1、糖尿病管理糖尿病管理 -合理用药与综合治疗合理用药与综合治疗北京同仁医院北京同仁医院 朱良湘朱良湘糖尿病合理用药与综合治疗1患者徐某，男，患者徐某，男，6262岁。岁。8 8年前体检时发现血糖高（数字记不清），未年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。得到重视。3 3年前，因年前，因“上感发热上感发热”在某医院在某医院就诊，查餐后就诊，查餐后2 2小时血糖小时血糖154mmol/L154mmol/L，无三多，无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。痛。查体：体重查体：体重86Kg86Kg，身高，身高173cm173cm，BMI=288B
2、MI=288，血，血压压140/80mmHg140/80mmHg，皮肤无破溃，心率，皮肤无破溃，心率7676次次/分，分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（未及，下肢浮肿（），双足动脉搏动可。），双足动脉搏动可。糖尿病合理用药与综合治疗2生化检查：生化检查：空腹血糖空腹血糖 86 mmol/L 86 mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 75%75%尿酸尿酸 340umol/L BUN 45 mmol/L 340umol/L BUN 45 mmol/L CRE 68umol/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT
3、 17u/LAST 16u/L ALT 17u/L TC 634 mmol/L TG 34 mmol/L TC 634 mmol/L TG 34 mmol/L HDL 242 mmol/L LDL 268 mmol/L HDL 242 mmol/L LDL 268 mmol/L 尿常规（尿常规（-）眼底：双眼糖尿病视网膜病变眼底：双眼糖尿病视网膜病变期期EKGEKG：窦性心律，无：窦性心律，无ST-TST-T改变改变 糖尿病合理用药与综合治疗3诊断诊断2-2-糖尿病糖尿病高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变期期末梢神经炎？末梢神经炎？肥胖？肥胖？此病人还应做哪些检查？此
4、病人还应做哪些检查？糖尿病合理用药与综合治疗4检查项目及目的：检查项目及目的：u胰岛素、胰岛素、C肽释放试验肽释放试验 了解胰腺了解胰腺-细胞功能细胞功能uUAER（尿微量白蛋白）尿微量白蛋白）是否有糖尿病肾病是否有糖尿病肾病u肌电图肌电图 了解有无神经损伤了解有无神经损伤u下肢下肢B超超 检查下肢血流状况检查下肢血流状况糖尿病合理用药与综合治疗5治疗经过治疗经过：先用格列吡嗪先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲双胍二甲双胍250-500mg tid硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、Vit B1血糖控制仍不理想，空腹血糖控制仍不理想，空腹75mmol/L，早早餐后餐
5、后105mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白68%查体：体重查体：体重87kg87kg，血压，血压136/80mmHg136/80mmHg，心率，心率7878次次/分，律齐，心肺（分，律齐，心肺（），下肢不肿。），下肢不肿。糖尿病合理用药与综合治疗6糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则v糖尿病教育糖尿病教育v饮食控制饮食控制(饮食治疗饮食治疗)v体育锻炼体育锻炼(运动治疗运动治疗)v药物治疗药物治疗v自我监测自我监测糖尿病合理用药与综合治疗7什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病的症状。糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。个
6、体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理
7、教育。糖尿病的心理教育。糖尿病教育糖尿病教育糖尿病合理用药与综合治疗8糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则 标准体重（公斤）标准体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）1051051.1.总热量总热量 （每日每公斤标准体重）（每日每公斤标准体重）20 20 2525千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 25 25 3030千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30 30 3535千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）40 40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑
8、工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的者体重逐渐下降至正常标准的5%5%10%10%。饮食治疗饮食治疗糖尿病合理用药与综合治疗93.3.总热量分配：总热量分配：a)a)碳水化合物：碳水化合物：55%60%b)b)脂肪和油：脂肪和油：25%30%c)c)蛋白质：蛋白质：15%20%每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4.4.限制饮酒限制饮酒
9、 5.5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.6.食盐食盐6g/天天 7.7.尽量少吃坚果类食物尽量少吃坚果类食物8.8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等苹果、梨、柚子等 糖尿病合理用药与综合治疗10作用作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善血糖情况改善血糖情况 适当降低体重适当降低体重 轻度降低血脂轻度降低血脂 增强体质增强体质 注意事项注意事项 因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意调整进
10、食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）注意防护，避免损伤（特别是脚）运动治疗运动治疗糖尿病合理用药与综合治疗11方法方法 1.1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等跑、登楼梯等 。2.2.每天至少每天至少3030分钟的中等强度体力活动，每分钟的中等强度体力活动，每周不低于周不低于150150分钟。分钟。3.3.如有条件，每周至少如有条件，每周至少2 2次肌力训练，主要锻次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。4.4.
