1、糖尿病合并高血压患者股前外侧皮瓣术后突发心跳呼吸骤停的病例讨论 手外三 病史介绍（汤美华）：床号：17床 姓名：董四秀 住院号：1300737 科室：手外骨科三 诊断：1.右足跟坏疽 2.型糖尿病 3.高血压级，极高危组 参加抢救人员：韩志芳 袁外香 朱夏莲 汤美华 杨芳 患者因右足溃烂恶臭伴活动受限2月于4-8入院，既往有糖尿病史12年，高血压2年，于4-13行“右足扩创，骨髓炎病灶清除，VSD覆盖术”，5-2 10:0014:50在腰硬联合麻醉下行“右足扩创，游离股前外侧皮瓣修复，取皮植皮术”，术中：输液1800ML,血浆150ML，红细胞3U，出血量400ML，尿量350ML,术中血压1
2、40-170/80-90mmHg,SPO281-96%,一直予面罩吸氧。手术于14:50安返病房，术后神志清楚，P：87/分，R:21/分，BP：140-162/80-100mmHg，SPO2:87%,术后予监护仪监护，鼻导管吸氧5L/分，16:45查房发现患者面色紫绀，呼之不应，心率呼吸为0，血氧饱和度测不到，立即予胸外心脏按压，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg静推，尼可刹米0.375mg静推，2分钟后患者出现自主呼吸，恢复心率，停止胸外心脏按压，予吸痰，吸出白色泡沫痰约5ml，16:48患者鼻腔内见鲜红色液体流出 约20ml，予清除鼻腔分泌物，吸痰，仍呼吸气囊辅助呼吸，16:50予肾上腺素
3、 1mg静推，当时P:86次/分，R：16次/分,BP:128/86mmHg,深昏迷，瞳孔对光反射消失，16:52携呼吸气囊转ICU治疗。（术后共输入液体：20%甘露醇125ml,氯化钠100ml+亚胺培南2支，尿量100ml）汤美华：今天我们讨论的是糖尿病合并高血压股前外侧皮瓣术后突发心跳呼吸骤停抢救后的一些处理及总结，选择这个病人讨论的目的我们很明确，首先我们应该总结一下，针对这个病人，我们的成功地方在哪里，在抢救中我们还存在哪些不足。其次是让大家谈一下针对这个病人，在我们以后的工作中，给我们带来一些什么启示？在病人出现病情变化甚至危及生命时，在抢救病人的过程中我们还有哪些困惑？朱夏莲：首
4、先，可以肯定，我们对病人的抢救是成功的，我认为我们抢救成功的原因可以总结为：1、病人家属的及时呼救：可以肯定对于术后病人的宣教是做的很到位的，我们嘱咐了患者家属，术后2-4小时之内不要让患者睡觉，保持意识的清醒，以至于当患者发生病情变化时能够及时的呼救。2.及时的呼吸气囊辅助呼吸 3.及时的CPR：患者突发心脏骤停，得到及时有效的CPR。4重视胸外心脏按压的质量：做到有效按压。5.肾上腺素的使用,肾上腺素是心肺复苏中不必可少的药物。肾上腺素在复苏中的作用是通过对心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，使用该药物主要是使室颤波变粗而增加除颤效果。另外肾上腺素还可直接兴奋心肌的高低位起博点和传导系统，增加心
5、肌收缩力。由于外周血管收缩使主动脉缩张压升高，冠状动脉血流量增加，从而改善心肌缺血。因 此，在各类心脏骤停时，无论为何种心电机制，都必须给予肾上腺素。肾上腺素对血压的影响与剂量有关系，在常规剂量下对收缩压的影响不明显(1mg)，而肾上腺素在每次用35mg时，收缩压和缩张压都可升高，对保证重要器官供血大有益处，而且对提高复苏成功有积极的意义。汤美华：在抢救的过程中，我们还存在哪些的不足呢？杨芳：1、首先，在我们科以前这种情况从未出现过，平时练习的都是模型，没有真正去体会按压真人时该有的力度，所以当患者真正的出现心跳呼吸骤停的时候，我们还是比较的紧张，在医生到达之前，我们护士按压的频率和深度把握的
