理糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测第四章外科营养支持病人的护理糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。肠外营养（PN）经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支持方法。熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要大面积烧伤、复
8、杂性多发性创伤、严重感染、手术前后大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后男性（身高105）0.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。60%-80%中度营养不良1）TPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。高血糖、高渗性非酮症昏迷老年病人或胰腺病人记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。1.1.消瘦体重变化可直接反映营养状态消瘦体重变化可直接反映营养状态 体重比标准体重低体重比标准体重低15%15%提示
9、营养不良提示营养不良标准体重标准体重身高身高165cm165cm（身高（身高100100）0.90.9身高身高165cm 165cm 女性（身高女性（身高100100）0.90.9 男性（身高男性（身高105105）0.90.9实测体重是标准体重的实测体重是标准体重的80%-90%80%-90%轻度营养不良轻度营养不良 60%-80%60%-80%中度营养不良中度营养不良 60%60%以下为重度营养不良以下为重度营养不良皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭无力、严重时可发生心力衰竭初期眼睑等部位水肿初期眼睑等部位水肿中期全身软组织明显水肿中
10、期全身软组织明显水肿严重胸、腹腔出现积液严重胸、腹腔出现积液4.4.肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或是机体脂肪或能量储备的指标。能量储备的指标。5.5.上臂肌肉周径上臂肌肉周径 反映肌容积的变化反映肌容积的变化上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(cm)=上臂中点周径上臂中点周径(cm)(cm)肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（cmcm）3.143.141.1.血浆蛋白质测定血浆蛋白质测定 是营养评定的重是营养评定的重要指标。要指标。2.2.免疫状态的测试免疫状态的测试营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数低下，周围血淋巴细胞
11、计数1.5X101.5X109 9/L/L3.3.氮平衡测试氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡营养不良时呈负氮平衡肠外营养（肠外营养（PNPN）经静）经静脉滴注等胃肠外途径供脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支给病人营养素的临床支持方法。持方法。如果病人所需的各种如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途营养素完全由胃肠外途径供给，称为全肠外营径供给，称为全肠外营养养(TPN)(TPN)。肠内营养肠内营养(EN)(EN)用口服或管饲经胃肠道用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持途径供给病人营养素的临床营养支持方法。方法。如果病人所需要的营养素完全由胃如果病人所需要的营养素完全由胃肠
12、道途径供给，称为全肠内营养（肠道途径供给，称为全肠内营养（TENTEN）肠内营养有利于维护消化系统生理功肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位能，避免细菌易位1 1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时经肠外营养应以经口摄食为主，必要时经肠外营养补充部分营养素补充部分营养素2)2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口服能尚好的人，可经管饲代替口服3 3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸
13、收功能障碍者，可采用肠外营养。道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。估计肠外营养不超过估计肠外营养不超过2 2周，可采用周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。选用中心静脉途径。做好营养监测和并发症观察60%以下为重度营养不良氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高150300，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。营养失调低于机体需要量 与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关（二）肠外营养支持病人的护理1）TPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。碳水化合物、脂肪、蛋白质、维
14、生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基础。肠外营养（PN）经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支持方法。肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位鼻胃管移位及胃内容物潴留所致供能占全部总能量的55%以上营养液在无菌环境下配置。要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（4）的环境暂存。10%、25%、50%葡萄糖溶液若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染；高代谢性疾病大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。气胸、血胸、液胸
15、、空气栓塞电解质、微量元素、糖代谢紊乱1 1）无法从胃肠道正常摄食者）无法从胃肠道正常摄食者 高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者严重胃肠道反应者2 2）高代谢状态者）高代谢状态者 大面积烧伤、复杂性多发性创伤、大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后严重感染、手术前后3 3）胃肠道需要休息或吸收不良者）胃肠道需要休息或吸收不良者 长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等恩病等4 4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍功能障碍1 1）制剂）制剂多聚体膳（适用于肠道功能基本正常多聚体膳（适用
16、于肠道功能基本正常者）者）要素膳食（适用于胃肠道消化功能障要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）碍者）胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻误吸误吸 因病人年老体弱、昏迷。鼻胃管移因病人年老体弱、昏迷。鼻胃管移位及胃内容物潴留所致位及胃内容物潴留所致 代谢性并发症代谢性并发症高钠、高氯及氮质血症补水不足或肾高钠、高氯及氮质血症补水不足或肾功不全功不全高血糖、高渗性非酮症昏迷老年病人高血糖、高渗性非酮症昏迷老年病人或胰腺病人或胰腺病人低血糖突然停用低血糖突然停用1 1）制剂）制剂10%10%、25%25%、50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液脂肪乳剂脂肪乳剂复
17、方氨基酸溶液复方氨基酸溶液无机盐溶液无机盐溶液全营养混合液（全营养混合液（TNATNA）2 2）并发症）并发症 损伤性并发症损伤性并发症 气胸、血胸、液胸、空气栓塞气胸、血胸、液胸、空气栓塞 感染性并发症感染性并发症 导管性脓毒症、感染性休克导管性脓毒症、感染性休克 代谢性并发症代谢性并发症:电解质、微量元素、糖代谢紊乱电解质、微量元素、糖代谢紊乱1.1.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与营养与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关因素有关2.2.潜在并发症腹泻、误吸、水电解质潜在并发症腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱失衡、血糖紊乱3.3.