11、忌长时间静坐少动，如看电视、上网等忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。运动治疗运动治疗糖尿病合理用药与综合治疗12药物治疗药物治疗口服药口服药 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺磺酰脲酰脲类药物类药物 非磺酰脲类药物非磺酰脲类药物-格列奈类格列奈类 双胍类药物双胍类药物 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）胰岛素胰岛素联合用药联合用药糖尿病合理用药与综合治疗13磺脲类降血糖作用机理磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的与细胞膜上的SUSU受体特异结合，使受体特异结合，使K+K+通道通道关闭，膜
12、电位改变，关闭，膜电位改变，CaCa+通道开器启，胞内通道开器启，胞内CaCa+升高，促使胰岛素分泌。升高，促使胰岛素分泌。胰外效应胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻糖尿病合理用药与综合治疗14促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类药物磺脲类药物（1）常作为非肥胖常作为非肥胖2 2型糖尿病患者的一线治疗药物型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类磺脲类药物种类/常用剂量常用剂量/范围：最大剂量范围：最大剂量v格列苯脲格列苯脲(优降糖优降糖)2.5mg5.0mg bid 15mg/dv格列齐特格列齐特(达美康达美康)80mg
13、 bid 320mg/dv格列吡嗪格列吡嗪(美吡达、迪沙片美吡达、迪沙片)5mg tid 30mg/d 瑞易宁瑞易宁(格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片)5-10mg Qd 30mg/dv格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)30mg tid 180mg/dv格列美脲格列美脲(亚莫利、迪北亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d均为餐前均为餐前3030分钟口服分钟口服糖尿病合理用药与综合治疗15非磺酰脲类促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（瑞格列奈（Novonorm Novonorm诺和龙诺和龙)、那格列奈、那格列奈(唐力唐力)v苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲
14、类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同不同v促进胰岛素第一时相的分泌促进胰岛素第一时相的分泌v作用快，持续时间短，低血糖发生少作用快，持续时间短，低血糖发生少v经肾排泄经肾排泄8%8%，92%92%经粪便经粪便v单独或与双胍类，单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合葡萄糖苷酶抑制联合糖尿病合理用药与综合治疗16二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理（MetforminMetformin格华止格华止 、盐酸二甲双胍、盐酸二甲双胍 、美迪康、美迪康 、迪化糖锭、迪化糖锭 ）抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出增强机体对胰
15、岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性l加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取减少肠道葡萄糖吸收减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAIPAI）单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖糖尿病合理用药与综合治疗17二甲双胍对血管的保护作用二甲双胍对血管的保护作用l抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用l纤溶活性增强纤溶活性增强l对血小板凝集剂的敏感性降低对血小板凝集剂的敏感性降低l增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死l可能有轻微降血压作用可能有
16、轻微降血压作用l减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响糖尿病合理用药与综合治疗18二二 甲甲 双双 胍胍 适适 应应 证证l2 2型型糖尿病糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜l磺脲类继发性效差的磺脲类继发性效差的2 2型糖尿病改用或加用型糖尿病改用或加用l二甲双胍可与磺脲类二甲双胍可与磺脲类/-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用胰岛素联合用药，提高降糖作用l1 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛用二甲双胍，可有助于稳
17、定血糖，减少胰岛素用量素用量糖尿病合理用药与综合治疗19二二 甲甲 双双 胍胍 用用 药药 方方 法法l开始时用小剂量，每次开始时用小剂量，每次250250mgmg 日服日服2 23 3次，餐中服用次，餐中服用 告知病人有可能出现消化道反应，经一段告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失时间有可能减轻、消失l按需逐渐调整剂量，每日以按需逐渐调整剂量，每日以20002000mgmg为度为度l老年人减量老年人减量糖尿病合理用药与综合治疗20双双 胍胍 类类 总总 结结 l二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。患者
