1、糖尿病专业知识糖尿病专业知识定定 义义糖尿病是由于糖尿病是由于胰岛素相对和绝对缺胰岛素相对和绝对缺乏乏以及不同程度的以及不同程度的胰岛素抵抗胰岛素抵抗，引，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。紊乱的综合症。持续高血糖持续高血糖是基本特征。是基本特征。2糖尿病专业知识0.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%14.00%14.00%1980年1980年1989年1989年1995年1995年2010年中国2010年中国北京地区糖尿病患病率北京地区糖尿病
2、患病率3糖尿病专业知识4糖尿病专业知识5糖尿病专业知识6糖尿病专业知识糖尿病的病因分型1 1型糖尿病型糖尿病 (细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏)免疫介导免疫介导 特发性特发性2 2型糖尿病型糖尿病 (主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗)肥胖肥胖 非肥胖非肥胖 妊娠糖尿病妊娠糖尿病其它特殊类型其它特殊类型继发性继发性7糖尿病专业知识继发性糖尿病：继发性糖尿病：胰腺疾病胰腺疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物和化学制剂：药物和化学制剂：Vacor、外源
3、皮质激素、噻嗪利尿药、外源皮质激素、噻嗪利尿药、B激动剂、激动剂、苯妥英钠、二氮嗪、烟酸、苯妥英钠、二氮嗪、烟酸、INFa、等等其它类型：其它类型：B细胞功能遗传缺陷：细胞功能遗传缺陷：MODY、线粒体、线粒体DNA等等 胰岛素受体障碍：胰岛素受体障碍：脂肪萎缩性糖尿病、妖精貌综合症等脂肪萎缩性糖尿病、妖精貌综合症等 多种遗传综合症多种遗传综合症8糖尿病专业知识1型糖尿病的病因和发病机理型糖尿病的病因和发病机理免疫介导免疫介导：ICAs、IAA、GAD65、IA-2 伴随其他自身免疫病（伴随其他自身免疫病（Graves等）等）与与HLA关联关联 LADA（成人隐匿自身免疫糖尿病）成人隐匿自身免
4、疫糖尿病）特发性特发性 没有自身免疫证据没有自身免疫证据谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2，IA-2）、胰岛细胞自身抗体（ICAS）和胰岛素自身抗体（IAA）9糖尿病专业知识1型糖尿病的病因和发病机理型糖尿病的病因和发病机理多基因遗传易感性多基因遗传易感性启动自身免疫反应：启动自身免疫反应：环境因素：病毒感染、化环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）学物质摄入（牛奶等）免疫学异常免疫学异常进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失临床糖尿病临床糖尿病胰岛胰岛B细胞完全破坏细胞完全破坏10糖尿病专业知识2型糖尿病的病因和发病机理型糖尿病的病因和发病机理多
5、基因遗传易感性多基因遗传易感性环境因素环境因素：老龄化、肥胖（腹：老龄化、肥胖（腹型肥胖）、体力活动少、紧张型肥胖）、体力活动少、紧张、营养因素、子宫内环境、营养因素、子宫内环境11糖尿病专业知识2型糖尿病发病的两个基本环节：型糖尿病发病的两个基本环节：胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗：机体对一定量胰岛素的胰岛素抵抗：机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平生物学反应低于预计正常水平12糖尿病专业知识 20 1001020302 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC).M
6、inneapolis,Minnesota.糖尿病病程相对 细胞功能血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌126 mg/dL空腹餐后13糖尿病专业知识UKPDS 研究中研究中 细胞功能的渐进恶化细胞功能的渐进恶化020406080100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年限-细胞的功能(%)Adapted from UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.14糖尿病专业知识糖尿病的临床分期糖尿病的临床分期 正常血糖正常血糖 DMDM 糖耐量糖耐量 正常正常 IGTIGT 及及/或或 I
