1、泰州市人民医院泰州市人民医院 费小蔷费小蔷1 糖尿病分级诊疗重点任务糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程及服务流程一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案 确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。2 2022-10-11二、二、明确不同级别医疗机构的功能定位明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构
2、负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双实施双 向转诊。向转诊。3 2022-10-11二级及以上医院二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个
3、体化、规范化负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训进行技术指导和业务培训.4 2022-10-11三级医院三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二
4、级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。机构进行技术指导和业务培训。5 2022-10-11三、建立团队签约服务模式三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设，卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。6 2022-10-11四、明确糖尿病分级诊疗服务流程四、明确糖尿病分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程7 2022-
5、10-11（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程8 2022-10-11糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家
6、的疾病负担。以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。9 2022-10-11一、我国糖尿病的现状一、我国糖尿病的现状我国成人糖尿病的患病率为我国成人糖尿病的患病率为 9.7%9.7%，患者总数达，患者总数达 92409240万。万。其中，其中，2 2 型糖尿病约占糖尿病患者的型糖尿病约占糖尿病患者的 90%90%，其治疗和管理，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构。多数可以在基层医疗机构。发病率：我国每年新发发病率：我国每年新发2 2 型糖尿病患者约型糖尿病患者约 68 680 0万。万。目前，目前，2 2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗
7、措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。技术均可以在一级医疗机构实施。10 2022-10-11二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准与双向转诊标准一、目标一、目标指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。减少并发症发生，降低致残率和病死率。11 2022-10-11二、流程图二、流程图12 2022-10-11三、双向转诊标准三、双向转诊标准1、上转至二级及以上医院标准、上转至二级及以上医院标准（1 1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。）初次发现血糖
8、异常，病因和分型不明确者。（2 2）儿童和年轻人）儿童和年轻人(年龄年龄25 25 岁岁)糖尿病患者。糖尿病患者。（3 3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（4 4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。（5 5）反复发生低血糖。）反复发生低血糖。（6 6）血糖、血压、血脂长期治疗（）血糖、血压、血脂长期治疗（3 3 6 6 个月）不达标者。个月）不达标者
9、。（7 7）糖尿病慢性并发症）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。13 2022-10-11（8 8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿视力下降
10、；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足病足)。（9 9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（1010）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（1111）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。面评估，对治疗方案进行评估。（1212）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。14 2022-10-112.2.下转至
11、基层医疗卫生机构的标准下转至基层医疗卫生机构的标准（1 1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。比较稳定。（2 2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3 3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。病情已得到稳定控制。（4 4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：血糖达标：血糖达标：FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L；餐后；餐后 2
12、2 小时血糖小时血糖10.0mmoL/L10.0mmoL/L；血压达标：血压达标：140mmHg/80mmHg140mmHg/80mmHg；血脂达标：；血脂达标：LDL-C2.6 LDL-C50 50 岁的妇女需测定岁的妇女需测定血清血清 TSHTSH23 2022-10-11四、糖尿病患者的治疗四、糖尿病患者的治疗(一一)、治疗目标、治疗目标综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具肥胖
13、者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：体目标见下表：24 2022-10-11 血血 糖糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0(7.0(需个别化考虑需个别化考虑)空腹空腹(餐前餐前)血糖血糖4.4-7.0mmol/L4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖非空腹时血糖10.0mmol/L10.0mmol/L 血血压压收缩压收缩压/舒张压舒张压140mmHg/80mmHg140mmHg/80mmHg 血血 脂脂 LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.62.6合并冠心病合并冠心病1.81.01.0，女性，女性1.31.3TG(mmol/L)T
14、G(mmol/L)1.71.7TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.54.5 体重指数体重指数BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)24.024.0 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男性男性2.52.5（22mg/g22mg/g），女性），女性3.53.5（31mg/g31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率g/ming/min20(30mg/24 20(30mg/24 小时小时 )主动有氧运动主动有氧运动(分钟分钟/周周)150150糖糖尿尿病病患患者者的的控控制制目目标标25 2022-10-11(二二)、健康干预、健康干预1.1.健康体检。
15、健康体检。（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀 围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白糖化血红蛋白、肝肾功 能、尿常规、尿微量白尿微量白蛋白和尿肌酐蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底视力与眼底 检查检查、足部检查足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体检一次每年体检一次。26 2022-10-112.2.行为干预。行为干预。（1 1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。的摄入。（2 2）适量运动，控制体重。）适
16、量运动，控制体重。（3 3）戒烟限酒。）戒烟限酒。（4 4）保持心理平衡。）保持心理平衡。27 2022-10-11 3.3.药物治疗药物治疗 根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。
17、具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2013 2013 年版）年版）28 2022-10-11五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准（一）糖尿病患者分类管理标准1.1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳 定定的患者。的患者。2.2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖 控控制情况差的患者。制情况差的患者。29 2022-10-11（二）糖尿病分类管理方式及内容（二）糖尿病分类管
18、理方式及内容1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。式随访。2.2.随访的内容和频次如下：随访的内容和频次如下：随访内容随访内容常规管理常规管理强化管理强化管理症状症状3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次身高、体重和体质指数身高、体重和体质指数3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次生活方式指导生活方式指导3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次血压血压3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次空腹和餐后血
19、糖空腹和餐后血糖1 1 个月个月 1 1 次次1 1 个月至少个月至少 1 1 次次体格检查体格检查3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次30 2022-10-11 （三）患者自我管理（三）患者自我管理 成立由成立由 15-20 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。31 2022-10-11六、患者并发症及合并疾病检查六、患者并发症及合并疾病检查 针对的针对的针对的针对的 检查项目检查项目 频率频率检查地点检查地点 并发症并发症合并疾
20、病合并疾病 体重体重/身高身高 肥胖肥胖每月一次每月一次社区社区腰围腰围 肥胖肥胖每月一次每月一次社区社区血压血压 高血压高血压每月一次每月一次社区社区 每月两次每月两次 空腹空腹/餐后血糖餐后血糖（一次空腹（一次空腹社区社区 一次餐后）一次餐后）糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每半年一次每半年一次一次在社区，一次一次在社区，一次在二级及以上医院在二级及以上医院尿常规尿常规糖尿病肾病糖尿病肾病 每半年一次每半年一次社区社区32 2022-10-11总胆固醇总胆固醇/高高/低密度脂低密度脂 蛋蛋白胆固醇、甘油三酯白胆固醇、甘油三酯 高脂血症高脂血症 每年一次每年一次 社区社区尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐尿
21、肌酐 b b糖尿病肾病糖尿病肾病 每年一次每年一次二级及以上医院二级及以上医院肌酐肌酐/血尿素氮血尿素氮糖尿病肾病糖尿病肾病 每年一次每年一次社区社区肝功能肝功能 肝功能异常肝功能异常每年一次每年一次社区社区促甲状腺激素促甲状腺激素 c c 甲状腺功能异常甲状腺功能异常必要时进行必要时进行二级及以上医院二级及以上医院心电图心电图心脏大血管并发症心脏大血管并发症 每年一次每年一次社区社区眼：视力及眼底眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 每年一次每年一次二级及以上医院二级及以上医院足：足背动脉搏动足：足背动脉搏动糖尿病足糖尿病足 每年一次每年一次社区社区神经病变的相关检查神经病变的相关检查周围神经病变周围神经病变 每年一次每年一次社区社区33 2022-10-11谢 谢！34 2022-10-11
