1、糖尿病下肢疼痛的早期准确定性及临床治疗下肢疼痛和糖尿病Y 不同程度的下肢疼痛可出现在约40-50%的糖尿病病程中。不仅给病人造成极大痛苦,影响其家庭生活乃至社会,而且给临床治疗带来困扰。Y 糖尿病人的下肢疼痛可由单一因素、单一疾病引起;也可由多种原因、多科疾病交错所导致。Y 不同疾病所致的下肢疼痛具有不同的临床特点。引起糖尿病下肢疼痛最常见的疾病Y下肢动脉硬化闭塞症Y周围神经病变Y骨质疏松Y骨性关节病Y腰椎间盘突出 Y其它下肢动脉硬化闭塞症Y 在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。Y 动脉硬化性病变一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动
2、脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。Y 病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。Y 患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。下肢动脉硬化闭塞症Y 病变的血管不同,疼痛的部位亦可不同。Y 据文献报道,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症以胫后动脉最多见,其次为股动脉中下段、动脉和胫前动脉。Y 股动脉闭塞时,间歇性跛行痛点在小腿部;髂股动脉闭塞时,间歇性跛行痛点主要在臀部及股内侧;长时间的胫后动脉闭塞,足部可发生缺血,足温低,胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失。下肢动脉硬化闭塞症Y 动脉粥样硬化患者的临床症状主要
3、取决于肢体缺血的发展速度和程度。Y 闭塞性病变的范围无论怎样广泛，只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢，即可有效建立侧支循环，增加血液供应，缓解组织缺血和缺氧的程度，临床上甚至没有明显的缺血症状。Y 如果病变发展较快，侧支循环建立不完全，代偿有限，患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状。下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现Fontatine分期分期Rutherford 分期分期 无症状a 轻度间歇性跛行b 中度-重度间歇性跛行 缺血性静息痛 溃疡和坏疽 0 0 无症状 1 轻度间歇性跛行 2 中度间歇性跛行 3 重度间歇性跛行 4 缺血性静息痛 5 足趾坏死 6 肢体坏死诊断标准Y 临床表现Y
4、缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失Y 踝肱指数（ABI）0.9Y 趾肱指数（TBI）0.7Y 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。治 疗Y 治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。Y 不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。减少和消除危险因素Y 戒烟Y 肢体锻炼Y 控制高血压Y 降血脂Y 控制血糖等药物治疗Y 药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。Y 如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。Y 常用药物：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他
5、唑。经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。外科手术治疗 动脉内膜剥脱术 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。周围神经病变糖尿病周围神经病变的分型 远端对称性多发性神经病变；局灶性单神经病变；非对称性多发局灶性神经病变；多发神经根病变；自主神经病变。无症状2 血细胞沉降率 20 mm/1 h远端对称性多发性神经病变；马尾综合症 见于中央型椎间盘突出
6、症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。远端对称性多发性神经病变。病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。1 近1个月内反复膝关节疼痛Rutherford 分期三环类抗抑郁药-阿米替林、丙咪嗪、西酞普兰；对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs。股动脉闭塞时,间歇性跛行痛点在小腿部;髂股动脉闭塞时,间歇性跛行痛点主要在臀部及股内侧;长时间的胫后动脉闭塞,足部可发生缺血,足温低,胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失。影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查
7、。缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失骨质疏松是以骨量减少,骨的微观结构退化为特征,且伴有周身骨骼疼痛,易发生骨折的疾病。采取防止跌倒的各种措施。根根据病史、症状、体征、以及X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等。周围神经病变 临床表现：症状及体征 远端对称性多发性神经病变。病情多隐匿，进展缓慢。主要症状为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常，通常呈手套样/袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性，症状夜间加剧。体格检查显示足部皮肤颜色暗淡、汗毛稀少、皮温较低，痛温觉、振动觉减退或消
8、失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。腰段多发神经根病变。发病多较急，主要累及下肢近端肌肉群。患者表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深部的持续性钝痛，夜间为重，2-3周出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。诊断标准 明确的糖尿病史；在糖尿病确诊时或之后出现神经病变；临床症状与体征与DPN表现相符；以下5项检查中2项或以上异常；Y 温度觉异常；Y 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；Y 振动觉异常；Y 踝反射消失；Y 神经传导速度有2项或以上减慢；-排除其它病变，如颈腰椎病变排除其它病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性病神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性
9、病变变)、脑梗塞、格林、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重静脉血管性病变巴利综合征，排除严重静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴静脉栓塞、淋巴管炎管炎)等，尚需鉴别药物，尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能等，尚需鉴别药物，尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。不全引起的代谢毒物对神经的损伤。治疗措施对因治疗Y 血糖控制；Y 神经修复；Y 抗氧化应激；Y 改善微循环；Y 改善代谢紊乱-醛糖还原酶抑制剂-依帕司他对症治疗Y 甲钴胺和硫辛酸；Y 传统抗惊厥药物-丙戊酸钠和卡马西平；Y 新一代抗惊厥药物-普瑞巴林和加巴喷丁；Y 三环类抗抑郁药-阿米替林、丙咪嗪、西
10、酞普兰；Y 阿片类止痛药-羟考酮和曲马多；Y 局部止痛药-硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂骨质疏松Y 骨质疏松是以骨量减少,骨的微观结构退化为特征,且伴有周身骨骼疼痛,易发生骨折的疾病。Y 糖尿病性骨质疏松为继发性。Y 国内外报道超半数的糖尿病骨量减少,骨量减少者的半数达到骨质疏松。Y 对于糖尿病病程10 年以上(尤其是1型糖尿病)或中老年糖尿病病人出现下肢疼痛要想到可能为本病。骨质疏松Y 临床表现：症状及体征Y 疼痛为最常见。由于骨转换过快,骨吸收增加致骨小梁吸收、断裂,骨皮质变薄,穿孔；在应力作用下,由于骨强度下降导致椎体形变;骨骼的变形使附着在骨骼上的肌肉张力发生变化等引起。Y 疼