7、FGIFG 不需不需 胰岛素胰岛素 需用胰岛需用胰岛素控制素控制 需要胰岛素需要胰岛素维持生命维持生命 1 1 型糖尿病型糖尿病 自身免疫性自身免疫性 特发性特发性 2 2 型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为胰岛素抵抗为主主 胰岛素分泌缺胰岛素分泌缺陷为主陷为主 糖尿病前期糖尿病前期15糖尿病专业知识静脉注射葡萄糖后胰腺静脉注射葡萄糖后胰腺细胞分泌胰岛素的两个时相细胞分泌胰岛素的两个时相16糖尿病专业知识Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 2型糖尿病患者(n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am7006005004003002001
8、00 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式型糖尿病患者的胰岛素分泌模式17糖尿病专业知识2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常模式异常FPG 18 mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200300306090120 150180210 240时间(分钟)Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿患者血糖高峰和胰岛素高峰在时间上不匹配，导致餐后出现急性血糖及随后出现的高胰岛素血症，低血糖等。18糖尿病专业
9、知识糖尿病的病理生理糖尿病的病理生理糖：高血糖糖：高血糖脂肪：脂肪：FFA升高、升高、TG升高、酮体升高、酮体蛋白质：负氮平衡蛋白质：负氮平衡19糖尿病专业知识糖尿病的症状糖尿病的症状三多一少三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦多尿，多饮，多食，消瘦)反应性低血糖反应性低血糖慢性并发症的表现慢性并发症的表现急性并发症的表现急性并发症的表现20糖尿病专业知识1 型或型或 2 型型 1 1 型型 2 2 型型(占占 90%90%以上以上)起病起病 急，症状明显急，症状明显 慢，症状隐匿，慢，症状隐匿，起病年龄起病年龄 小儿及青少年小儿及青少年 多少多少4040 岁岁 起病时体重起病时体重 消瘦消瘦 超
10、重或肥胖超重或肥胖 血血 InsIns 水平水平 低低 相对降低相对降低 胰岛功能胰岛功能 服葡萄糖后仍呈低平曲线服葡萄糖后仍呈低平曲线 延迟释放延迟释放 外源外源 InsIns 依赖依赖 不依赖不依赖 DKDK 倾向倾向 一旦聚停即发生一旦聚停即发生 KAKA InsIns 抵抗抵抗 自身抗体自身抗体 +-发病机理发病机理 遗传基础，自身免疫遗传基础，自身免疫 遗传基础，肥胖遗传基础，肥胖 21糖尿病专业知识LADA（latent autoimmune diabetes in latent autoimmune diabetes in adult,adult,成人隐匿自身免疫糖尿病成人隐匿自
11、身免疫糖尿病）开始有残存的开始有残存的B B细胞功能细胞功能在病程中胰岛功能较快减退，而需应用胰岛在病程中胰岛功能较快减退，而需应用胰岛素治疗素治疗自身抗体阳性自身抗体阳性22糖尿病专业知识青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病（maturityonset diabetes mellitus maturityonset diabetes mellitus in young,MODYin young,MODY）单基因遗传病，主要临床特征有：有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。F-CP0.3nmol/L,GS
12、刺激后刺激后0.6nmol/L 23糖尿病专业知识线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病影响胰岛B细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌。临床特点为：母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，或伴其他神经肌肉表现 24糖尿病专业知识与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症感染（皮肤、肺、泌尿道等）感染（皮肤、肺、泌尿道等）25糖尿病专业知识慢性并发症慢性并发症微血管并发症微血管并发症 视网膜病变视网膜病变 肾脏病变肾脏病变 神经病变神经病变 皮肤病变皮肤病变 糖