18、潜在并发症损伤性并发症、感染性潜在并发症损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症并发症、代谢性并发症（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理病人的护理 1.1.要素饮食每日在无菌环境下配置，要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（放于低温（44）的环境暂存。并于）的环境暂存。并于24h24h内用完。内用完。2.2.营养液应由小剂量、低浓度、低速营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道。使病人在度开始输入胃肠道。使病人在3434天内逐天内逐渐适应。温度适宜（渐适应。温度适宜（38403840）导管性脓毒症、感染性休克男性（身高105）0.代谢性并发症:
19、肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等80%-90%轻度营养不良高代谢性疾病大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染估计肠外营养不超过2周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。代谢性并发症:大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后血浆蛋白质测定 是营养评定的重要指标。使病人在34天内逐渐适应。3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。保持口腔、鼻腔或
20、胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。使病人在34天内逐渐适应。（三）外科病人的营养需要 采用分次输注时，每次量不超过采用分次输注时，每次量不超过200ml,200ml,于于1020min1020min完成，两次间隔不少完成，两次间隔不少于于2 2小时。小时。出现胃肠道症状应减慢滴速、降出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。低浓度。严重者暂停。3.3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高抬高150300150300，喂食前回抽胃液，确定，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。喂养后在胃内方可注入食物。喂养后1h1h内尽内尽量少搬动病人，以防反流和误吸；量
21、少搬动病人，以防反流和误吸；4.4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。洁，保持管道清洁、通畅。5.5.准确记录出入量。做好营养监测和准确记录出入量。做好营养监测和并发症观察并发症观察 1.1.严格无菌操作严格无菌操作 营养液在无菌环境下配置。低温营养液在无菌环境下配置。低温（4 4）保存。并于）保存。并于24h24h内用完。内用完。2.2.做好静脉导管护理做好静脉导管护理 1 1）TPNTPN导管必须专用，严禁输入其他导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。塞或污染。2 2）每隔）
22、每隔1224h1224h在无菌操作下更换输液在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。3 3）每日无菌操作下更换）每日无菌操作下更换1 1次插管部位次插管部位的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。渗液等感染征象。4 4）保持）保持24h24h持续点滴，注意防止液体持续点滴，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引中断、空气进入或接管脱落，否则可引起空气栓塞起空气栓塞3.3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度度营养液浓度由低至高，输入速度由慢营养液浓度由低至高，输入速度由慢到
23、快。到快。4.4.做好肠外营养监测做好肠外营养监测记录每日液体出入量、摄入热量及营记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测肾功及营养指标的检测5.5.密切注视各种并发症的发生密切注视各种并发症的发生1 1）损伤性并发症重点注意呼吸、循环、）损伤性并发症重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现中枢神经系统表现2 2）感染性并发症注意观察穿刺部位有）感染性并发症注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。无红、肿、热、痛等感染征象。若病人若出现不明原因的高热、寒若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染；性感染；3 3）代谢性并发症重点是控制输注速度）代谢性并发症重点是控制输注速度和浓度和浓度若在输入葡萄糖过程中，病人出现若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。酸中毒。