11、痛多发生在脊柱、骨盆和四肢骨,呈持续性钝痛,可阵发性加剧。Y 身长缩短,驼背。Y 骨折,特点是在一般的日常活动、跌倒等轻微外力作用下即可发生。诊 断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。脆性骨折：由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨密度测定：骨矿密度（BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。诊断标准 双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定
12、值作为骨质疏松症的诊断金标准。诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低12.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。治 疗 基础措施 Y 调整生活方式。富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施。Y 骨健康基本补充剂-钙剂+维生素D。药物治疗Y 适应证：已有骨质疏松症(T-2
13、.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5T-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。Y 抗骨吸收药物-双膦酸盐类+降钙素类+选择性雌激素受体调节剂+雌激素类 Y 促进骨形成药物-甲状旁腺激素 Y 其它-活性维生素D+中药+植物雌激素 骨性关节病 骨性关节炎(osteoarthritis，OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于
14、中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。骨性关节病Y 关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。Y 关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。Y 关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节
15、因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。Y 骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。Y 关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。膝关节OA诊断标准 1 近1个月内反复膝关节疼痛2 X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3 关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4 中老年患者（40岁）5 晨僵3 min6 活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及注：综合临床、实验室及X线检查，符合线检查，符合1+2条或条或
16、1+3+5+6条或条或1+4+5+6条，可诊断膝关节条，可诊断膝关节OA。髋关节OA诊断标准1 近1个月反复髋关节疼痛2 血细胞沉降率 20 mm/1 h3 X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4 X线片示髋关节间隙变窄 注：满足诊断标准注：满足诊断标准1+2+3条或条或1+3+4条，可诊断髋关节条，可诊断髋关节OA。治 疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。非药物治疗 非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善
17、功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。药物治疗 如非药物
18、治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。Y 用药原则：用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。根据患者个体情况，剂量个体化。尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。药物治疗Y 用药方法：OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不
19、超过4000mg。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症指：始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间
20、盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。临床上常以L45、L5-S1椎间盘突出最为常见。突出的腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。腰椎间盘突出 腰痛 半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。坐骨神经痛 大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外
21、侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。麻木 当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。腰椎间盘突出 间歇性跛行 患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。马尾综合症 见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法
22、复位后，出现剧烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。肌肉瘫痪 神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。患肢发凉 因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩，或因为刺激了椎旁的交感神经纤维，引起坐骨神经痛，小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。诊 断 根根据病史、症状、体征、以及X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。据病史、症状、体征、以及X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。诊断应该包括：病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的情况及主要引起症状
23、的部位。治 疗 对症治疗Y 解热、镇痛、抗炎类：阿斯匹林。Y 非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等。Y 中枢性肌肉松驰剂：氯唑沙宗。Y 类固醇药物：急性期可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。Y 维生素B1等神经营养药：对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方中使用。Y 如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时,可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。Y 外用扶他林软膏可在局部形成高用药浓度，有效缓解软组织损伤引起的紧张、疼痛。治 疗 封闭疗法 康复治疗Y 物理治疗 常用治疗方法如：低频调制的中频电疗法、小脑电刺激仪、超声波疗法、温热脊髓低周波治疗及其它疗法。Y 牵引治疗 腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。Y 运动治疗 腰椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对腰部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强腰部的肌力，使腰椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正腰椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。Y 活血化瘀中药制剂，如丹参注射液、丹红注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、灯盏花注射液等。