13、尿病足糖尿病足大血管并发症大血管并发症 冠心病冠心病 中风中风 间歇性跛行间歇性跛行26糖尿病专业知识27糖尿病专业知识糖尿病慢性并发症是危害糖尿病人生命的糖尿病慢性并发症是危害糖尿病人生命的 主要杀手主要杀手1威胁糖尿病人生命最严重的病理为威胁糖尿病人生命最严重的病理为心血管病变，约心血管病变，约70%以上病人死于心血以上病人死于心血管病变的各种并发症管病变的各种并发症;30%的的1型糖尿病型糖尿病患者因肾功能衰竭夺去其生命。患者因肾功能衰竭夺去其生命。28糖尿病专业知识糖尿病慢性并发症是危害糖尿病人生命的糖尿病慢性并发症是危害糖尿病人生命的 主要杀手主要杀手2 新诊断的糖尿病患者有相当一部
14、分已经新诊断的糖尿病患者有相当一部分已经存在慢性并发症存在慢性并发症3 随病程的延长，血糖控制不良等因素，随病程的延长，血糖控制不良等因素，慢性并发症发生率增多。慢性并发症发生率增多。例如：几乎例如：几乎50%的的1型糖尿病患者合并糖尿型糖尿病患者合并糖尿病肾病，尤其在其病程病肾病，尤其在其病程10-20年时年时;起病起病20年以后，年以后，2型糖尿病并肾病的累计发型糖尿病并肾病的累计发生率在生率在25-50%。29糖尿病专业知识糖尿病糖尿病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心肌病心肌病 植物神经病变等植物神经病变等 30糖尿病专业知识31糖尿病专业知识32糖尿病专业知识重重 视视 间间 歇歇
15、 性性 跛跛 行行如何询问如何询问“间歇性跛行间歇性跛行”重视足背动脉搏动的检查重视足背动脉搏动的检查血管彩色多普勒检查血管彩色多普勒检查 33糖尿病专业知识34糖尿病专业知识视网膜病变视网膜病变型型 期期眼底改变眼底改变（检眼镜）（检眼镜）单单 1 1微动脉瘤或并有小出血点微动脉瘤或并有小出血点 (+)(+)极少量，易数极少量，易数 (+)(+)较多，不易数较多，不易数纯纯 2 2黄白硬性渗出或并有出血斑黄白硬性渗出或并有出血斑 (+)(+)极少量，易数极少量，易数 (+)(+)较多，不易数较多，不易数型型 3 3白色软性渗出或并有出血斑白色软性渗出或并有出血斑 (+)(+)极少量，易数极少
16、量，易数 (+)(+)较多，不易数较多，不易数增增 4 4新生血管和新生血管和/或玻璃体出血或玻璃体出血殖殖 5 5新生血管和纤维增殖新生血管和纤维增殖型型 6 6新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离35糖尿病专业知识36糖尿病专业知识37糖尿病专业知识肾脏病变肾脏病变泌尿道感染泌尿道感染 （上，下，包括坏死性乳突炎）（上，下，包括坏死性乳突炎）动脉硬化动脉硬化膀胱收缩不良膀胱收缩不良糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小球硬化症38糖尿病专业知识糖尿病肾病糖尿病肾病期期 特点特点1 肾增大肾增大 肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加30-40%2 毛细血管基底膜增厚毛细血管
17、基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿间歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿，微白蛋白尿，AER 15-200ug/min4 尿蛋白尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白尿蛋白0.5g/24h5 肾功能衰竭肾功能衰竭39糖尿病专业知识糖尿病肾病糖尿病肾病病理改变：病理改变：结节性肾小球硬化型：高度特异性结节性肾小球硬化型：高度特异性弥漫性肾小球硬化型：最常见，特异性较低弥漫性肾小球硬化型：最常见，特异性较低渗出性病变：特异性较低渗出性病变：特异性较低40糖尿病专业知识糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变一旦出现持续蛋白尿则病情难逆转，肾小球功能一旦出现持续蛋白尿则病情难逆转，肾小球功能呈进行性下降。呈进行性下降。
18、目前尚无特效的方法能够防止糖尿病肾病的发生目前尚无特效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和恶化。和恶化。1型糖尿病出现蛋白尿，型糖尿病出现蛋白尿，45%在在55岁前死于尿毒岁前死于尿毒症，其次是冠心病。症，其次是冠心病。2型糖尿病出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因型糖尿病出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是尿毒症等。，其次是尿毒症等。41糖尿病专业知识 糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿尿NAG酶活性酶活性 （N-乙酰乙酰-D氧基葡萄糖苷酶）氧基葡萄糖苷酶）尿转铁蛋白（尿转铁蛋白（TRF）分子量同白蛋白，但带负电荷少，早期更敏分子量同白蛋白，但带负电荷少，早期更敏感感尿