18、心血管事件的发病率和死亡率。l二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。l二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。激酶。l用药的主要反指征是肾功能减退（用药的主要反指征是肾功能减退（CrCr1414）但还是非常安全的。但还是非常安全的。l二甲双胍还可以用于二甲双胍还可以用于糖尿病预防。糖尿病预防。糖尿病合理用药与综合治疗21葡萄糖苷酶（葡萄糖苷酶（-glucosidase）抑制剂）抑制剂 阿卡波糖（阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹）拜唐苹/卡博平卡博平/伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）作用机理作用机理v抑制抑制葡萄糖苷
19、酶，此酶将小分子复合糖分葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收v延缓肠道碳水化合物的吸收延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖v减轻餐后高血糖对减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用细胞的刺激作用糖尿病合理用药与综合治疗22阿阿 卡卡 波波 糖糖 适适 应应 证证p用于用于2 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗p可单独应用可单独应用p也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（效，改善上二类药物的效果（UKPDS）证明证明p对用胰岛素治疗的对用胰岛素治疗的1 1型糖尿病血
20、糖不稳定者，型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生共用应减量，并注意低血糖的发生糖尿病合理用药与综合治疗23 v促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏增加胰岛素敏感性而降低血糖，对感性而降低血糖，对2 2型糖尿病、型糖尿病、IGT及有代及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。v种类种类:罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd）吡格列酮吡格列酮(艾汀、瑞彤等艾汀、瑞彤等)15mg Qd（30mg Qd）糖尿病合理用药与综合治疗2
21、4糖尿病合理用药与综合治疗25注注 意意 事事 项项:1.1.自身胰岛功能很差时自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明单用降糖作用不明显显(不增加胰岛素生成）。不增加胰岛素生成）。2.2.与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制一步改善血糖控制 。3.3.可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。级以上禁用。4.4.使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高或转氨酶增高2 2倍以上者禁用。倍以上者禁用。糖尿病合理用药与综合治疗26用药方法用药方法联合用药联合用药 v
22、当单独使用某一药物不能达到目标时，促当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。v各类口服药还可与胰岛素合用。各类口服药还可与胰岛素合用。v小剂量各种药物联合使用，可减少单一药小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。物毒副作用并提高疗效。v同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。糖尿病合理用药与综合治疗272 2型糖尿病联合治疗法的目的型糖尿病联合治疗法的目的l改善糖代谢改善糖代谢l改善改善 细胞功能，延缓其衰退细胞功能
23、，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗状态减轻胰岛素抵抗状态l延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率糖尿病合理用药与综合治疗28促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 (磺脲类及格列奈类磺脲类及格列奈类)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物双胍类药物 噻唑烷二噻唑烷二酮类药物酮类药物 胰岛素胰岛素 2 2型糖尿病中型糖尿病中2 2种药物联合应用的可能选择种药物联合应用的可能选择糖尿病合理用药与综合治疗29患者血糖的自我监测患者血糖的自我监测必要性：必要性：1.1.提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.2.血糖自我监测的方法和频率取决于治血糖自我监测的方法和
24、频率取决于治疗的目标和方式疗的目标和方式 自我监测包括：自我监测包括：-血糖（空腹和餐后血糖血糖（空腹和餐后血糖)，并记录。，并记录。-低血糖发生时间，症状。低血糖发生时间，症状。-体重、血压。体重、血压。糖尿病合理用药与综合治疗30 本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，适当运动。适当运动。总热量计算：总热量计算：173105=68（kg）68kg28千卡千卡/kg/日日=1904千卡千卡 1
25、90455%4=261.8(g)190425%4=119(g)190420%9=42.3(g)运动：每日餐后半小时后适当运动运动：每日餐后半小时后适当运动20-30分钟分钟糖尿病合理用药与综合治疗31合理用药：合理用药：格华止格华止 500mg tid 文迪雅文迪雅 4mg QD亚莫利亚莫利 1-2mg QD蒙诺、舒降之、怡开、蒙诺、舒降之、怡开、Vit B1经过经过9 9个月治疗，血糖控制在空腹个月治疗，血糖控制在空腹5-6mmol/L 餐后餐后65-75mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白58%，体重下降体重下降3Kg,（BMI=80Kg/1732=268）血脂四项大致正常。血脂四项大致正常。糖尿病合理用药与综合治疗32改变生活方式的艰难改变生活方式的艰难 说了说了,但未听见但未听见 听了听了,但未理解但未理解 听了听了,但未接受但未接受接受了接受了,但未付诸行动但未付诸行动行动了行动了,但能坚持多久但能坚持多久?糖尿病合理用药与综合治疗33