6、不够好，只有把按压交给医生后才真正做到有效的按压；2、其次，当患者恢复自主呼吸的时候我们对心电监护仪上患者的生命体征关注不到位；3、对抢救前后患者的瞳孔观察不到位；4、忽略了抢救成功后对尿量的观察。存在这些不足的主要原因我认为还是因为我们平时碰到的这种情况比较少，所以我认为我们在平时的工作中还需要加强培训，努力提高自己的专业水平和急救能力。汤美华：那么，通过这一病例，给我们一些什么启示呢？黄芳：1、我觉得我们应该更加重视对病人病情的观察，特别是原发疾病合并其他各种疾病时，在关注原发疾病的同时更应注重合并症的一些先兆表现，像我们这个病人，在术前其实就出现了心衰的表现，比如全身的浮肿以及患者喜欢端
7、坐卧位的习惯，医生当时只考虑到了是由于低蛋白血症以及糖尿病足感染而引起的症状，而忽视了由于糖尿病、高血压引发并发症的观察。2、心脏骤停病人在其发病后六分钟之内进行心肺复苏处理，则病人的存活率约为30%左右，若在病人心搏、呼吸骤停超过6分钟后才开始对病人进行心肺复苏的病人成功率仅为6%左右。心脏复苏成功的关键不仅取决于抢救时间，还与抢救过程中医护人员对于抢救操作的熟练程度以及抢救人员的互相配合紧密相关。所以，我们必须具备扎实的医学知识和护理技能，才能迅速的判断病情，才能更好地配合医生的抢救，只有具备独立的急救技能，才能为患者赢得宝贵的时间，带给患者的是生命的保障。3、我们要具备系统清晰的思想能力
8、和敏锐的反应能力，会运用判断性思维为患者赢取时间。当病人发生病情变化时，其家属往往是情绪焦躁，反应过激，我们要有良好的心理素质，沉着冷静、处变不惊、忙而不乱，根据具体情况，作出正确的判断处理。汤美华：同时我认为我们应加强抢救技能培训，模拟建立一些与实际工作相似的抢救环境、突发事件来培训护士的抢救能力和应急处理能力，只有通过平时的培训，我们才能真正的在抢救的时候做到临危不俱。汤美华：最后，我想请我们年轻的护士妹妹们谈谈，在我们的工作中，特别是晚夜班人员紧缺的时候，病人发生病情变化时我们该怎么做？在抢救病人的时候我们还存在哪些困惑？肖杏：一、病人出现病情变化时该怎么做?1、病人家属呼救,马上到床旁
9、查看病人,评估病人情况；2、如病人唇色苍白、呼之不应、立即查看瞳孔、听呼吸音、摸颈动脉搏动；3、发现患者呼吸停止、无颈动脉搏动时，立即呼救N2班（用自己的手机拨打N2电话，并告知N2通知医生），随后立即查看时间并开始心肺复苏，同时让病人家属到抢救室推抢救车至床旁；4、N2班到来后，携监护仪、吸氧装置至床旁，之后一人做心肺复苏一人给病人做简易呼吸气囊，并随时观察病人情况；5、医生赶到后，可让医生替代做心脏按压，护士一人做简易呼吸气囊，一人遵医嘱用药并随时记录患者的生命体征。二、对于抢救病人时还存有的疑虑：1、不同病人病情不同，遇到的情况也会有所不同，自己经验有限，可能会手足无措；2、如病人有肋骨
10、骨折，胸壁开放性损伤，出现心脏骤停时该如何处理？汤美华：对于这两点问题，请在座的各 位发言。韩志芳（总结）：首先，我们能够对这个病人抢救成功，我为我们护士姐妹们而感到骄傲，这跟大家较扎实的医学知识和护理技能以及医院、护理部对我们的严要求和培训是分不开的。但是我们确实还存在很多的不足，事后我回想过，这件事情是发生在白天，人员比较充足，上班的都是资历老的护士，而且当时我也在场，但是万一出现在晚上，我们的护士是不是能够对患者进行成功的救助呢？我想这是我甚至全院医务人员该深思的问题，我也希望我们的护士姐妹们真的能从中吸取一些经验教训，从脑海中回想一下，假如我是当时的当事人，我会怎么做，我又能否对病人抢救成功。然后我希望大家在做好以上几点的同时，还做好以下几点：1、希望大家在以后的工作中，能重视对病情的观察，特别是在原发疾病上有合并症的时候，应重视对并发症的观察，及时发现一些先兆表现，及时报告医生，及时处理。2、我建议大家在自己的胸牌背后将本科室医生及护士的号码写上，以便于抢救时能够及时的呼救。3、对于抢救仪器，比如呼吸气囊，大家应该熟练到手到擒来的程度，只有做到这一步，在真正抢救病人的时候我们才不会紧张。4、术后患者，我们应该根据患者的血氧饱和度来调节氧流量和给氧方式。5、希望大家能够及时的完善病例，加强对危重以及抢救患者病例的书写。谢谢!