19、内皮素尿内皮素-1(ET-1)可反映早期肾小管损伤可反映早期肾小管损伤42糖尿病专业知识末梢多发性神经病变末梢多发性神经病变植物神经病变植物神经病变单神经病变单神经病变多发性单神经病变（颅神经、躯干、肢）包括多发性单神经病变（颅神经、躯干、肢）包括糖尿病性肌萎缩。糖尿病性肌萎缩。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢是糖尿病常见的慢性并发症之一。几乎全部病史两年以上的病人性并发症之一。几乎全部病史两年以上的病人，都可以发现神经功能的异常，都可以发现神经功能的异常 43糖尿病专业知识DPN主观症状：肢体疼痛、肢体麻木、感觉减主观症状：肢体疼痛、肢体麻木、感觉减退、肢体烧灼
20、感（发热）、肢体冰凉感等退、肢体烧灼感（发热）、肢体冰凉感等糖尿病自主神经功能障碍症状：包括体位性低糖尿病自主神经功能障碍症状：包括体位性低血压、多汗、腹泻、便秘、排尿障碍、阳萎。血压、多汗、腹泻、便秘、排尿障碍、阳萎。体检：感觉（包括音叉振动觉）和运动神经检体检：感觉（包括音叉振动觉）和运动神经检查，注意对比检查。查，注意对比检查。肌电图检查：针肌电图检察自发电位分为有或肌电图检查：针肌电图检察自发电位分为有或无神经元损害，同时测定尺神经、腓神经感觉无神经元损害，同时测定尺神经、腓神经感觉神经传导速度和运动神经传导速度神经传导速度和运动神经传导速度 44糖尿病专业知识45糖尿病专业知识46糖
21、尿病专业知识皮疹、骚痒、皮肤干燥、缺皮疹、骚痒、皮肤干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等细菌感染等47糖尿病专业知识48糖尿病专业知识糖尿病截肢率是非糖尿病人的糖尿病截肢率是非糖尿病人的15倍倍西方国家：西方国家：1%的糖尿病人患者截肢，的糖尿病人患者截肢，5-15%有不同程度足溃疡。有不同程度足溃疡。美国每年糖尿病的医疗中美国每年糖尿病的医疗中1/3花在糖尿病花在糖尿病足治疗足治疗49糖尿病专业知识50糖尿病专业知识糖尿病慢性并发症的种类糖尿病慢性并发症的种类微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变，皮肤病变和糖尿病足等，神经病
22、变，皮肤病变和糖尿病足等大血管并发症：冠心病，中风，间歇性大血管并发症：冠心病，中风，间歇性跛行等跛行等 （可为复合病变）（可为复合病变）其它：如感染其它：如感染(如结核、皮肤、泌尿道、如结核、皮肤、泌尿道、胆道等胆道等)，肝病变，内分泌腺改变，肝病变，内分泌腺改变(垂体、垂体、肾上腺、甲状腺、性腺肾上腺、甲状腺、性腺)51糖尿病专业知识糖尿病和其它类高血糖的诊断值糖尿病和其它类高血糖的诊断值 血糖浓度血糖浓度 mmol/L(mg/dl)全血全血 静脉静脉 毛细血管毛细血管 血浆血浆(静脉静脉)糖尿病糖尿病:空腹或空腹或 6.1(110)6.1(110)7.0(126)服糖后服糖后 2 小时小
23、时 10.0(180)11.1(200)11.1(200)IGT:空腹或空腹或 6.1(110)6.1(110)5.6(100)及及 5.6(100)及及6.1(110)6.1(110)及及 7.0(126)服糖后服糖后 2 小时小时 6.7(120)7.8(140)7.0 非空腹：4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白 7.5 血压 mmHg 130/80-160/95 160/95体重指数Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9 甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 计算 4.0 这些数据来
24、自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内62糖尿病专业知识临床监测方案表临床监测方案表检查检查初诊初诊复诊复诊季度复诊季度复诊 年度复诊年度复诊眼眼 视力、眼底镜视力、眼底镜足足动脉搏动神经病变动脉搏动神经病变体重体重(BMI)(BMI)血压血压血糖血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白T Tch/HDL-cch/HDL-cTGTG微量蛋白尿微量蛋白尿S Scr/BUNcr/BUN尿显微镜检查尿显微镜检查心电图心电图需做需做 无需做无需做 如果初诊有异常如果初诊有异常,则需做则需做63糖尿病专业知识血糖的自我监测 测定：每餐前、后，睡前测定：每餐前、后，睡前 控制好者：每周测控制好者：每周测
