1、纵隔淋巴结分区及纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴结转移胸部恶性病变淋巴结转移纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移在过去的在过去的1010年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCCAJCC（美国癌症协会）标准美国癌症协会）标准 ATSATS（美国胸科学会）标准美国胸科学会）标准纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移 19781978年，年，NarukeNaruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为按照胸部淋巴引流将淋巴结分为1313组，并绘制了淋巴结群位置图。组，并绘制了淋巴结群位置图。19791979年的年的AJCCAJCC采纳
2、了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。下纵隔区。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移上纵隔区包括：上纵隔区包括：1、最上纵隔组 2、上气管旁组 3、血管前气管后组 4、下气管旁组 5、主动脉窗组 6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移下纵隔区包括：下纵隔区包括：7、隆突下组 8、食管旁组 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组 11、叶间组 12、肺叶组 13、肺段组纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移19831983年，年，ATSATS在在AJCCAJCC分类法的基础分类法的基础上作了改进，提出
3、新的胸内淋巴结上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即分类法，即ATSATS标准。标准。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移 1 1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组后者改名为气管支气管组和支气管周围组 2 2、增加锁骨上组、增加锁骨上组 3 3、明确第、明确第4 4组和第组和第1010组的界限组的界限 4 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 5 5、将、将1212、1313组取消，与组取消，与1111组总称为肺内淋巴结组组总称为肺内淋巴结组纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变
4、淋巴转移 长期以来，长期以来，AJCCAJCC和和ATSATS标准同时使用，在影像学标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。及临床诊断中有时不免会产生混乱。19961996年，年，AJCCAJCC参照参照ATSATS标准，对原来的标准进行标准，对原来的标准进行修改，提出胸内淋巴结的修改，提出胸内淋巴结的1414组新分类法，该标组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（准同年在国际抗癌联盟（UICCUICC）大会通过，此大会通过，此即即1996 1996 AJCC-UICCAJCC-UICC分类标准。分类标准。19971997年，获得国年，获得国际际TNMTNM分期委员会正式确认，成为
5、国际权威标准。分期委员会正式确认，成为国际权威标准。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移19961996年新标准由于使用了年新标准由于使用了CTCT上较明显的上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面解剖结构作为分界标记，因而在横断面的的CTCT图像上淋巴结的定位更为容易和准图像上淋巴结的定位更为容易和准确确。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移 上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结 1 1 最上纵隔最上纵隔 2 2上气管旁上气管旁 3 3 血管前和气管后血管前和气管后 4 4 下气管旁（包括奇静下气管旁（包括奇静脉淋巴结）脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5 5主
6、动脉下（主主动脉下（主-肺动脉肺动脉窗）窗）6 6 主动脉旁（升主动脉主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结 7 7 隆突下隆突下 8 8 食道旁（隆突水平以食道旁（隆突水平以下）下）9 9 肺韧带肺韧带 N N1 1淋巴结淋巴结 10 10 肺门肺门 11 11 叶间叶间 12 12 叶叶 13 13 段段 14 14 亚段亚段纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移19961996标准淋巴结分组示意图标准淋巴结分组示意图纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移最上纵隔（锁骨最上纵隔（锁骨上）上）上气管旁上气管旁 下气管旁下气管旁肺门肺门肺内肺内隆突下（隆突下（4组组为隆
7、突以上。为隆突以上。7组则至中叶组则至中叶开口或隆突下开口或隆突下3cm）食管旁食管旁肺韧带肺韧带 主主A下（主肺下（主肺A窗）窗）主主A旁旁纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置 在在CTCT图象上可根据假定的图象上可根据假定的6 6条解剖上的水平条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的图中的1414个区中。个区中。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移（三）、（三）、1996 1996 JACC-UICCJACC-UICC分组标准分组标准纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移1区区:锁骨上淋巴结：
8、包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是气管中线是1R与与1L的分界线的分界线。最上纵隔（锁骨上）纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移 2R2R区区:右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。处。2R2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。淋巴结可延伸至气管左侧旁。2L2L区区:左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。血管前淋
9、巴结血管前淋巴结上气管旁上气管旁纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移 3 3区区:血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P3P淋巴结淋巴结气管后血管前淋巴结纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移3区区:血管前间隙（血管前间隙（3A）;气管后（气管后（3P）纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移4R区区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区右下气
10、管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静下界：奇静脉。脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧淋巴结可以延伸至气管左侧。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移主主A旁旁右下气管旁右下气管旁纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移4L区区:左下气管旁。左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。动脉韧带内侧气管旁淋巴结。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移主主A下下右下气管旁右下气管旁左下气管旁左下气管旁血管前淋巴结纵隔淋
11、巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移血管前淋巴结右下气管旁右下气管旁左下气管旁左下气管旁主主A下下纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。6区：主动脉旁淋巴区：主动脉旁淋巴结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。侧。主主A下下主主A旁旁纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管
12、，左侧延伸至下叶上界。隆突下淋巴结隆突下淋巴结纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移8区区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结近食道壁，不包括隆突下淋巴结。食道旁淋巴结食道旁淋巴结纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移9区区:肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋巴结。巴结。右肺韧带淋巴结右肺韧带淋巴结纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移10区区:肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔
13、胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。在右侧临近中间段支气管。左左肺门淋巴结肺门淋巴结右右肺门淋巴结肺门淋巴结纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移第第1111区区:叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间第第1212区区:叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管第第1313区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管第第1414区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移未完待续.纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移一一.正常纵
14、隔淋巴结正常纵隔淋巴结 主要分布：气管远端隆突下主支气管周围主要分布：气管远端隆突下主支气管周围 正常大小：正常大小：CTCT的径线测量：最大短轴径的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下气管远端周围隆突下 11 mm 11 mm 气管近气管近端上纵隔端上纵隔 7 mm7 mm 右侧肺门食道周围右侧肺门食道周围 10 mm 10 mm 左侧肺门食道周围左侧肺门食道周围 7 mm 7 mm 一般，一般，10 mm10 mm，淋巴结肿大，淋巴结肿大 正常的形态：正常的形态：长圆形，肾形，淋巴长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度结门明显低密度纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移淋巴结转移的判断淋巴结转
15、移的判断 大于正常径线：敏感性特异性不高大于正常径线：敏感性特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿 形态：有帮助形态：有帮助 圆形圆形 多个呈串多个呈串 圆形中心坏死，周边强化圆形中心坏死，周边强化 PETPET：F F1818FDGFDG，可提高判断准确性，可提高判断准确性纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移阳性淋巴结阳性淋巴结CTCT诊断标准诊断标准 1 1、淋巴结短径、淋巴结短径1cm1cm，中央低密度坏死灶，中央低密度坏死灶 2 2、3 3个以上淋巴结聚集个以上淋巴结聚集“成团成团”、“成簇成簇”分布，短径
16、分布，短径0.8cm0.8cm 3 3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移二二.肺癌肺癌 正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流 肺实质：小叶内肺实质：小叶内小叶间小叶间段、叶间和支气管血管束段、叶间和支气管血管束肺门肺门纵隔纵隔 胸膜：壁层脏层胸膜：壁层脏层外侧外侧肺门旁肺门旁纵隔纵隔两者间广泛吻合交通两者间广泛吻合交通 功能：清除间质液体异物抗原等功能：清除间质液体异物抗原等 肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移肺癌的淋巴引流肺癌的淋巴引流 不同部位
17、的肺癌淋巴引流途径不同不同部位的肺癌淋巴引流途径不同 一般：肺门一般：肺门纵隔纵隔 右上叶：右侧气管旁前纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔 右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔 左上叶：主动脉弓下及弓旁左上叶：主动脉弓下及弓旁 左下叶：隆突下主动脉弓下左下叶：隆突下主动脉弓下 吻合交通的广泛存在：吻合交通的广泛存在：上叶的肺癌上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移肺癌的肺癌的TNMTNM分期第七版（分期第七版（UICC 200
18、9UICC 2009版）版）原发肿瘤（原发肿瘤（T T）分期）分期 Tx Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤发肿瘤 T0 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 TisTis原位癌原位癌 T1a T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分
19、为否累及主支气管，一律分为T1aT1a T1bT1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm,3cm2cm,3cm纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移 T2a T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm,5cm3cm,5cm；累；累及主支气管，但肿瘤距离隆突及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm2cm；累及脏层胸膜；产生；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm,7cm5cm,7cm T3 T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径任何大小肿瘤有以下情况
20、之一者：原发肿瘤最大径7cm,7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm2cm，但，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节出现卫星结节纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移淋巴结转移（淋巴结转移（N N）分期）分
21、期 Nx Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转移情况无法判断。N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2 N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。隆突下淋巴结转移。N3 N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/或对侧肺门，和或对侧肺门，和/或同侧或对侧前或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移远处转移（远处转移（M M）分期）分期 Mx Mx 无法评价有无远处转移。无法评价有无远处转移。M0 M0 无远处转移。无远处转移。M1aM1a胸膜播散（恶性胸腔积液
22、、心包积液或胸膜胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）结节）M1bM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺移（肺/胸膜外）胸膜外）纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移N1，station 10纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移N2,station 5纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移N3,4R,4L和和5纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移淋巴结分期与治疗的关系淋巴结分期与治疗的关系 N1N1期（期（10101414站淋巴结）：在没有纵隔侵及、站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手
23、术切手术切除除 N2N2期（期（1 19 9站淋巴结）：可考虑手术，但应结站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗合放疗化疗 N3N3期：非手术适应症期：非手术适应症 CT CT的作用：识别淋巴结肿大的作用：识别淋巴结肿大提示转移，明提示转移，明确淋巴结肿大的部位确淋巴结肿大的部位纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移食道癌淋巴引流食道癌淋巴引流纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移食道癌的分段食道癌的分段 颈段：环状软骨颈段：环状软骨 胸廓入口，胸廓入口，距门齿距门齿15厘米至厘米至20厘米。厘米。胸段：胸胸段：胸廓入口廓入口 食道胃结合部食道胃结合部胸段：三部分胸段：三部分上段：胸上段：胸廓入
24、口廓入口奇静脉弓下缘水平奇静脉弓下缘水平，距距门齿门齿20厘米至厘米至25厘米。厘米。中段：中段：奇静脉弓下缘奇静脉弓下缘下肺静脉水平，距下肺静脉水平，距门齿门齿25厘米至厘米至1cm1cm 病理上食道癌病理上食道癌 正常淋巴结平均大小：正常淋巴结平均大小：5mm5mm 转移性食道旁淋巴结：转移性食道旁淋巴结：6.7mm6.7mm（meanmean）转移的淋巴结中：转移的淋巴结中：12121cm1cm 但是，小的转移性淋巴结的预后但是，小的转移性淋巴结的预后大的转移性淋大的转移性淋巴结的预后巴结的预后纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移总结总结 肺癌、食道癌
25、的淋巴引流途径不同，仔细观察不肺癌、食道癌的淋巴引流途径不同，仔细观察不同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断 淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期 淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发 总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重要的要的纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移谢谢！谢谢！纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移