25、 1 或或 2 天，或更少天，或更少 控制差：每天监测直至理想水平控制差：每天监测直至理想水平 特殊情况：随时测特殊情况：随时测 尿糖的自我监测 四段尿糖四段尿糖 不能警示低血糖不能警示低血糖 肾糖域异常肾糖域异常 患病时要测尿酮患病时要测尿酮 64糖尿病专业知识饮食计划*总热量总热量(标准标准体重体重20204040K Kcal/Kgcal/Kg)*分配：碳水化合物分配：碳水化合物 55-65%，蛋白质，蛋白质15%，脂肪，脂肪 30%*食物选择食物选择 *限制饮酒限制饮酒 *甜味剂甜味剂 *食盐食盐 10 10g/dg/d*每日平均分配进食量每日平均分配进食量 65糖尿病专业知识运动 好处
26、：好处：体重体重,胰岛素敏感性胰岛素敏感性,血糖血糖 改善心脏功能改善心脏功能 时间：时间：餐后餐后 30-6030-60 分钟分钟 种类和持续时间种类和持续时间轻轻/中度中度 30 分钟分钟重度重度 10 分钟分钟平地快步走、骑车平地快步走、骑车慢跑、骑车上坡慢跑、骑车上坡园艺园艺劈柴、锄地劈柴、锄地家务家务搬重家具搬重家具高尔夫球、排球、羽毛球等高尔夫球、排球、羽毛球等 游泳、足球、篮球游泳、足球、篮球跳舞跳舞66糖尿病专业知识胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺酰脲类磺酰脲类 非磺脲类非磺脲类 双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮
27、类 曲格列酮、哌格列酮、罗格列酮曲格列酮、哌格列酮、罗格列酮降糖药物X67 直接刺激胰岛直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素的胰内作用为主的胰内作用为主尚具有一定的尚具有一定的胰外作用胰外作用,即可使外周组织细胞胰岛即可使外周组织细胞胰岛素受体数目增加素受体数目增加,和加强外周组织利用血糖即提高和加强外周组织利用血糖即提高对胰岛素的敏感性，此系通过抑制肝糖元分解和对胰岛素的敏感性，此系通过抑制肝糖元分解和糖异生作用糖异生作用,及可能通过抑制肝脏胰岛素酶的活性及可能通过抑制肝脏胰岛素酶的活性,使胰岛素在肝脏分解代谢降低使胰岛素在肝脏分解代谢降低,提高肌肉组织对提高肌肉组织对葡萄糖的吸收与利用
28、葡萄糖的吸收与利用68糖尿病专业知识磺酰脲类磺酰脲类 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 D860D860 氯磺苯脲氯磺苯脲 特泌胰特泌胰 格列苯脲格列苯脲 优降糖优降糖 格列吡嗪格列吡嗪 美吡达美吡达 格列齐特格列齐特 达美康达美康 格列喹酮格列喹酮 糖适平糖适平,糖肾平糖肾平 甲磺冰脲甲磺冰脲 格列波脲，克糖利格列波脲，克糖利 69糖尿病专业知识药名药名每片每片剂量剂量mg最大最大剂量剂量mg药效时间药效时间(小时小时)排泄排泄其它其它优降糖优降糖 2.52016-24 肝代谢。代谢产物肝代谢。代谢产物50%肾，肾，50%胆汁胆汁代谢产物有微弱降糖代谢产物有微弱降糖作用作用达美康达美康 8032024肝
29、代谢。代谢产物肝代谢。代谢产物主要经肾排泄主要经肾排泄抑制糖血小板功能抑制糖血小板功能,降低凝降低凝血因子血因子,增加纤溶活性增加纤溶活性 美吡达美吡达 53010肝代谢。代谢产物肝代谢。代谢产物主要经肾排泄主要经肾排泄改善胰岛素受体的亲改善胰岛素受体的亲和力和力糖适平糖适平 301808肝代谢。代谢产物肝代谢。代谢产物5%经肾经肾,95胆道胆道 可用于轻、中度肾功可用于轻、中度肾功能不全者能不全者 克糖利克糖利 257524大部分肝代谢大部分肝代谢,代谢产代谢产物物65%肾肾,35%胆汁胆汁氯磺丙氯磺丙脲脲 100250500 24-72 大部分以原形从肾大部分以原形从肾脏排出脏排出亦用于轻
30、度、部分性垂体亦用于轻度、部分性垂体下丘脑性尿崩症下丘脑性尿崩症 70糖尿病专业知识非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈71糖尿病专业知识去极化 Ca+关闭 ATPADP诺和龙结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes 1998;4772糖尿病专业知识 提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出 降低脂肪酸氧化降低脂肪酸氧化 提高葡萄糖的运转能力提高葡萄糖的运转能力 减轻胰岛素抵抗减
31、轻胰岛素抵抗 降低体重降低体重 使糖酵解增快使糖酵解增快,乳酸生成增多乳酸生成增多73糖尿病专业知识【商品名】降糖片商品名】降糖片,美迪康美迪康,迪化糖锭迪化糖锭,甲福明甲福明,格华止格华止【体内过程】口服吸收不完全【体内过程】口服吸收不完全,主要在小肠吸收主要在小肠吸收,不不与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合,也不被代谢也不被代谢,主要以原形从尿排主要以原形从尿排泄。作用持续时间为泄。作用持续时间为46小时小时,估计血浆半衰期估计血浆半衰期为为1.74.5小时小时,口服后口服后12小时清除小时清除90。【制剂】片剂：【制剂】片剂：250mg/片片,500mg/片片,850mg/片片【用法】通常开始
32、剂量每日【用法】通常开始剂量每日500750mg,分分23次次饭前服用饭前服用,以后可根据血、尿糖情况酌增剂量以后可根据血、尿糖情况酌增剂量,最最大剂量为每日大剂量为每日1500mg。老年病人宜慎用。老年病人宜慎用。74糖尿病专业知识胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类使胰岛素作用放大使胰岛素作用放大通过通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)(PPARr)结合，从而调节代谢控制各途径的基因表结合，从而调节代谢控制各途径的基因表达达。能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激
33、胰岛素分泌，具降糖、改善血脂岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、降压等作用、降压等作用但其作用的发挥，需要有胰岛素的存在，故不宜单但其作用的发挥，需要有胰岛素的存在，故不宜单独用于独用于IDDMIDDM者。者。曲格列酮曲格列酮 、哌格列酮哌格列酮 、罗格列酮罗格列酮75糖尿病专业知识双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖-伏格列波糖-76糖尿病专业知识拜唐苹:抑制糖的分解延缓糖的吸收寡糖拜唐苹小肠细胞竞争性抑制糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低77糖尿病专业知识 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂拜糖平（拜糖平（Acarbose),VogliboseAcarbose),Vogli
34、bose主要通过竞争主要通过竞争抑制抑制小肠粘膜刷缘内的小肠粘膜刷缘内的 葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶，延迟蔗糖，糊精，麦牙糖等多糖分解为单糖并在，延迟蔗糖，糊精，麦牙糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收肠道的吸收 。主要降低餐后高血糖症和缓解高胰岛素血症。主要降低餐后高血糖症和缓解高胰岛素血症。Acarbose:50mg/Acarbose:50mg/粒，最大量粒，最大量300300mg/mg/日，分日，分2-32-3次口服，次口服，Voglibose:0.2Voglibose:0.2mg/mg/粒，粒，3 3次次/日日副作用为腹胀、腹痛、腹泻、鼓肠。有明显胃肠功副作用为腹胀、腹痛、腹泻、鼓肠。有明显胃肠
35、功能紊乱能紊乱,孕期和哺乳期不宜使用。孕期和哺乳期不宜使用。(仅仅2%2%被小肠吸收）被小肠吸收）与餐同服78糖尿病专业知识诺和龙诺和龙(瑞格列瑞格列奈奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂79糖尿病专业知识胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症1型糖尿病2型糖尿病口服药失效(除外不配合,自我关怀差或仅有失效历史)急性并发症或严重慢性并发症
36、应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等80糖尿病专业知识81糖尿病专业知识胰岛素的种类胰岛素的种类作用作用类别类别制剂制剂皮下注射作用时间皮下注射作用时间开始开始高峰高峰持续持续超短超短效效Lys(B28)pro(B29)030-14速效速效短效短效普通胰岛素普通胰岛素半慢胰岛素锌混悬液半慢胰岛素锌混悬液0.5 1-22-4 4-66-810-16中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液1-36-1218-26长效长效精蛋白锌胰岛素注射液精蛋白锌胰岛
37、素注射液(PZI)特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液3-814-2428-3682糖尿病专业知识83糖尿病专业知识84糖尿病专业知识85糖尿病专业知识诺和锐 30与人胰岛素 30R药效学和药代动力学的比较快速吸收和更高的峰值水平Jacobsen L et al.Eur J Clin Pharm 2000;56:399403*p 0.0001n=24Time of day血浆胰岛素(mU/l)25201510508:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:008:00*BHI 30诺和锐 3086糖尿病专业知识87糖尿病专业知识饮食控制及运动治疗非肥胖的
38、2型糖尿病患者增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）失败失败失败失败成功成功成功成功成功：成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗88糖尿病专业知识饮食控制及运动治疗增加双胍和/或糖苷酶抑制剂失败失败失败失败成功成功成功成功 失败失败增加磺脲类降糖药成功成功肥胖及超重的2型糖尿病患者成功：成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗89糖尿病专业知识2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 OHA联合治疗，血糖控制无法达标联合治疗，血糖控制无法达标第第1阶段阶段 白天白天OHA睡前胰岛素睡前胰岛素 血糖控制无法达标血
39、糖控制无法达标第第2阶段阶段 停用停用OHA，每天二次胰岛素每天二次胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第3阶段阶段 每天多次胰岛素（每天多次胰岛素（MDI）90糖尿病专业知识每天多次胰岛素治疗方案(MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH91糖尿病专业知识92糖尿病专业知识93糖尿病专业知识低血糖症低血糖症血糖血糖3.03.0mmolmmol/L+/L+低血糖症状体征，低血糖症状体征，及进糖后可缓解及进糖后可缓解低血糖反应低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定血糖值不一定2.82.8
40、mmolmmol/L/L，主要与血主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症94糖尿病专业知识95糖尿病专业知识96糖尿病专业知识低低 血血 糖糖原因原因：胰岛素或磺酰脲类过量：胰岛素或磺酰脲类过量 进食进食，运动，运动 过量饮酒过量饮酒表现表现：交感神经兴奋和中枢症状：交感神经兴奋和中枢症状诊断诊断：（：（BG13.913.9mmol/Lmmol/L以上：以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠联合胶体溶液，注意监测血钠
41、 血糖血糖13.933.333.3mmol/L(600mg/dl)mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压高血浆渗透压,350,350 mmol/Lmmol/L 严重脱水严重脱水:血清钠血清钠150 150 mmol/Lmmol/L 无明显酮症无明显酮症 伴有进行性意识障碍伴有进行性意识障碍118糖尿病专业知识血浆渗透压的计算法：血浆渗透压的计算法：血浆渗透压血浆渗透压(mosmol/L)mosmol/L)=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡血葡萄糖水平萄糖水平mmol/L+mmol/L+血浆尿素氮水平血浆尿素氮水平mmol/Lm
42、mol/L119糖尿病专业知识糖尿病非酮体高渗性糖尿病非酮体高渗性综合症的治疗综合症的治疗一般较一般较DKADKA脱水更严重脱水更严重补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗120糖尿病专业知识乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过血浆乳酸浓度超过5 5mmol/L mmol/L 121糖尿病专业知识糖尿病糖尿病乳酸性酸中毒昏迷乳酸性酸中毒昏迷诱因：诱因：（缺氧）（缺氧）肝肾功能不全肝肾功能不全低血容量休克低血容量休克心衰，心衰，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病慢性心肺功能不全等缺氧性疾病饮酒饮酒服双胍类药物服双
43、胍类药物糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时时122糖尿病专业知识糖尿病糖尿病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒昏迷昏迷临床表现临床表现 乳酸酸中毒的临床症状为典型的代乳酸酸中毒的临床症状为典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的意识呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛疼痛 123糖尿病专业知识糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血血pHpH7.357.35，血乳酸升
44、高，血乳酸升高血乳酸血乳酸1.81.8mmol/Lmmol/L增高增高血乳酸血乳酸 2 2-5mmol/L-5mmol/L代偿性酸中毒代偿性酸中毒血乳酸血乳酸5 5mmol/Lmmol/L可明确诊断可明确诊断阴离子间隙阴离子间隙1818mmol/Lmmol/L（无条件测血乳酸无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为为(血钾血钾+血钠血钠)-()-(血氯血氯+血血HCOHCO3 3)mmol/L)mmol/L 124糖尿病专业知识乳酸酸中毒乳酸酸中毒治疗治疗监测监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）
45、补液（避免用含乳酸的制剂）-扩容扩容纠正脱水、休克、排酸等纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、。可用生理盐水、胶体液、5%5%葡葡萄糖液，必要时可用血浆或全血萄糖液，必要时可用血浆或全血等等125糖尿病专业知识乳酸酸中毒乳酸酸中毒补碱补碱-补碱尽早、充分是成功的关键。常用补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCONaHCO3 3，根据，根据pHpH监测决定，每监测决定，每2 2小时测小时测pHpH，当当pHpH到达到达7.27.2时暂停补碱治疗（避时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）免过量引起代谢性碱中毒）其他其他-胰岛素胰岛素-纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗纠正电解质紊乱，
46、抗感染等综合治疗126糖尿病专业知识乳酸酸中毒乳酸酸中毒透析治疗透析治疗-血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍预防预防-严格掌握双胍类药物的适应症，严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药功能，如有不适宜者应及时停药127糖尿病专业知识糖尿病人妊糖尿病人妊 娠时娠时 不要使用口服降糖药不要使用口服降糖药 每天测定每天测定4次血糖次血糖 尽可能使血糖接近正常尽可能使血糖接近正常如餐后血糖仍如餐后血糖
47、仍6.7mmol/L，给予每日给予每日2次或多次胰岛次或多次胰岛素注射素注射128糖尿病专业知识糖尿病治疗糖尿病治疗饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育129糖尿病专业知识重点要求重点要求糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病的症状糖尿病的症状1型和型和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别糖尿病由哪些慢性并发症和急性并发症糖尿病由哪些慢性并发症和急性并发症糖尿病治疗的代谢控制目标糖尿病治疗的代谢控制目标降糖药物的种类和主要机制及主要副作用降糖药物的种类和主要机制及主要副作用胰岛素应用的适应症胰岛素应用的适应症低血糖的表现、诊断、处理原则低血糖的表现、诊断、处理原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，小剂量胰岛素的应用，及糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，小剂量胰岛素的应用，及注意事项注意事项130糖尿病专业知识
